Giris

Insan herpes virüs ailesinin sekiz üyesinden biri olan varisella zoster virüs (VZV), çift zincirli ve zarfli bir DNA virüsüdür (1). Iki farkli hastaliga neden olur. Varisella veya suçiçegi olarak bilinen primer enfeksiyonu, genellikle çocukluk çaginda görülen, iyi seyirli, bulasici döküntülü bir hastaliktir. VZV, suçiçegi enfeksiyonundan sonra, kraniyal sinir ve arka kök ganglionlarinda yillarca sessiz kalabilir. VZV’nin bazi tetikleyici faktörlerle reaktivasyonu sonrasi, etkiledigi duysal sinirin dermatom alanina lokalize sekonder enfeksiyonu da, herpes zoster (HZ) veya zona olarak bilinir (1-3). Virüse spesifik hücresel immün yanitin azalmasinin dogal bir sonucu olarak, genellikle eriskinlerde ve yaslilarda görülür (1-4). Saglikli çocuklarda nadirdir, genellikle bagisiklik sistemi yetersiz çocuklarda görülür (4,5). Bu çalismanin amaci, HZ tanisi ile takip ve tedavi edilen çocuk hastalarin klinik özelliklerini degerlendirmektir.

Yöntemler

Hastanemiz Dermatoloji ve Pediatri Klinigi’ne Ocak-Aralik 2014 yillari arasinda döküntü sikayeti ile basvuran ve HZ tanisi alan, yaslari 0-16 yas arasinda degisen toplam 31 hastanin dosya bilgileri geriye dönük olarak degerlendirildi. Hastalarin yasi, cinsiyeti, döküntülerin ortaya çiktigi ay, suçiçegi geçirme öyküleri, suçiçegi asisi yapilip yapilmadigi, mevcut ek hastaliklari, ilaç kullanim öyküsü ve olasi tetikleyici faktörler kaydedildi. Laboratuvar ve serolojik tetkikleri incelendi. Döküntülerin süresi, dermatomal dagilimi, uygulanan tedavi ve izlem sürecinde ortaya çikan komplikasyonlar gözden geçirildi. Çalisma için etik kurul onayi alindi (izin no: 2015/ 1-10). Istatistiksel veriler, SPSS 15 programi kullanilarak analiz edildi.

Bulgular

HZ tanisi alan 31 hastanin 19’u erkek (3), 12’si kiz (7) idi. Erkek/kiz orani 1,58 ve yas ortalamasi 9,12±4,4 (minimum-maksimum yas: 6 ay-16 yil) yil olarak bulundu. Hikaye, fizik muayene ve rutin laboratuvar tetkiklerinde hastalarimizin hiçbirinde immünsüpresyon veya ek hastalik tespit edilmedi. Hastalarin basvuru anindaki sorgulamalarinda, 15 hastada kasinti (4), 12 hastada agri (7) sikayeti mevcut iken, 4 hastada (9) herhangi bir subjektif semptom kaydedilmedi. Hastalarin hiçbiri suçiçegi asisi olmamisti. On dokuz hasta daha önce suçiçegi geçirmisti. Suçiçegi öyküsü alinamayan 12 hastanin tümünde, VZV IgG antikor düzeyleri pozitif idi. HZ’ye tüm mevsimlerde rastlanmakla birlikte, kis ve sonbahar aylarinda daha sik rastlanildi. Kolaylastirici faktörler arasinda, 8 hastada emosyonel stres (8), 6 hastada üst solunum yolu enfeksiyonu (4), ve 1 hastada travma (2) tariflenirken; diger hastalar veya aileler belirgin bir faktör tanimlamamisti. Dermatomal tutulum açisindan incelendiginde; 20 hastada torakal (5), 6 hastada lomber (4) ve 5 hastada servikal (2) tutulum vardi. Trigeminal ve sakral tutulum yoktu. Lezyonlar bölgesel olarak torakal dermatomlarda en sik sol tarafa (9), lomber ve servikal dermatomlarda ise en sik sag tarafa (7) lokalize idi. Lezyonlarin çikisinin ilk 72 saatinde basvuran, lezyonlari genis bir alana dagilan, yeni vezikül çikisinin devam ettigi ve belirgin semptomu olan 25 hastaya (7); oral asiklovir veya valasiklovir tedavisi ile birlikte topikal yara bakimi verildi. Lezyonlari krutlanmis veya küçük bir alana sinirli olan, lezyon çikisinin yaklasik 1. haftasinda basvuran ve belirgin semptomu olmayan 6 hasta (4) ise; topikal tedavi ile takip edildi. Agri yakinmasi olan 12 hastada, basit analjeziklere tedavinin ilk haftalarinda yanit alindi. Üç aylik klinik takip sürecinde, hastalarin hiçbirinde postherpetik nevralji (PHN) ve diger komplikasyonlar gözlenmedi. Ancak 3 hastada postinflamatuvar hiperpigmentasyon ve 1 hastada skar olusumu saptandi. Hastalara ait dermatomal tutulum görüntüleri Resim 1’de, karakteristik klinik özellikler ve bulgular Tablo 1’de sunulmustur.

Tartisma

HZ, suçiçegi enfeksiyonu sonrasi arka kök ganglionlarinda sessiz kalan VZV’nin, konak direncinin düstügü bazi durumlarda reaktive olarak, ganglionun innerve ettigi bir veya daha fazla komsu dermatom üzerinde, agrili, grup yapma egiliminde veziküller ile karakterize akut viral bir enfeksiyondur (1-5). Reaktivasyonun hücresel immünitenin baskilanmasiyla iliskili oldugu düsünülmektedir. Lösemi, lenfoma ve diger neoplastik hastaliklar, kemoterapi ve steroid gibi immünsüpresif ilaçlar, radyoterapi, organ nakli, insan bagisiklik eksikligi virüsü enfeksiyonu, travma, cerrahi, ilerlemis yas ve emosyonel stres; nedensel risk faktörleri arasinda sayilmaktadir (6,7). Hastalarimizin hiçbirinde immünsüpresyona yol açabilecek kronik hastalik veya ilaç öyküsü yoktu. Özuguz ve ark.’nin (8) yaptiklari çalismada; idrar yolu enfeksiyonu, viral enfeksiyonlar, kilo verme, yogun duygusal stres ve uzun süreli günes maruziyeti de HZ için kolaylastirici faktörler olarak tanimlanmistir. Bizim çalismamizda da emosyonel stres, üst solunum yolu enfeksiyonu ve travma kolaylastirici faktör olarak gözlenmistir. Suçiçegi asisi, virüse karsi hücresel bagisikligi artirarak virüsün reaktivasyonunu önleyebilir. Çünkü, VZV’ye spesifik bellek T hücre sayisi yas ile azalir. Bu azalma esik deger altina düstügünde, HZ gelisme riski artar. Dolayisiyla asi uygulamasi, VZV’ye spesifik T hücre olusumunu esik deger üzerinde tutarak, HZ gelisimini önleyebilir (9). Amerika Birlesik Devletleri’nde (ABD) 1995 yilinda kullanima giren asi, günümüzde de birçok ülkede rutin çocukluk çagi asilama programlari ile uygulanmaktadir ve bu nedenle saglikli çocuklarda HZ daha nadir görülmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10). Ülkemizde suçiçegi asisi Subat 2013 itibariyle rutin asilama programina girmistir (8). Suçiçegi asisi, ulusal çizelgemizde 12. ayda birkez uygulanmakta iken; dünyada agirlikli olarak benimsenen öneri ve uygulama, asilamanin 12-15. aylarda ve 4-6. yasta toplam 2 kez yapilmasidir (11). Shapiro ve ark. (12) çocuklarda iki doz asinin hastaligi önlemede tek doz asiya göre çok daha etkili oldugunu bildirmistir. Ancak Dünya Saglik Örgütü, gelismekte olan ülkelerde rutin asilama programlarini, asinin maliyeti ve rapel doz gerektirebilmesi nedeniyle önermemektedir (8). Asi, 60 yas üzeri eriskinlerde de Mayis 2006’da lisans almistir (9). Primer enfeksiyondan sonra, vahsi tip VZV’ye yeniden maruziyetin, VZV’ye spesifik bagisikligi subklinik olarak artirdigi ve böylece VZV reaktivasyonunu baskilayarak HZ gelisimini önledigi ileri sürülmektedir. Dolayisiyla suçiçegi asisinin, rutin asilamanin baslamasindan sonraki 40-50 yillik süreçte, HZ sikliginda önemli bir artisa yol açacagi öngörülmektedir (10). Uluslararasi asilama programlarinin HZ epidemiyolojisinde degisiklik yapabilecegi ile ilgili birçok arastirma bulunmaktadir. ABD’de suçiçegi’nin rutin asilama programina alindiktan sonraki 7 yilda, HZ sikliginda anlamli bir artis olmadigi görülmüstür (13). Benzer sekilde Jumaan ve ark. (14) suçiçegi asilama programi sonrasinda suçiçegi sikliginin azaldigini, HZ sikliginda bir artis olmadigini gözlemlemistir. Thomas ve ark. (15) ise; suçiçegi asilama programlarinin, çocuklarda suçiçegi ve dolayisiyla HZ sikligini azalttigini; fakat asisiz eriskinlerde VZV’ye eksojen maruziyetin azalmasinin bir sonucu olarak HZ sikliginin arttigini bildirmislerdir. Bu nedenle, asilama programlarinin eriskinleri içerecek sekilde genisletilmesi gerektigi vurgulanmistir. Salleras ve ark. (16) kitlesel asilama programlarinin yapilmadigi ülkelerde, çocuk ve gençlerle temasin, eriskin dönemde HZ gelisme riskini azalttigini gözlemlemis ve bagisikligi yeterli eriskinlerin asilanmasinin da, çocukluk çagi kitlesel asilama programlarinin eriskin HZ epidemiyolojisi üzerindeki negatif etkilerini yok edebilecegi belirtilmistir. Suçiçegi asisi sonrasinda da HZ gelistigi bilinmektedir, ancak bu durum dogal hastalik sonrasi HZ’den daha az görülmektedir. Lezyonlar siklikla asinin yapildigi alanda ortaya çikar (17). Ülkemizden yapilan çalismalarda da, suçiçegi asisina bagli HZ gözlenmistir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Saçar ve ark. (7), suçiçegi asisi yapildiktan 2 ay sonra HZ gelisen 14 aylik erkek infant bildirmistir. Hastalarimizin hiçbirine suçiçegi asisi yapilmamisti. Biz, suçiçegi asisinin saglikli çocuklarda veya eriskinlerde, HZ ve buna bagli komplikasyonlara karsi koruyucu oldugunu düsünmekle birlikte; bu konuda daha ayrintili arastirmalara gereksinim oldugunu düsünüyoruz. HZ, ileri yasta ve immün sistemi baskilanmis kisilerde sik görülürken; 10 yas altindaki saglikli çocuklarda çok nadirdir (4,5). Suçiçegi veya suçiçegi asisi sonrasi herhangi bir zamanda olusabilir (17). Hastalarimizda suçiçegi geçirme yasi net bilinemediginden, HZ gelisimine kadar olan süre hesaplanamadi. Çocukluk çagi HZ için tanimlanan en önemli iki risk faktörü, VZV’ye in-utero maruziyet ve infantin hayatin ilk yilinda suçiçegi geçirmesidir. Bagisiklik sisteminin yeterince olgunlasmamis olmasi, virüse spesifik hücresel immün yanitin yetersizligine yol açmaktadir (3-5). VZV’ye in-utero maruz kalan hastalarin %2’sinde suçiçegi subklinik olarak geçirilir ve dogumdan sonra HZ gelisme riski artar (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Fabiano ve ark. (19) gebeligin 8. haftasinda varisella maruziyeti disinda temas öyküsü olmayan trigeminal tutulumlu saglikli 4 yasinda bir erkek hasta bildirmistir. VZV’ye bagisik annelerin yenidogan bebeklerinde maternal VZV antikorlari pasif olarak infanta nakledilerek, hastaligi subklinik formda düzenleyebilir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bu antikorlar 6-9. ayda azalmaya baslar ve 12. aydan sonra tamamen kaybolur. Böylece HZ gelisme riski artar (21). Topkarci ve ark. (22), geçirilmis suçiçegi öyküsü olmayan ancak kendisi 6 aylik iken kardeslerinde suçiçegi geçirme öyküsü olan 2 yasinda bir erkek olgu bildirmistir. Çalismamizda da; subklinik enfeksiyon sonrasi gelismis oldugunu düsündügümüz 6 aylik bir infant (olgu 31) vardi. Ayrica suçiçegi öyküsü bilinmeyen hastalarimizin VZV IgG antikorunun pozitif olmasinin, subklinik enfeksiyonu destekledigini düsünüyoruz. Literatürde postnatal kazanilmis HZ’nin infantil dönemde intrauterin enfeksiyona göre daha az görüldügü ve erkeklerde daha baskin oldugu bildirilmektedir (20). Ülkemizden daha önce postnatal kazanilmis HZ’li 18 aylik bir erkek infant bildirilmistir (6). Çalismamizda da, basvurudan 6 ay önce suçiçegi geçirme öyküsü bulunan 7 aylik bir erkek infant (olgu 20) tespit edildi. Çalismamizda HZ tespit edilen hastalarimiz 6 ay-16 yas arasindaydi ve yas ortalamasi 9,12±4,4 idi. Bu, daha önce ülkemizden yapilan çalismalardan büyüktü (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Bunun hem hasta sayimizin nispeten fazla olmasi, hem de yas araligimizin daha genis olmasindan kaynaklandigini düsünüyoruz. Cinsiyet açisindan literatürle uyumlu olarak (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23), erkek cinsiyet orani daha yüksek bulundu. Ancak kiz çocuklarda daha baskin oldugunu bildiren çalismalar da mevcuttur (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Mevsimsel dagilima bakildiginda, HZ her mevsimde görülmekle birlikte, sonbahar ve kis aylarinda daha sik rastlanildi. Çocukluk çagi HZ’si klinik olarak eriskin HZ’sine benzer; dermatomal dagilimi patognomiktir (4). Döküntüler tipik olarak tek bir dermatomu tutar, unilateraldir ve orta hatti geçmez (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Eriskinlerde belirgin olan prodromal agri çocuklarda nadirdir, kasinti ve sistemik semptomlar belirgin bir özelliktir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Çalismamizda en sik görülen semptom kasinti olmakla birlikte, agri sikayetine de kasinti kadar sik rastlanildi. HZ genellikle kraniyal, servikal ve torakal dermatomlari tutar (20). Çalismamizda sirasiyla en sik torakal, lomber ve servikal tutulum gözlenirken; kraniyal tutuluma rastlanilmadi. HZ tanisi için klinik bulgularin varligi yeterlidir. Tzanck simir testi, VZV polimeraz zincir reaksiyonu, VZV spesifik antikorlarin saptanmasi ve hücre kültürleri; taniya yardimci yöntemlerdir (1-5). Ayirici tanida herpes simpleks enfeksiyonu, impetigo, böcek isiriklari, kontakt dermatit ve büllöz hastaliklar düsünülebilir (6). Herpetiform lezyonlarin dermatomal dagilimi HZ’yi desteklemekle birlikte; herpes simpleks enfeksiyonunda da zosteriform pattern görülebilmektedir. Ancak bu hastalarda, ayni bölgede benzer döküntü hikayesi bulunmaktadir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Tzanck simir testi, viral bir nedeni gösteren basit bir test olsa da; bu iki hastaligin ayriminda yine de ileri inceleme gerektirebilmektedir (21). Çalismamizda suçiçegi geçirme öyküsünü ögrenemedigimiz 12 hastamizda; tani, klinik bulgularla birlikte VZV IgG pozitifligi ile desteklenmistir. HZ’de en sik görülen komplikasyon, PHN’dir. Döküntülerin baslangicindan veya döküntülerin iyilesmesinden sonra, 30 günden daha fazla süren agri olarak tanimlanir (2). Nedeni tam olarak bilinmeyen bu durumun, VZV’nin arka kök ganglionlarinda kalma süresi ve buna bagli olarak nöronlarda yaptigi hasar ile ilgili oldugu düsünülmektedir (1-3). Eriskinlerden farkli olarak çocuklarda PHN çok nadirdir (4,5,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Hastalarimizin hiçbirinde benzer çalismalarla uyumlu olarak (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18), üç aylik izlem sürecinde PHN gelismedi ve akut agrisi olan hastalarimizin da sikayetleri, hem antiviral hem de basit analjeziklerle tedavinin ilk haftalarinda düzeldi. Sekonder bakteriyel enfeksiyon, depigmentasyon ve skar gibi komplikasyonlar olusabilir (17,18,19,18,19,20). Grote ve ark. (25), bagisikligi yetersiz çocuklarla karsilastirildiginda; sekonder deri enfeksiyon, oftalmik zoster, zoster otikus, fasiyal paralizi, meningoensefalit, yaygin tutulum, pnömoni ve diger nörolojik komplikasyonlarin bagisikligi yeterli çocuklarda daha sik görüldügünü bildirmistir. Çalismamizda 3 hastada postinflamatuvar hiperpigmentasyon ve 1 hastada skar olusumu disinda bir komplikasyon gözlenmedi. Saglikli çocuklarda HZ genellikle 1-3 haftada komplikasyonsuz iyilesir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Kisa süreli ve iyi seyirli olmasi nedeniyle, komplike olmayan HZ’li çocuklarda antiviral tedavinin çok gerekmedigini düsünenler oldugu kadar; sistemik tedavi verilmesi gerektigini düsünenler de vardir (5). Ancak ileri yas, orta veya siddetli derecede akut agri, orta veya siddetli derecede döküntü, kraniyal tutulum ve immünsüpresyon gibi durumlarda sistemik antiviral tedavi önerilmektedir (3). Belirtilerin baslamasindan sonraki ilk 72 saat içinde verilen tedavi; virüsün replikasyonunu engelleyerek, hem iyilesmeyi hizlandirir hem de komplikasyonlari azaltir (1-3). Tedavide, hasta durumuna göre; günde 3 kez 30 mg/kg intravenöz asiklovir veya günde 4 kez 40-60 mg/kg oral asiklovir, yeni lezyon çikisi durduktan iki gün sonrasina kadar 5-8 gün tercih edilebilir (20). Hastalarimizin 6’sina topikal, 25’ine sistemik antiviral tedavi (14 yas ve 50 kg üzerinde olanlara oral valasiklovir, digerlerine oral asiklovir) verildi. Takiplerde tedaviye bagli herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Sonuç

HZ saglikli infant ve çocuklarda da karsilasabilecegimiz iyi seyirli bir hastaliktir. Görülme sikligi, bölgesel ve sosyoekonomik farkliliklar nedeniyle degiskenlik gösterebilir. PHN ve diger komplikasyonlar nadirdir, bu nedenle ayrintili tetkiklere gerek duyulmayabilir. Ancak suçiçegi asilama programlarinin, çocuk ve eriskinlerde HZ görülme sikligini nasil etkileyecegine yönelik daha fazla arastirmaya ihtiyaç duyulmaktadir. Etik Etik Kurul Onayi: Çalismamiz için, kurumumuzdan 2015/1-10 no ile Etik Kurul izni alinmistir, Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hasta ve/veya yakinlarindan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Birgül Tepe, Ibrahim Hakan Bucak, Habip Almis, Konsept: Birgül Tepe, Dizayn: Birgül Tepe, Veri Toplama veya Isleme: Birgül Tepe, Ibrahim Hakan Bucak, Habip Almis, Analiz veya Yorumlama: Birgül Tepe, Ibrahim Hakan Bucak, Habip Almis, Literatür Arama: Birgül Tepe, Yazan: Birgül Tepe. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.