Giriş

Günümüzde gerek yaşlanma belirtilerinin azaltılması, gerek deformitelerin düzeltilmesi ve gerekse daha güzel ve estetik görünüm oluşturulabilmesi amacıyla yapılan cerrahi ve kozmetik uygulamalar giderek daha yaygın hale gelmektedir. Teknolojik ilerlemelerin de katkısıyla uygulama teknik ve alternatifleri de hızla artış göstermektedir. Ancak yapılan işlemlerin başarılı ve aynı oranda da güvenli olabilmesi için temel gereklilik uygulama yapacak hekimlerin uygulama yapılacak bölgedeki anatomik özellikleri iyi bilmeleridir. Yüz bölgesi anatomik açıdan oldukça kompleks ve ince detaylı bir yapıya sahiptir. Yapılacak her türlü cerrahi ve kozmetik girişimde bölgenin kemik, kas, yağ dokusu, damar ve sinir dağılım özellikleri gözden geçirilmelidir. Yapılacak işlemin özelliği ve anatomik özellikler birarada değerlendirilerek işleme başlanmalıdır. Bu yaklaşım işlem başarısını en üst düzeye taşırken, olası komplikasyonların da en alt düzeye inmesini sağlar.

Bu makalede yüz bölgesinde yapılacak cerrahi ve kozmetik uygulamalar için yüzün kas yapısı, damar ve sinir dağılımları gözden geçirilip, anatomik açıdan risk alanları ve başarılı kozmetik uygulamalar için anatomi temelli ipuçları üzerinde durulacaktır.

Baş Boyun Bölgesi Vaskülarizasyonu

Baş-boyun bölgesi vaskülarizasyonunun kaynağı internal ve eksternal karotis arterleridir (1). Yüzü besleyen ana damarlar eksternal karotis artere aittir. İnternal karotis arterin katkısı daha azdır (Şekil 1).

İnternal karotis arter, karotis kanalından kafa içine girer ve anteromedial bir dönüş yaparak kavernöz sinüse doğru ilerler. Burada oftalmik dallarını verir. Oftalmik arter, orbita içerisinde supraorbital ve supratroklear dallarını verir. Bu dallar frontal kasın derin tabakalarında ilerler ve orbita mediali ile alın bölgesinin kanlanmasını sağlarlar.

Eksternal karotis arter mandibuler köşeyi döndükten sonra iki temel dal verir. Birincisi yüzeyel temporal arterdir. Lateral kenarda ilerleyen arter önce subdermal seyreder ancak daha sonra fasyial kasların derin tabakalarına iner ve supraorbital ve supratroklear arterlere anastomoz verir. Yüzün lateral kısmında fasiyal siniri, fasiyal kasları ve deriyi, daha yukarıda verdiği dallarla da temporal bölgeyi, alını ve kafatası lateralini besler. İkinci dal ise internal maksiller arterdir. Mandibula arkasında ilerler inferior alveolar dalı verir ve daha sonra alt dudak, gingiva, oral kavite ve çeneyi besleyerek mental arter olarak sonlanır. Önemli bir diğer dal da infraorbital arterdir (1,2).

Fasiyal arter eksternal karotis arterin yüzü besleyen ana dalıdır ve mandibular köşede eksternal karotis arterden ayrılır, submandibular bezin arkasından dolanır ve masseter kasının önünden mandibulayı dönerek yüze ulaşır. Fasial artere fasiyal ven eşlik eder. Fasiyal arter masseter kasının yaklaşık 1 cm önünde mandibulayı döndükten sonra oldukça kıvrımlı bir seyir izleyerek göz iç kantusa kadar ulaşır. Dudak lateral kenarından yaklaşık 1,5 cm uzakta perioral kasların derinine iner ve yaklaşık 15 mm derinde seyreder (3). Burun kenarından da yaklaşık 0,5 cm uzaktan subkutan olarak geçer. Seyri sırasında ağız kenarında verdiği ilk dal inferior labial arterdir. Daha sonra oral komissürde superior labial arter ve lateral nasal arteri verir. Superior ve inferior labial arterler orta hatta karşıdan gelen benzerleriyle birleşir, anastomoz oluşturur ve orbicularis oris kası içine çok sayıda küçük dal verirler. Superior labial arter vermillion hizasında mukoza ile orbikülaris oris kası arasında seyreder. Bu ana daldan kutanöz, mukozal ve vermillion dallar verir. İnferior labial arter derinde alveolar sınırda, orbikülaris oris kasıyla dudak depresorlarının arasında seyreder (4,5). Lateral nazal arter burun ve yanak arasında seyreder superior ve inferior dallar vererek burnun beslenmesini sağlar (2). Lateral nazal arter nazolabial sulkus ve burun yan kenarından geçerek medial kantusda angüler arter olarak göze ulaşır. Seyri esnasında fasiyal arterle yüzeyel temporal arter ve maksiller arter arasında çok sayıda anastomoz gelişir. Anguler arter medial kantusdan 6-8 mm içeride yer alır, lakrimal beze 5 mm uzaklıktadır. Anguler arter supraorbital, supratroklear ve dorsal nazal arterlerle anastomozlar yapar (2,4) (Şekil 2).

Fasiyal arterin ileri derecede kıvrımlı seyri nedeniyle dallanma şekilleri ve yerleri kişiler arasında önemli varyasyonlar gösterebilir. Yüzün arteriyel sistem dağılımı Şekil 1 ve 2’de gösterilmiştir.

Fasiyal venöz sistem arteriyel dağılıma paralellik gösterir. Temporal ve alın lateral bölgesi yüzeyel temporal vene drene olur. Alın orta kısmı supraorbital ve supratroklear venlere drene olur ve bunlar da oftalmik venöz sistem ve anguler venle birleşirler. Anguler ven burnun yan kenarından ilerler ve daha sonra superior ve inferior labial venlerin drenajını da alarak anterior fasiyal veni oluşturur. Anterior fasiyal ven fasiyal arterin arkasında mandibulayı geçer ve internal juguler vene boşalır (1,6).

Güvenli Dolgu Uygulamaları için Temel Vasküler İpuçları

Dolgu maddelerine ait vasküler komplikasyonlar sıklıkla intravasküler enjeksiyon veya yüksek volümlü ve hızlı yapılan enjeksiyonlarda oluşan kompresyona bağlı ortaya çıkar. Vasküler komplikasyon sonucu nekroz gelişimi genellikle bölgenin kanlanmasının tek bir arteriyel dalla sağlandığı ve anastomozların az olduğu alanlarda gelişir. Bu bölgelerin başında glabella ve nazolabial sulkuslar gelir. Ancak alın, kaz ayakları, alt dudak ve yanak dolgu uygulamalarında da vasküler komplikasyonlar bildirilmiştir (7). Glabellar bölgede supraorbital ve supratroklear arterlerin yüzeye nispeten daha yakın olması ve kollateral dolaşımın sınırlı olması riski arttırır (8). Enjeksiyon sırasında ani şiddetli ağrı, renkte soluklaşma ve ardında viole renk gelişimi vasküler oklüzyonun erken belirtileridir. Ardından erozyon ve ülserasyon oluşur (9). Az sayıda olguda embolizasyon nedeniyle retinal arter oklüzyonu ve hemipleji gelişimi bildirilmiştir (10,11). Glabellar uygulamada enjekte edilen materyalin retrograd akımla periferik arterlerden oftalmik ve santral retinal artere ulaşmasıyla körlük gelişebilir. İntraarteriyel uygulamalar ve özellikle sistolik basıncın üzerinde bir basınçla yapılan enjeksiyonlar retrograd emboli riskini arttırır (10). Yapılan çalışmalarda oral komissür civarı enjeksiyonlarda lateral 15-20 mm’lik alanda 10-15 mm’lik derinlik ve burun köşesinden lateral 0-5 mm’lik alanda 10-15 mm derinlik tehlikeli bölge olarak belirlenmiştir (3). Önemli dolgu enjeksiyon bölgelerinden olan temporal bölgede de özellikle medial zigomatikotemporal ven risk altındadır. Bu veni korumak için lateral epikantusdan temporale doğru uzanan ve tragus-lateral epikantus arasındaki çizginin 18,8 mm’lik bölümü ile, epikantusdan buna dik olarak çıkılan çizginin 19 mm’lik bölümü arasında yer alan bölge tehlike alanı olarak kabul edilmektedir (12) (Şekil 2).

Dudak enjeksiyonlarında hem alt hem üst dudakta vermillion sınırında yüzeyel enjeksiyonlar güvenlidir. Alt dudakta her planda uygulama güvenliyken, üst dudakta enjeksiyon dudak orta bölümüne yapılmalı, superior labial arteri korumak adına kas altına derin enjeksiyondan kaçınılmalıdır (4).

İntravasküler enjeksiyona işaret edecek bir bulguyla karşılaşıldığında hemen enjeksiyon durdurulmalı ve enjekte edilen materyal ne tip olursa olsun hemen intralezyoner hyaluronidaz enjeksiyonu yapılmalıdır. Ardından bölgeye %2 nitrogliserin krem ve ılık kompres uygulamasına başlanmalıdır. Ayrıca subkutan düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulamasının da faydalı olduğu bildirilmiştir. Bunların yanısıra prednizolon, aspirin ve proflaktik antibiyotik ve antiviral uygulamaları da önerilmektedir (13).

Baş Boyun Bölgesi İnnervasyonu

Fasiyal Sinir

Fasiyal sinir kafatasını stilomastoid foramenden terkeder. İlk ekstrakranial dalı posterior auriküler daldır. Daha sonra fasiyal sinir parotis bezinin içerisinde korunarak ilerler. Bu sırada temporal, zigomatik, bukkal, marginal mandibular ve servikal olarak beş ana dal verir. Bunlar parotisden çıkarak kendi alanlarını innerve ederler. Fasiyal sinirin temporal dalı parotis bezinin üst kısmından çıkar ve zigomatik arkı yüzeyel olarak geçer. Anterior ve superior aurikuler kasları, orbikularis okuli kasını, oksipitofrontal kasın ön kısmını, corrugator supercilii kasını ve proserus kasını innerve eder (Şekil 3). Kozmetik uygulamalarda bu sinir hasarı daha sıktır ve göz kapağında düşme ve göz kapağının sıkıca kapatılamaması ile sonuçlanır. Zygomatik dal parotisden çıktıktan sonra göz alt kenarına doğru ilerler. Orbikularis okuli kasını ve majör-minör zigomatik kasları innerve eder. Hasarlanması ektropion gelişimine, göz kırpmada zayıflamaya ve özellikle gülerken fasiyal asimetri gelişimine neden olur. Bukkal dal buksinatör, rizorius, orbikülaris okuli kaslarını innerve eder. Bu dalın hasarı ıslık çalma ve dudak büzme fonksiyonlarında zayıflamaya ve fasiyal asimetriye neden olur. Marjinal mandibular dal ise parotis alt kenardan çıkar ve mandibula alt uca paralel seyreder. Depresor angulis oris, depresor labii inferioris ve mental kasları innerve eder. Bu sinirin hasarı konuşma ve gülme sırasında asimetriye neden olur. Servikal dal ise parotis alt ucundan çıkıp mandibula köşesinin arkasından aşağı inerek platysmaya ulaşır (2).

Fasiyal sinirin dağılım alanları cerrahi ve kozmetik uygulamalar için “güvenli bölgeler” ve “tehlikeli bölgeler” olarak iki bölüme ayrılır. Tehlike bölgeleri Şekil 3 ve 4’de gösterilmiştir (1,2).

Yüzün duysal innervasyonu trigeminal sinirle sağlanır. Trigeminal sinirin oftalmik dalının supraorbital ve supratroklear dalları üst gözkapağı mediali ve alını, infratroklear dalı üst gözkapağı medial kısmı ve burun üzerini innerve eder. Maksiller dalın infraorbital dalı burun yan kenarlarını, üst dudağı ve yanağı innerve ederken mandibular dalın mental dalı çene ve alt dudak lateralini, bukkal dalı yanağı, aurikülotemporal dalı kulak dış kısmı ve temporal bölgeyi innerve eder.

Kozmetik uygulamalara bağlı nöral komplikasyonlar nadirdir. Sinirlerin enjeksiyon sırasında iğneyle zedelenmesi veya enjeksiyon ya da şiddetli masaj nedeniyle basınca maruz kalması geçici duysal defektlere neden olabilir. Motor defektler özellikle tehlike zonlarında agresif cerrahi işlemler nedeniyle ortaya çıkar. Ancak sinir dağılım varyasyonlarının olabileceği de unutulmamalıdır (14).

Kozmetik ve Cerrahi İşlemlerde Kullanılabilecek Sinir Blokları

Birçok kozmetik işlemde supraorbital, infraorbital ve mental sinir blokları büyük kolaylık sağlar (15) (Şekil 5). Her 3 sinir de pupiller hatta aynı plan üzerinde yer alan foraminalardan deri yüzeyine ulaşır.

İnfraorbital foramen hedef alınarak yapılan infraorbital blok alt göz kapağı, burun yan yüzü, üst dudak ve bunların arasında kalan yanak bölgenin anestezisini sağlar. Supraorbital foramen hedef alınarak yapılan supraorbital sinir blokajı üst göz kapağı, alın ve lambdoidal sütüre kadar olan parietal alanda anestezi sağlar. Mental foramen hedef alınarak yapılan blokaj ise alt dudak ve çenede anestezi sağlar.

Yüz Kasları

Üst Yüz Kasları

Frontal kas: Oksipitofrontal kasın ön bölümüdür. Tek fonksiyonu kaşların yukarı kaldırılmasıdır. Bu hareket yüze şaşırma ifadesi verir ve alın çizgilerinin oluşmasına neden olur. Kas istirahat halindeyken kaşlar normal pozisyonlarını alırlar. Fasiyal sinirin temporal dalı tarafından innerve edilir.

Orbikülaris okuli: Bu sfinkter benzeri kas göz kapaklarının altında adeta orbital açıklığı çevreler ve lateralde temporale doğru uzanır. Orbita lateralinde üst dudak ve yanak elevatörlerinin üzerinde seyreder. Göz kapağı kapanması kasın farklı bölümlerinin çalışması ile ortaya çıkar. Tam ve sıkı kapanma tüm bölümlerin birarada çalışması sayesinde olur. Fasiyal sinirin temporal ve zigomatik dalları ile innerve olur.

Corrugator süpercilii: Frontal kemiğin orta alt kenarından başlayıp üst laterale doğru fan şeklinde açılarak ilerler. Frontal ve orbikülaris okuli kaslarının altında yer alır. Kasılması kaşları medial-aşağı çeker ve kaşlar arasındaki vertikal çizgilerin oluşmasına neden olur. Fasiyal sinirin temporal dalıyla innerve olur.

Procerus: Nazal kemiğin üst orta kısmından başlar, vertikal olarak glabellada corrugatorların arasında ilerler. Bu kasın kasılması burun kökünde horizontal çizgilerin oluşmasına neden olur. Fasiyal sinirin temporal dalıyla innerve olur.

Orta Yüz Kasları

Orbikülaris oris: Ağız orifisini çevreler. Derin ve yüzeyel bölümleri vardır. Derin bölüm dudakların sıkıca kapanmasını sağlar. Yüzeyel bölüm ise yüzün mimik kaslarına katkıda bulunur ve alt dudağın retraksiyonunu sağlar. Fasiyal sinirin marginal mandibular ve bukkal dallarıyla innerve olur.

Zigomatik majör: Zigomatik kemikten başlar ve ağız köşesinde sonlanır. Kasılması ağız köşelerinin yukarı kalkmasını sağlar. Fasiyal sinirin bukkal ve zigomatik dallarıyla innerve olur.

Buccinator: Çiğneme ve üfleme gibi ağız hareketlerinde yanakların molar dişlere doğru bastırılmasını sağlar. Fasiyal sinirin bukkal dallarıyla innerve olur.

Zigomatik minör: Zigomatik majörün medialinde yer alır. Zigomatik kemiğin lateralinden üst dudağın kenarına uzanır ve üst dudağın yukarı çekilmesini sağlar. Nazolabial sulkusu derinleştirir. Fasiyal sinirin bukkal ve zigomatik dalları tarafından innerve edilir.

Levator labii superioris alaque nasi-Levator labii superioris: Maksillanın frontal çıkıntısından başlayıp burun kenarından üst dudağa inen iki kastır. Levator labii superior infraorbital foramenin üstünden başlar ve infraorbital damar ve sinirin üzerinde seyreder. Üst dudağın yukarı kaldırılmasını sağlarlar. Levator labii superioris alaque nasi aynı zamanda burun deliklerinin genişlemesini sağlar. Fasiyal sinirin bukkal ve zigomatik dallarıyla innerve olurlar.

Levator anguli oris: İnfraorbital foramenin altından başlayıp dudak köşesine uzanır ve dudak köşesinin yukarı kalkmasını sağlar. Fasiyal sinirin bukkal ve zigomatik dallarıyla innerve olur.

Risorius: Dudak köşelerini yukarı çeken kaslardan biridir. Fasiyal sinirin bukkal dallarıyla innerve olur.

Nasalis: İki bölümden oluşur. Bir bölümü burun dorsumu üzerinde transvers seyreder ve kompresyon sağlar. Diğeri burun kanatlarında yer alır ve burun deliklerinin açılmasını sağlar.

Alt Yüz Kasları

Depressor anguli oris: Dudak yan kenarlarını aşağı çeker ve alt dudağın eversiyonunu sağlar.

Depresor labii inferioris: Alt dudağın aşağı ve dışa doğru hareketini sağlar. Fasiyal sinirin marginal mandibular dalıyla innerve olur.

Platysma: Subkutan yerleşimli ince bir kasdır. Boyunda yer alır ve kemiğe bağlı değildir. Alt dudağı, mandibulayı ve ağız kenarlarını aşağı ve yana doğru çeker. Fasiyal sinirin servikal dalıyla innerve olur.

Çiğneme Kasları

Yüzün lateral kenarlarında yer alırlar. Bu kaslar temporal, masseter, medial ve lateral pterygoid kaslarıdır. Bunlar derin yerleşimli kaslar olup mandibular sinirin dallarıyla innerve olurlar.

Yüz bölgesinin kas dağılımı Şekil 6’da gösterilmiştir (1,2).

Optimal Botulinum Toksin Uygulama Sonuçları için Fonksiyonel Kas Anatomisi Ipuçları

Botulinum toksininin yüzde en sık uygulama alanı üst yüz bölgesidir. Bu bölgedeki kompleks kas yapısı, kişiden kişiye büyük değişiklik gösteren kaş pozisyonları ve göz yapısı nedeniyle optimal sonuçların alınabilmesi açısından bir takım anatomik özelliklerin iyi bilinmesi ve yapılacak uygulamanın kişiye özel planlanması gerekir (16).

Botulinum toksin enjeksiyon noktalarını belirlemeden önce hedef kasların lokalizasyonu, hareketi ve gücü belirlenmelidir. Alın ve glabellar bölgede frontalis, procerus, corrugator supercilii ve orbicularis oculi kaslarının kompleks yerleşim ve fonksiyonları gözönüne alınmalı ve doğal sonuçların elde edilebilmesi için bu kasların birbirleriyle olan dengesi iyi değerlendirilmelidir (Şekil 6). Frontal kas oldukça geniştir ve sağ ve sol taraflar bağımsız kasılabilir. Her iki yarının kasılma güçleri birbirinden farklı olabilir. Bu durum kaşların kaldırılması, duruşu ve alın çizgilerinin durumunu yakından etkiler. Levator palpebra göz kapağını kaldırırken, frontal kas kaşları yukarı kaldırır. Levator palpebranın pitozu durumunda frontal kas onun görevini kısmen devralarak kapağın yukarıya kalkmasını sağlar. Dolayısıyla kişide kas fonksiyonları hem istirahat halinde hem de aktif durumdayken değerlendirilmelidir. Yaşlı hastalarda kaşların daha arklı hale gelmesi levator palpebra kasının güçsüzlüğünün bir göstergesidir. Bu hastalarda frontal kasın fazla inaktive edilmesi pitozise neden olur. Bu tür risk durumlarında enjeksiyon noktaları daha yukarıda, yüzeyel ve az sayıda tutulmalı, uygulama dozu da düşürülmelidir. Kadınlarda kaş kenarlarının estetik bir şekilde kaldırılabilmesi için frontalde ‘V’ şeklinde uygulama yapılması da önerilmektedir ama yine frontal enjeksiyonlar yüzeyel ve düşük dozda tutulmalıdır. Dar alınlı kişilerde az sayıda ve birbirine daha yakın noktalarda, düşük doz enjeksiyonlar yapılmalıdır. Genel olarak frontal kasın aşırı inaktivasyonu kaşlarda ve göz kapaklarında düşmeye neden olur ki bu bazı kişilerde görme sorunlarını bile gündeme getirebilir (3,16).

Glabellar çizgilerin giderilmesi için corrugatorlara yapılacak enjeksiyonlarda da çok iyi değerlendirme yapılmalıdır. Corrugator supercilii kasları kalın kaslardır ama enjeksiyonları sırasında frontal kasın alt bölümlerinin korunduğundan emin olmak gerekir. Enjeksiyon yerleri mutlaka corrugator kaslar aktif hareket ettirilerek ve palpe edilerek belirlenmelidir. Enjeksiyon, kas parmaklar arasında tutulduktan sonra dik ve derin olarak yapılmalı ve orbital rimden en az 1 cm üstte olmalıdır. Corrugator kaslarının fazla yukarıdan ve yüzeyel enjeksiyonu frontal kas etkilenmesine ve dolayısıyla yine kaş düşüklüğüne neden olur. Frontal kas inaktivasyonu nedeniyle oluşan kaş düşüklüğünün yeni bir enjeksiyonla düzeltilmesi pek mümkün değildir çünkü kaşların kaldırılmasını sağlayan başka kas bulunmamaktadır. Diğer taraftan corrugator ve lateral orbikularis okulinin fazla inaktivasyonu ve frontalin yetersiz inaktivasyonu ‘joker’ ve ‘spock’ denilen istenmeyen kaş duruşlarına neden olur.

Göz kapağı düşüklüğünü önlemek için mutlaka levator palpebra kasının da korunması gerekir ki bu durum özellikle corrugator enjeksiyonları sırasında karşımıza çıkar. Corrugator enjeksiyonlarının orbital rimden en az 1 cm yukarıdan yapılması, düşük volümlerin kullanılması, midpupiller hattın lateraline enjeksiyon yapılmaması, frontal kas enjeksiyonlarında kaş orta hattının 2,5 cm üzerinden başlanması ve kazayağı için orbikülaris okuliye yapılacak enjeksiyonlarda orbital rimin lateralinde en az 1 cm’lik alanın korunması önemli ipuçlarıdır.

Nazal ‘bunny lines’ denilen horizontal mimik çizgilenmelerini gidermek için yapılan enjeksiyonlarda üst dudak levatorları veya zigomatik majör kaslarına difüzyon dudak düşüklüğüne ve asimetrik gülüşe neden olur. Bu nedenle enjeksiyonlar yüzeyel yapılmalı, alt orbital rim hizasından aşağıda olmamalı ve yine doz düşük tutulmalıdır (17).

Üst dudak çizgilenmelerinde vermillion sınırının hemen üzerinden 2-3 üniteyi geçmeyecek küçük dozlar yapılabilir. Orta hatta enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır (16,17).