Sayın Editör,

Subungual malign melanom; tırnakta pigmentasyon artışı, subungual kitleye bağlı tırnak distrofisi ve ülserasyona neden olabilen akral lentijinöz melanomun bir alt tipidir (1). Burada subungual malign melanom benzeri klinik gösteren ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile glomus tümörünü düşündüren bir Candida parapsilosis olgusu sunulmuştur.

Sağ el 4. tırnakta renk değişikliği şikayeti ile polikliniğimize başvuran 52 yaşında kadın hastanın hikayesi sorgulandığında; şikayetlerinin son 2 ay içinde başladığı, oral ve topikal antibiyotik tedavileri aldığı ancak belirgin fayda görmediği öğrenildi. Hastanın dermatolojik incelemesinde sağ el 4. parmak periungual bölgede eritem ve ödem, subungual kirli sarı, kahverengi diskolorasyon, kütikül ve eponişyumda siyah pigmentasyon mevcuttu. Tırnak plağı yukarı doğru itilmiş, kurvatürü artmış görünümdeydi (Resim 1). Malign melanom tanısını ekarte etmek amacıyla alınan tırnak yatak biyopsisinin histopatolojik incelemesinde psödohif ve spor yapıları izlendi; malign melanomu düşündürecek bulgu yoktu (Resim 2). Hastanın sağ el X-ray grafisi değerlendirildiğinde 4. parmak distal falanks uç kısımda, ulnar tarafta litik değişiklikler görüldü (Resim 3). Ayrıntılı görüntüleme için istenen MRG’de 4. parmak distal falanks tırnak yatağı düzeyinde lobule sınırlı, 1 cm’den küçük çaplı, yüksek sıvı içerikli lezyon ve lezyon komşuluğunda kemik iliği ve yumuşak doku ödemi görüldü. Görünüm glomus tümörü ile uyumlu olarak rapor edildi. Tırnak avulsüyonu sonrası elde edilen materyalden alınan kazıntı örneğinin %15 potasyum hidroksit ile direkt mikroskobik incelemesinde maya ve psödohif yapıları izlendi. Kazıntı materyalinin bir kısmı sikloheksimid ve kloramfenikol ilave edilmiş Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Difco) ve kloramfenikollü SDA’ya (Difco) ekilerek 25 °C’de 2-4 hafta inkübe edildi. SDA’da maya üremesi görüldüğünde germ-tüp testi, ID32C (BioMerieux, Fransa) kiti ile saptanan asimilasyon profilleri ve tween-80’li (Difco) Corn-Meal (Oxoid) besiyerindeki morfolojik görünümleri değerlendirilerek etkenin Candida parapsilosis olduğu belirlendi (Resim 4). Candidal paronişi ve onikomikoz tanısı ile hastaya oral terbinafin tedavisi başlandı. Tedavinin 4. ayında klinik olarak belirgin düzelme görüldü (Resim 5). Glomus tümörü ile uyumlu MRG bulguları olan hastada ağrı, hassasiyet ve ısıya duyarlılık gibi klasik glomus tümörü semptomlarının bulunmaması, histopatolojik olarak glomus tümörünü düşündürecek bulguların izlenmemiş olması, oral terbinafin tedavisi ile dermatolojik bulguların gerilemesi nedeni ile hastanın MRG incelemesi tekrarlandı ve glomus tümörü ile uyumlu görünümün de gerilemiş olduğu görüldü (Resim 6). Hastanın almakta olduğu antifungal tedaviye tırnaktaki renk değişikliği tamamen kaybolana kadar devam etmesi planlandı.

Subungual malign melanom, genellikle ileri evrede tanı konulan ve diğer vücut bölgelerinde görülen melanomlara göre daha kötü prognozlu seyreden bir melanom alt tipidir (1). Tırnakta pigmentasyon artışı, ileri evrede ülserasyon, hemoraji ve tırnak distrofilerine neden olabilmekte; ancak subungual yerleşim gösteren başka birçok hastalıkla da benzer klinik görünüm oluşturabilmesi nedeni ile bu hastalıklarla karışabilmektedir (Tablo 1). Tırnak enfeksiyonlarından onikomikoz da olgumuzda olduğu gibi pigmentasyon artışı, tırnak distrofisi ve hemoraji gibi bulgulara neden olarak malign melanom benzeri görünüm oluşturabilmektedir (2). Fungal melanonişi, oldukça nadir görülen tırnak bozukluklarından biridir; ancak her yıl artan oranlarda tanı konmakta ve sorumlu organizmaların listesi giderek büyümektedir (3). Faeoid olarak isimlendirilen, melanin üreten mantarların koyu bir pigmentasyona neden olduğu bilinmekle birlikte; Aspergillus niger, Blastomyces, Trichophyton rubrum, Trichophyton soudanense ve bazı Candida türleri gibi faeoid olmayan mantarlarla da kahverengi-siyah diskolorasyon bildirilmektedir (3). Candida türlerine bağlı melanonişi ise literatürde oldukça nadir, birkaç olgu ile sınırlıdır (4). Tırnakta pigmentasyon bozukluğu ile gelen hastada ayırıcı tanıda fungal nedenlerle birlikte fokal melanositik aktivasyon, ilaçlar ve radyasyon, endokrin nedenler, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, inflamatuvar tırnak bozuklukları, Laugier-Hunziker sendromu, non-melanositik tırnak tümörleri, nütrisyonel faktörler, travma, etnik köken, sistemik lupus eritematozus, skleroderma, melanositik hiperplazi, tırnak matriks nevüsü, melanom, ekzojen pigmentasyon, subungal hematom ve bakteriyel enfeksiyonlar akılda bulundurulmalıdır (5). 

Subungual tümörlerde lezyonun anatomik yerleşimi, patolojik kökeni ve sinyal özellikleri saptanarak MRG ile tanıya gidilebilmektedir (6). MRG’de saptanabilen subungual tümörlerden biri glomus tümörüdür ve T1’de hipointens, T2’de hiperintens iyi sınırlı kitle şeklinde izlenmektedir (6,7). Glomus tümörlerinin tanısında MRG’nin %90 sensitivite, %50 spesifitesinin olduğu; pozitif prediktif değerinin %97, negatif prediktif değerinin %20 olduğu bildirilmiştir (6,7). Olgumuz ışığında glomus tümörünün doğru tanısı için tek başına MRG’nin yeterli olmadığı görülmektedir. Klinik olarak başka hastalıklar ile karışabilmesi nedeniyle, subungual malign melanom benzeri klinik gösteren bu Candida parapsilosis olgusunda olduğu gibi subungual yerleşimli lezyonların tanısında yardımcı yöntemler önemli bir yer tutmaktadır. Ancak kullanılan bu tanısal yöntemler her zaman klinik ile ve birbirleri ile korele edilerek tanıya gidilmelidir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.