Giriş

Propionibacterium acnes oral flora, kolon, konjuktiva, dış kulak yolu ve derinin normal florasının bir parçası olup, filosebasöz foliküllerin oluşumu esnasında da predominant role sahip olduğu bilinmektedir (1). Aknenin etiyopatogenezinde de P. acnes gibi mikroorganizmaların önemli bir yeri olduğu bilinmektedir (2). P. acnes endokardit ve osteomiyelit gibi fırsatçı enfeksiyonlar ve prostetik kalp kapaklarında enfeksiyon etkeni olarak düşünülmektedir (3). P. acnes’in aksilla bölgesinde sebasöz foliküller ile ilişkili olduğu ve bu bakterinin omuz, femur başından dize kadar birçok “prostetik eklem” enfeksiyonu ile ilişkili olduğu hipotezi de bildirilmiştir (3). Bazı hastalarda P. acnes endokardit, intravasküler enfeksiyon, merkezi sinir sistemi enfeksiyonu, endoftalmi ve nadiren artrit gibi enfeksiyonlara da sebep olmaktadır (4).

Tarihsel Süreç

P. acnes, Propionibacterium avidum, Proponibacterium granulosum, Proponibacterium innocuum ve Proponibacterium propionicum’dan oluşan insan kutanöz propionibakteri ailesinin bir üyesidir (1). Tarihsel olarak, P. acnes, Bacillus acnes, Corynebacterium acnes ve Corynebacterium parvum adları ile anılan türler propionik asit oluşturmaları ve hücre duvarındaki yapısal farklılıkları nedeniyle propionibakteri cinsi içerisine alınmışlardır (1).

P. acnes, akne vulgaris etkeni olduğu bilinen ve metabolik yan ürün olarak propionik asit üreten, koagülaz negatif stafilokoklar ve difteroid basiller gibi filosebasöz foliküllerin içinde bulunan nonpatojenik anaerobik bakterilerden biridir (1). “Otoriter anaerob’’ olarak bilinmesine rağmen %100 oksijenli ortamları tolere edebildiği ancak büyümesinde yavaşlama olduğu rapor edilmiştir (1).

Yapılan bazı çalışmalarda P. acnes sayısının normal bireylere göre akne hastalarında daha fazla bulunduğu gösterilmesine rağmen, bazı çalışmalarda enfekte ve enfekte olmayan foliküllerdeki P. acnes yoğunluğu karşılaştırıldığında herhangi bir fark bulunamamıştır. Bütün bunlara rağmen, P. acnes’in anormal kolonizasyonu ve enflamasyon mediatörlerinin indüklenmesi ile akne oluşumu gerçekleştiği düşünülmektedir (1).

P. acnes Gram-pozitiftir, yavaş ürer, anaerobik basil morfolojisine sahiptir. Deri, nazofarinks, oral kavite, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerin normal florasında bulunur (5). Boyutları 0,4-1 µm X1-10 olup, dallanma gösteren, hareketsiz, sporsuz difteroid benzeri morfolojiye sahip basillerdir ve pleomorfik yapıya sahiptirler. Gram-pozitif hücre duvar yapısı kuruluğa, osmotik basınca ve mekanik strese karşı dirençli olmalarına neden olmaktadır (6). P. acnes vücudun normal florasında nonpatojenik olarak bulunmakta; ancak kan kültürü ve vücut sıvılarında üretildiğinde kontaminasyon olarak bildirilmektedir (7).

Mikrobiyolojik kültür sonucunda kontaminasyon olarak karşımıza çıkmasına karşın beyin apsesi, subdural ve epidural ampiyem gibi santral sinir sisteminde enfeksiyon oluşturduğu bilinmektedir (5). Patojen olarak P. acnes’in identifikasyonu ve kültürü anaerobik koşullar ile uzun inkübasyon süresi nedeniyle zordur (4).

Propionibacterium acnes: Laboratuvar Tanısı

Anaerobik ortamda glikoz, gliserol, riboz, fruktoz, mannoz ve N-asetilglikozamin bulunan ortamlarda üreyebilmekte ve derinin kıl folikülü ve sebasöz bez içeren pilosebasöz kısmında yağ ve sebumu parçalamak için lipaz enzimlerini kullanmaktadır (8). Lipaz enzimi ile deride bulunan lipidleri parçalaması bakterinin deride kolay bir şekilde kolonize olmasında önemli bir faktördür (9). P. acnes koyun ve insan eritrositleri içeren besiyerlerinde ko-hemolitik reaksiyon oluşturabilmektedir. Bu reaksiyon, ilk defa 1944 yılında bulunan Christie-Atkins-Munch-Petersen reaksiyonu ile benzerdir (10). Besiyerinde koloniler 1-2 mm çapında kubbe şeklinde ve pembe renkten oluşmaktadır. Kanlı agardan yapılan Gram boyamalarında ise Gram-pozitif kokobasiller görülmektedir (11). P. acnes biyokimyasal olarak katalaz ve indol pozitiftir. İndol pozitifliği P. acnes’i diğer Propionibacterium grubunda yer alan bakterilerden ayırmaktadır. Eskülin hidrolizi, H₂S oluşumu, lesitinaz aktivitesi ve deoksiribonükleaz aktivitesi negatiftir (11). Karbonhidratlardan glikoza etkili olup, maltoz ve sükroza etkisi yoktur (12).

Propionibacterium acnes ve Akne Vulgaris Etiyopatogenezi

Deride kommensal olarak bulunan P. acnes akne vulgaris oluşumunda rol almaktadır (13). P. acnes’in akne oluşumu ile ilişkili olduğu bilinmesine karşın bu konu ile ilgili mekanizmalar henüz daha tam olarak netleşmemiştir (13). P. acnes patogenezi, biyoaktif ekstraselüler ürünler üretebilmesi ve bu ürünlerin immün sistem ile etkileşimi sonucu gerçekleşir. P. acnes birçok ekstraselüler enzim üretir ve bu metabolitler direkt olarak konak dokuya hasar vermektedir (1). Hiyalüronidaz, ekstraselüler matrikste hiyalüronik asidi degrede eder; aderans ve invazyona yardımcı olur. P. acnes genomunda bulunan siyalidaz ve endoglikoseramidaz enzimlerinin konak doku degredasyonunda rolü olduğu düşünülmektedir (1). Konak doku hasarı sonucu oluşan enflamasyon veya P. acnes tarafından immünolojik faktörlerin üretilmesi sonrasında kutanöz enfeksiyonlar oluşmasına neden olur (1). Ayrıca, P. acnes’in biyofilm oluşturarak enfeksiyon bölgesine antibiyotiklerin etki göstermesini sınırladığı da bilinmektedir (1).

Birçok antimikrobiyal peptitin enflamasyon sinyali olmadan sağlıklı deride eksprese edildiği bilinmektedir. Bunun nedeninin antimikrobiyal peptitlerin proenflamatuvar sitokin/kemokin olmadan indüklenebileceği ve kalıcı deri mikrobiyatasının enflamasyon olmadan antimikrobiyal peptit oluşumuna olanak sağlayabileceği olduğu düşünülmektedir (14). Sitokinler normal sebasöz glandlarda bulunurlar ve birçok faktör tarafından etkilenirler (2). Aknenin patogenezinde enflamasyonun başlaması ve devamında rol oynayan mekanizmalar karmaşıktır. P. acnes ile oluşan enflamasyonda hem Th-1 hem Th-2 hücrelerinin, bazı enflamatuvar mediatörlerin ve sitokinlerin, peptidazların, serum lipidlerinin ve nöropeptidler gibi hedef reseptörlerin de yer aldığı bilinmektedir (2). İnterlökin (IL)-1a, tümör nekroz faktör (TNF), IL-6 ve IL-8’in stressiz sebase kültürlerin supernatantında bulunduğu bildirilmiştir. Uyarılmış çevrelerde (stresli ortamlarda), sitokin salınımında önemli derecede artış olduğu da bilinmektedir.

Toll benzeri reseptörler (TLR) transmembran proteinleridir; mikroorganizma ve diğer istilacılara karşı doğal bağışıklıkta kritik role sahiptirler. İnsanda 10 tane TLR tanımlanmıştır. TLR, IL-1α etkisini taklit eder ve proenflamatuvar sitokinlerin, prostagladinlerin, leukotrienlerin ve kemokinlerin üretilmesini teşvik eder. İnsan monositlerinde kemokin/sitokin sentezi P. acnes tarafından TLR-2 aktivasyonu ile indüklenir fakat insan keratinositlerinde aktif TLR-2 ve 4 ve CD14 ekspresyonu P. acnes tarafından uyarılır (14). P. acnes, IL-1β, IL-8, IL-12 ve TNF-α’yı içeren proenflamatuvar sitokinleri uyarmaktadır. Ayrıca P. acnes’in sitokinleri TLR-2 aracılığı ile uyardığı da bilinmektedir. Özetle; P. acnes TLR-2 aktivasyonu aracılığı ile doğal bağışıklık sistemini uyarmakta ve böylelikle hem erken hem de geç akne lezyonlarına katkıda bulunmaktadır (2).

Son yapılan çalışmalarda büyüme hormonunun (GH), insülinin, insülin benzeri büyüme faktörü 1’in (IGF-1), kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH), adenokortikotropin hormonun, melanokortinin ve glükokortikoidlerin de enflamasyonda yer aldıkları bildirilmiştir (2). CRH hipotalamusta salgılanan nöropeptit orijinli bir hormondur ve deriden de salgılanır (13). Yapılan çalışmalarda CRH’nin enflamasyon ve sebum oluşumunda, ayrıca keratinosit farklılaşmasında önemli bir role sahip olduğu bilinmektedir (13).

IGF-1’in şekerler tarafından ve leptin reseptörlerinin ise yağ hücreleri tarafından uyarılmakta olduğu rapor edilmiştir (15). Yapılan çalışmalar sonucunda leptinin enflamasyonun uyarılmasında; ayrıca akne enflamasyon oluşumu ve diyet arasında aracı olabilecek önemli bir role sahip olduğu düşünülmektedir (15). Sebum üretimi, puberte döneminin ortalarında GH ve IGF-1 düzeyleri maksimum seviyeye ulaştığı için akne vulgaris çoğunlukla ilk kez puberte döneminde başlamaktadır (2).

Akne vulgaris, özellikle puberte döneminde androjenlerin etkisiyle sebum üretiminde artış, duktal hiperkornifikasyon ve pilosebase ünitede bulunan P. acnes’in de rol aldığı enflamasyon sonucu görülen bir deri hastalığıdır (16). Artan P. acnes bakterileri, yağ bezlerinin tıkalı olan kanallarından içeri girerek lipaz trigliseritlerini parçalayarak ortaya çıkan propionik asit nedeniyle yağ bezlerinde bir iltihaba sebep olmaktadırlar (17).

Akne genellikle ergenlik hastalığı olarak bilinmektedir; ancak her yaşta görülmesi mümkündür. Ergenlik sonrası akne hastalığını ikiye ayırabiliriz: Ergenlik sonrası (tru late onset acne) ve kalıcı ergin akne (ergenlik döneminden başlayıp kalıcı olan dönem). Yaş dönemleri arasındaki bu sınıflandırmadan dolayı 3 tip klinik akne tipi bulunmaktadır ve bu üç farklı yaş grubu arasında klinik olarak yüzde yerleşim bölgelerinde, yerleşim yerlerindeki sebum sekresyonu ve patogenezinde farklılıklar görülmektedir (18).

Propionibacterium acnes’in Antimikrobiyal Maddelere Direnci

Akne vulgariste antibakteriyel tedavinin yaygın kullanılması antibiyotik dirençli P. acnes kökenlerinin ortaya çıkmasına yol açmaktadır (16). Antibiyotik direnci ilk olarak 1979 yılında bildirilmiş ve son yıllarda ise dünya genelinde bir sorun haline gelmiştir (3). Yıllar içinde 1979’daki %20’lik oran, 2000’de %64’e yükselmiş olup; klindamisin ve eritromisin için direnç oranları tetrasiklinlere göre daha yüksektir. Ayrıca antibiyotiğe dirençli P. acnes prevalansı dünyanın farklı yerlerinde farklılık göstermektedir (19). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise eritromisine direnç %50, klindamisine direnç %25,6, ampisiline direnç %77,77, trimetoprim-sulfametoksazol direnci %19,23 olarak bulunmuştur (20). Ayrıca Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi ve Avrupa Komisyonu tarafından çocuklardaki akne tedavisinde antibiyotik kullanımı önerilmemektedir ve antibiyotiklerin uzun dönemde meydana gelebilecek etkileri üzerine çalışmalar hala daha sürmektedir (17).

P. acnes’e direnç oluşmasına neden olan faktörleri şu şekilde sıralayabiliriz:

• Tedavi amaçlı kullanılan düşük dozdaki antibiyotikler; dirençli P. acnes suşlarının artmasına ve normal deri florasında yer alan bakterilerin direnç genlerine sahip olmalarına neden olabilir,
• Akne tanısı konmuş hastalarda dirençli suşların var olabileceği göz önüne alınarak, antibiyotik tedavisinin ona göre verilmesi gerekmektedir. Kontrolsüz antibiyotik kullanımı dirençli suşların daha da artmasına sebep olabilir,
• Birden fazla direnç mekanizmasına sahip propionibakterilerin farklı kimyasal yapıda olan antibiyotiklerin bir arada ya da sürekli kullanılmasından oluşabileceği düşünülmektedir,
• Etkili tedavinin yapılamaması dirençli suşların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (21).

Propionibacterium acnes’te Direnç Mekanizmaları

P. acnes’in transpozona (Tn-5432) sahip olması ve bu transpozon ile taşınan makrolid-linkozamid-streptogramin B (MLS_B) direncinin aknede sık antibiyotik kullanımı ile toplumda yaygınlaşması beklenmektedir. MLS_B antibiyotiklerinden bir tanesinde direnç geliştirmesini sağlayan gen olduğunda diğer antibiyotiklerin de çapraz direnç geliştirmesine neden olmaktadır (22).

En sık görülen MLS_B direnç mekanizması 23S rRNA’nın peptiltransferaz bölgesinin 5 ucunda kodlamada görev alan gende meydana gelen 3 farklı nokta mutasyonlarıdır. Bu mutasyonların hepsi çapraz direnç gösteren bir P. acnes fenotipine neden olmaktadır (21).

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: K.S., A.K., Dizayn: K.S., M.G., A.K., Veri Toplama veya İşleme: K.S., M.G., A.K., Analiz veya Yorumlama: K.S., M.G., A.K., Literatür Arama: M.G., A.K., Yazan: M.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.