Giriş

Granüloma annülare (GA), iyi huylu, etiyolojisi bilinmeyen, inflamatuvar bir dermatozdur. Histolojik olarak, dejenere kollajeni çevreleyen ve palizad özelliği gösteren histiyositlerle karakterizedir (1). Lokalize GA en sık rastlanan form olmakla birlikte, jeneralize, perforan ve subkutan tipleri de vardır (2). Jeneralize GA, ağırlıklı olarak yetişkinlerde görülür. Gövde, boyun, ekstremiteler, kafa derisi, avuç içi ve ayak tabanında diffüz fakat simetrik yerleşimli, 10’dan fazla sayıda ve sıklıkla yüzlerce lezyondan oluşan, papüler veya annüler döküntüler şeklinde ortaya çıkar. Ortalama hastalık süresi 3-4 yıldır (3). Burada fotosensitif dağılıma uyan, jeneralize bir GA olgusu, nadir görülmesi sebebiyle sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Kırk dokuz yaşında kadın hasta, boynundan başlayan kaşıntılı ve kırmızı renkte kabarıklıklar şikayetiyle dermatoloji polikliniğine ilk olarak 2008 yılında başvurmuş. Hikayesinde; şikayetlerinin 4 yıl önce boyundan başlayıp giderek kollara ve parmak aralarına yayıldığı ve kullandığı çeşitli topikal kortikosteroidlerden fayda görmediği öğrenildi. Lezyonların yaz döneminde arttığını ifade ediyordu. Özgeçmişinde; 3 yıldır diabetes mellitus (DM) mevcuttu, soy geçmişinde özellik yoktu. Sistemik muayenesi doğaldı. Foto hassasiyet yapabilecek bir ilaç öyküsü yoktu. Dermatolojik muayenesinde; fotosensitif dağılıma uyacak şekilde, boyundan başlayan, her iki ön kola ve ellerin dorsal yüzüne yayılan, deriden kabarık, boyutları 5 mm ile 2 cm arasında değişen, bazıları annüler karakterde olmak üzere, eritemli papül ve plaklar gözlendi (Resim 1-3). Laboratuvar tetkiklerinde; sedimentasyon hızı 40 mm/saat, glukoz 256 mg/dL ve HbA₁C %7,94 olarak tespit edildi. Histopatolojik incelemede; epidermiste ortokeratoz, fokal parakeratoz, üst dermiste dejenere kollajenöz alanı çevreleyen ve palizatlanan histiyositler, dev hücre varlığı ve perivasküler lenfosit infiltrasyonu gözlendi (Resim 4). Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla GA tanısı konan hastaya, oral antihistaminik ve potent topikal steroidler 2 hafta boyunca geceleri oklüzyon şeklinde uygulandı. İntralezyoner steroid (5 mg/mL triamsinolon asetonid) tedavisi de eklenen hastanın lezyonları 2 hafta içerisinde gerilemeye başladı. Glukoz regülasyonu için 3 yıldır gliklazid kullanan hasta, endokrinoloji bölümü ile konsülte edildi ve tedavisine metformin eklendi.

Tartışma

GA; iyi huylu, geçici, patolojik olarak nekrobiyotik bağ dokusunun histiyosit ve lenfositlerle infiltre olmasıyla karakterize, kutanöz inflamatuvar bir hastalıktır (4). Tablo, ilk olarak 1895 yılında T. Calcot Fox tarafından tanımlanmasına rağmen, 1902 yılında Radcliffe Crocker tarafından GA adı verilmiştir (5). GA’nın patogenezi bilinmemektedir. Bir çalışmada, Th1 hücrelerden salınan gama interferon (IFN-γ), makrofajlardan salınan tümör nekroz faktörü-alfa ve matriks metalloproteinazlarının etiyopatogenezde rol oynadığı gösterilmiştir (6).

Klasik GA; lokalize, küçük, sert, deri renginde veya soluk kırmızı renkli, halka şeklinde gruplaşan papüllerle karakterizedir. Klasik lokalize formun dışında; jeneralize, subkutan, perforan, lineer ve papüler formları da vardır. Jeneralize GA, klasik lokalize GA’dan; ileri yaşta da görülmesi, geniş bir dağılım göstermesi, sürecin uzun sürmesiyle beraber nadiren spontan düzelmenin görülmesi ve tedaviye zayıf yanıt vermesiyle ayrılır (4). Jeneralize form, tüm GA olgularının %9-15 kadarını oluşturur. İlk 10 yaş ve 30-60 yaş arasında olmak üzere bimodal dağılım gösterir (5).

Etiyolojisi bilinmemekle beraber; bazı olgular böcek ısırıkları, güneş ışınları, tüberkülin deri testi, travma, Epstein-Barr virüs, insan immün yetmezlik virüsü, varicella-zoster virüs gibi viral enfeksiyonları takiben gelişmektedir (7). İnsan lökosit antijenleri (HLA) fenotiplerinden HLA-A29 ve HLA-BW35’in jeneralize GA ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Nadiren sistemik hastalıklardan DM ve tiroid hastalıklarıyla ilişkilidir (5). Aynı hastada GA ve kanser birlikteliği nadirdir. Bu tür olguların yarısı lenfoma ve lösemili, diğer yarısı da solid tümörlü hastalardan oluşur (3). Akciğer, kolon, serviks, prostat, over ve taşlı yüzük hücreli mide karsinomu gibi solid tümörlerde, GA paraneoplastik olarak izlenmektedir. Chiu ve Tang’ın (8) sunduğu bir olguda, nadir görülen gastrointestinal stromal tümörle birlikte, jeneralize GA görülmüştür. Altta yatan neoplazi tedavi edildiğinde, diğer paraneoplastik deri hastalıklarında olduğu gibi, bu olguda da lezyonlarda gerileme izlenmiştir. Bu nedenle, malignitelere bağlı olduğu düşünülen olgularda agresif tedavi yaklaşımına gerek yoktur.

Kırk dokuz yaşındaki kadın hastamızdaki tablo; gerek histopatolojik, gerek klinik özellikleri ile tipik bir GA olgusu olarak değerlendirildi. Hastamızın kontrolsüz diyabeti mevcuttu. Altta yatan muhtemel sebeplerden olarak, 11 yıl önce geçirilmiş bir over malignitesi mevcuttu. Herhangi bir travma, böcek ısırığı ya da kronik stres söz konusu değildi.

Sarkoidoz bazen GA’ya benzer lezyonlar sergileyebilir, ancak çoğunlukla yüze yerleşmektedir (9). Hastamızdaki tipik klinik ve histopatolojik bulgular, ayırıcı tanıda herhangi bir güçlük doğurmamıştır.

GA tedavisi için; psoralen artı ultraviyole ışık tedavisi, sistemik kortikosteroidler, dapson, pentoksifilin, hidroksiklorokin, izotretinoin, klorambusil, IFN-γ, siklosporin, potasyum iyodür, nikotinamid, niasinamid, salisilik asit, klorpropamid, tiroksin ve dipiridamol kullanılmaktadır. Marcus ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, rifampin, ofloksasin ve minosiklin kullanılarak, 3-5 ay içinde lezyonlarda tam bir iyileşme sağlandığı, ancak bazı hastalarda hiperpigmentasyon görüldüğü rapor edilmiştir. Hertl ve ark.’nın (6) yaptığı bir çalışmada, infliksimabın, dirençli GA tedavisinde etkili olduğu gözlenmiştir (6).

Olgumuz, lokal steroid tedavisine dört hafta süre ile yanıt vermedi. Altta yatan kontrolsüz diyabetin, eklenen ikinci bir oral antidiyabetikle kontrol altına alınması ve intralezyonel steroid uygulanmasıyla da lezyonlar birkaç hafta içinde gerileme gösterdi.

Literatürde fotosensitif dağılım gösteren GA olguları, daha çok fotosensitif ilaç kullanımına bağlı tanımlanmıştır (10). Bizim olgumuzda fotosensitif ilaç kullanım öyküsü yoktu. Fotosensitif dağılım gösteren jeneralize GA olgularının az görülmesi nedeniyle, bu hastanın rapor edilmesi uygun görülmüştür. Fotosensitif dağılım gösteren hastalıklar arasında GA’nın da bulunabileceği akılda tutulmalıdır.