Giriş

Erkek bireylerde saç kaybının en sık nedeni olan androgenetik alopesi (AGA), frontal ve parietal bölgelerdeki kıl folliküllerinin minyatürizasyonuyla karakterize özel bir alopesi tipidir. Herhangi bir sağlık problemine neden olmamasına karşın, kişilerin sosyal ilişkilerini önemli derecede etkilemekte ve yaşam kalitelerinden anlamlı derecede azaltmaktadır (1).

AGA gelişiminde sorumlu tutulan en önemli iki faktör; genetik yatkınlık ve kıl folliküllerinin androjen sensitivitesinin artmasıdır (2,3). Genetik olarak AGA gelişimine yatkın bireylerde saçlı derideki 5α-redüktaz enzim aktivitesi artmakta ve testosteron daha aktif formu olan dihidrotestosterona dönüşmektedir. Dihidrotestosteron kıl follikülerindeki androjen reseptörlerine bağlanır ve anagen fazın kısalmasına, telogen fazın ise uzamasına neden olur. Bunun sonucunda kıl follikülleri minyatürizasyona uğrar (4). Androgenetik alopesi oluşumunda bu iki ana faktör dışında yaşlanma süreci, folliküler mikroinflamasyon, mikrosirkülasyonda azalma, ultraviyole ışınlar, sigara, çevre kirliliği ve oksidatif stresin de rol oynadığı çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir (5-10).

AGA hastalarında yaşam kalitesi önemli derecede etkilenmiş olmasına karşın AGA tedavisinde FDA tarafından sadece oral finasterid ile topikal minoksidilin kullanımı onaylanmıştır. Günümüzde AGA tedavisinde FDA tarafından onaylanan ilaçlara alternatif oluşturacak etkili ve güvenilir dermatokozmetik ürünlerin tanıtımları yapılmakla beraber bu ürünler hakkında yapılmış yeterli klinik çalışma bulunmamaktadır. Topikal saw palmetto ve TVK saç dökülmesine yönelik dermatokozmetik ürünlerde yer alan etkili moleküller olarak karşımıza çıkmaktadır. TVK; sulfopeptidler, tirozin, arjinin, ornitin, sitrüllin, glukozamin, B3 vitamini, B5 vitamini, B7 vitamini, çinko, panax ginseng ekstraktı, arctium majus ekstraktı, silikon ve kuaternium içermektedir. TVK içerdiği ürünler yardımıyla kıl folikülündeki mikroçevreyi düzenlemekte ve sağlıklı saç gelişimi için uygun bir ortam sağlamaktadır. Saw palmetto; androgenetik alopesi tedavisinde topikal veya sistemik olarak kullanılabilen bir bitki ekstraktıdır. 5α-redüktaz enzimini inhibe etme özelliğine sahip olan saw palmetto, günümüzde saç dökülmesine yönelik ürünlerde yaygın olarak kullanılmaktadır (11). Topikal saw palmetto ve TVK etkinliği üzerine yapılan bir çalışma bulunmamakla birlikte içerdiği TVK’nın saç dökülmesini azalttığı, saç büyümesini hızlandırdığı ve anagen/telogen saç oranını arttırdığı bidirilmiştir (12). Bu çalışmada androgenetik alopesisi olan erkek hastalarda topikal saw palmetto ve TVK’nın etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntemler

Örneklem

Çalışmamızda 2011-2012 yılları arasında Dermatoloji Polikliniğimize AGA şikayeti ile başvuran ve en az dört ay süreyle günde iki kez 10 püskürtme topikal saw palmetto ve TVK (%0,6 saw palmetto ve %10 TVK kombinasyonu, Prozinc® sprey, Dermotek İlaç Sanayi Limited Şirketi, İstanbul, Türkiye) tedavisi almış olan hastalar değerlendirmeye alındı. Hamilton-Norwood tip II-V androgenetik alopesisi olanlar ve 18-50 yaş arasındaki hastalar çalışmaya dahil edildi. Son bir yıl içinde 5-α redüktaz inhibitörü veya izotretinoin tedavisi almış olanlar, son altı ay içinde topikal minokisidil başta olmak üzere saç büyümesini uyaran herhangi bir tıbbi veya bitkisel ürün kullanmış olanlar, son üç ay içinde iki haftadan daha uzun süre sistemik steroid kullananlar, saç ekimi veya skalp redüksiyonu uygulananlar ve hayatının herhangi bir döneminde radyoterapi veya kemoterapi almış olanlar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların dosyaları incelendi ve toplam 25 hastanın verileri değerlendirmeye alındı.

Çalışma Dizaynı

Topikal saw palmetto ve TVK’nın etkisinin ve güvenilirliğini değerlendirmek için hasta dosyaları incelenerek tedavi bilgileri, tedavi öncesinde ve 16. haftada çekilen verteks fotoğrafları ve trikoscan kayıtları değerlendirmeye alındı.

Etkinlik Değerlendirmesi

Trikoscan Değerlendirmesi

Hastaların tedavi öncesinde ve 16. haftada trikoscan yardımıyla hedef alandaki saç miktarı, anagen saç yüzdesi, telogen saç yüzdesi ve anagen/telogen saç oranı değerlendirilmiş olup dosyalarına kayıt edilmişti. Trikoscan değerlendirmesi saç dökülmesinin izlendiği verteks kısmının ön veya yan tarafında dairesel bir alanda uygulanmaktadır. Trikoscan işleminde hedef alanı gösteren geçici tatuaj işlemi uygulanır ve hedef alandaki saçların boyları 1 mm olacak şekilde kesilir. Hasta bu işlemden üç gün sonra trikoscan değerlendirmesi için çağrılır. Trikoscan öncesi hedef alandaki saçlar özel saç boyası yardımıyla boyanır ve 10-15 dakika süreyle boyanın saçlarda kalması sağlanır. Alkol yardımıyla boya temizlendikten sonra trikoscan işlemi uygulanır (Resim 1).

Hastaların Değerlendirmesi

Hastalardan tedavi öncesine oranla saç kaybı durumlarını değerlendirmeye yönelik anket doldurmaları istenmişti. Değerlendirmeyi 7 puanlı bir skala üzerinden yapan hastalardan, bu skalada; -3=belirgin kötüleşme, -2=orta dereceli kötüleşme, -1=minimal kötüleşme, 0=değişiklik yok, +1=minimal düzelme, +2=orta dereceli düzelme, +3=belirgin düzelme şeklindeki seçeneklerden birini işaretlemeleri istenmişti. Hastaların ankete yanıt vermelerini kolaylaştırmak için tedavi öncesinde ve 16. haftada çekilen verteks bölgesinin standartize edilmiş fotoğrafları dosyalarından çıkartılarak kendilerini değerlendirmeleri için gösterilmiştir. Verteks bölgesinin fotoğraflarını standartize etmek için kliniğimizde topikal saw palmetto ve TVK tedavisi alan tüm hastalar stereotaktik fotoğraflama cihazı yardımıyla kayıt altına alınmıştır (Resim 2).

Global Fotoğraf Değerlendirmesi

Global fotoğraf değerlendirmesi (GFD), tedavi öncesinde ve 16. haftada yukarıdaki protokol esas alınarak çekilmiş olan verteks fotoğraflarının çalışmaya göre kör durumda olan üç dermatolog tarafından incelenmesiyle yapılmıştır. Dermatologlar tarafından hastaların tedavi öncesine oranla saç kayıpları, hastaların kullandığı 7 puanlı skala üzerinden değerlendirildi. Değerlendirme sonucu elde edilen 3 GFD puanı karşılaştırıldı. Puanlardan iki tanesi birbirine eşitse bu puan geçerli olurken, her 3 puan da birbirinden farklıysa bu puanların ortalaması alındı.
Güvenlik Değerlendirmesi

Hasta dosyalarından tedavi süresince izlenen yan etkiler incelemeye alındı. Şüpheli durumlarda hasta ile iletişime geçilerek elde edilen veriler doğrulandı. İrritasyon semptomları (iğne batma hissi, yanma, kaşıntı) hastalar tarafından yok, hafif, orta veya şiddetli olarak; skalp derisi dermatit bulguları (eritem, kuruluk/kabuklanma ve follikülit) ise araştırmacılar tarafından yok, hafif, orta veya şiddetli olarak değerlendirilmiş olup hasta dosyalarına kayıt edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Tedavi öncesinde ve 16. haftada trikoscan yardımıyla elde edilmiş olan saç parametrelerindeki değişiklikler SPSS programı yardımı ile analiz edildi. Normal dağılıma uyan değişkenlerin analizinde bağımlı gruplar için T testi, normal dağılıma uymayan değişkenlerin analizinde ise Wilcoxon testi uygulandı. Güvenlik parametrelerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı analizler kullanıldı.

Sonuçlar

Başlangıç Özellikleri

Androgenetik alopesisi olan 18-50 yaşları arasında toplam 25 erkek hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 34,9±6,9 yaş idi. Hastaların 4’ünde tip II, 6’sında tip III, 7’sinde tip IIIv, 5’inde tip IV, 3’ünde tip V Hamilton-Norwood saç kaybı paterni izlendi (Tablo 1).

Etkinlik

Trikoscan Değerlendirmesi

Çalışmamızda tedavi öncesiyle karşılaştırıldığında non-terminal saç sayısı dışındaki tüm değerlerde istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu gözlendi (Tablo 2). Tedavi öncesine oranla toplam saç sayısında %11,9, anagen/telogen saç oranında ise %38 oranında artış olduğu izlendi (Şekil 1, 2, 3).

Hastaların Değerlendirmesi

Hastalar saç kaybının düzelmesinin değerlendirirken verteks fotoğraflarından yararlandılar. Hastaların %32’si saç kaybında düzelme saptarken, %20’si kötüleşme olduğunu ifade etti. Uzmanlar tarafından yapılan GFD’de ise hastaların %48’inde düzelme saptanırken, %36’sında herhangi bir değişiklik saptanmadı (Tablo 3).

Güvenlik

Tedavi süresince herhangi bir önemli yan etkinin gelişmediği saptandı. İki hasta kaşıntı, bir hasta ise batma hissi şikayetinde bulunmuştur. Yapılan değerlendirmelerde 2 hastada hafif eritem oluştuğu, 1 hastada kepeklenme ve kabuklanma saptandığı rapor edilmiştir.

Tartışma

AGA hastaların yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen sık karşılaşılan bir saç problemidir. FDA tarafından androgenetik alopesi tedavisinde sadece topikal minoksidil ve finasterid tedavilerinin kullanımı onaylanmıştır. Sistemik 5α-redüktaz enzim inhibitörleri olan finasterid, kan dolaşımındaki testosteronu daha potent bir androjen olan dihidrotestesterona dönüşmesini engelleyerek kıl foliküllerini androjenlerin minyatürize edici etkilerinden korumaktadır (13). Finasterid tedavisinin etkinliği üzerine yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada 212 hasta değerlendirmeye alınmış ve hastalara 48 hafta süreyle 1 mg/gün dozunda finasterid tedavisi verilmiştir. Çalışma sonucunda finasterid grubunda, plasebo grubuna oranla toplam saç sayısında ve anagen/telogen saç oranında istatistiksel olarak anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir (14). Finasteridin uzun süreli güvenilirliği üzerine yapılan bir çalışmada ise hastalar 5 yıl süreyle aşamalı olarak değerlendirmeye alınmış ve hastaların bir kısmında geçici cinsel fonksiyon bozukluğunun oluştuğu ifade edilmiştir (15). Ancak yapılan güncel çalışmalarda geçici cinsel fonksiyon bozukluğunun bazı hastalarda kalıcı olabileceği belirtilmektedir (16).
Günümüzde FDA tarafından AGA tedavisinde kullanımı onaylanan bir diğer ilaç ise topikal minoksidildir. Minoksidil, sulfotransferaz enzimi yardımıyla aktif metaboliti olan minoksidil sülfata dönüşmekte ve ATP duyarlı potasyum kanallarını açarak vasküler düz kasların gevşemesini sağlamaktadır. Minoksidilin bu yolak üzerinden kutanöz kan akımını arttırarak etkisini gösterdiği belirtilmektedir (17). Minoksidilin etkinliği üzerine yapılan randomize kontrollü bir çalışmada 393 hasta değerlendirmeye alınmış ve çalışma sonucunda minoksidil tedavisi alan hastalarda non-vellus saç sayısında anlamlı düzeyde artış saptandığı bildirilmiştir (18). Topikal kullanımı yan etki açısından güvenli bir uygulama olmasına karşın solüsyon formulasyonunda yer alan propilen glikole bağlı hastalarda düşük oranda olsa da kontakt dermatit izlenebilmektedir (19). Ayrıca bazı yayınlarda minoksidilin sistemik emilimine bağlı göğüs ağrısı, çarpıntı ve miyokard enfaktüsü gelişebileceği bildirilmiştir (20). Saç dökülmesi dışında herhangi bir sağlık problemi olmayan androgenetik alopesi hastaları için ciddi sistemik yan etkilere sahip bu ilaçları kullanmak her zaman kabul edilebilir bir tedavi tercihi olmamaktadır.

AGA tedavisinde 5α-redüktaz enzim inhibitörleri etkili bir tedavi seçeneği olmasına karşın sistemik formulasyonlarında izlenen ciddi yan etkiler kullanımını kısıtlamaktadır. Bu ilaçlara alternatif olarak bir çok dermatokozmetik ürün piyasada bulunmasına karşın, etkinlikleri ve güvenilirlikleri üzerine yeterli kanıt düzeyine sahip klinik çalışma bulunmamaktadır.

TVK, AGA tedavisinde kullanılan dermatokozmetik ürünlerde yer alan önemli bir etken maddedir. TVK; sulfopeptidler, tirozin, arjinin, ornitin, sitrüllin, glukozamin, B3 vitamini, B5 vitamini, B7 vitamini, çinko, panax ginseng ektraktı, arctium majus ekstraktı, silikon ve kuaternium içermektedir. TVK içerdiği aminoasitler yardımıyla saç üretiminde ve melanin sentezinde prekürsör olarak görev yapmakta, glukozamin ile ekstraselüler ve peribulbar matrikse destek sağlamakta, B vitamini yardımıyla hücresel fonksiyonları düzenlemekte ve bitki ekstraktları ile mikrosirkülasyonu uyarmaktadır. Ancak bu ürünlerin saç büyümesi üzerine etkilerini inceleyen detaylı bir klinik çalışma bulunmamaktadır. TVK’nın etkinliği üzerine yapılan ilaç geliştirme çalışmasında Hamilton-Norwood Tip I-III androgenetik alopesisi olan 40 gönüllü erkek hastaya 16 hafta süreyle %10 TVK içeren solüsyon uygulanmış ve çalışma sonucunda TVK’nın saçların mekanik gücünü arttırdığı, saç yüzey dokusunu canlandırdığı, UVB ışınlarından koruduğu, saç dökülmesini azalttığı, saç büyümesini hızlandırdığı ve anagen/telogen saç oranını arttırdığı bidirilmiştir (12). Çalışmada saç dökülmesindeki azalma ve saç büyümesindeki hızlanma subjektif kriterlere göre değerlendirilmiş olmasına karşın anagen/telogen saç oranındaki değişikler frontal, parietal ve oksipital bölgelerde ayrı ayrı olmak üzere objektif olarak trikogram yöntemiyle değerlendirilmiştir. Çalışmada 16 haftalık tedavi sonrasında anagen/telogen saç oranının 3,5’den 7,4’e yükselerek %113 oranında arttığı bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda anagen/telogen saç oranında anlamlı düzeyde artış sağlamış olmakla birlikte, bu oranı %38 olarak saptadık. Çalışmalar arasında izlenen bu farkı kullanılan yöntemlerin farlılığına, hastalarımızın daha ileri evre Hamilton-Norwood saç kaybı paternine sahip olmasına, uygulama alanı seçimlerindeki farklılıklara ve çalışma dizaynımızın retrospektif olmasına bağlamaktayız.

Çalışmada kullandığımız topikal üründe bulunan bir diğer etken madde ise saw palmetto’dur. Saw palmetto, botanik alanında serenoa repens olarak adlandıran ve Amerika’nın güneydoğu Atlantik sahillerinde endemik olarak bulunan kısa boylu palmiye cinsi bir bitkidir. Bu bitkiye ait küçük meyvelerden elde edilen ekstrakt 5α-redüktaz enzim inhibitörü özelliğine sahiptir (11). Günümüzde saç dökülmesi tedavisinde kullanılan dermatokozmetik ürünlerin içeriğinde yaygın olarak bulunmasına karşın literatürde etkinliğinin değerlendirildiği yeterli klinik çalışma bulunmamaktadır. Literatürde topikal saw palmetto’nun etkinliği üzerine yapılan sadece bir adet çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada Fasulo ve ark. 3 aylık topikal saw palmetto uygulaması ile saç sayısında ve yoğunluğunda %35 oranında artış, sebum üretiminde ise %67 oranında azalma saptadıklarını bildirmişlerdir (21). Ancak bu çalışmada uygulanan saw palmetto’nun formülasyonu ile ilgili herhangi bir bilgiye ulaşılamamıştır. Saw palmetto’nun etkinliği üzerine hazırlanan diğer çalışmalarda ise oral formülasyonunun etkinliği değerlendirilmiştir. İlk çalışmada Prager ve ark. androgentik alopesisi olan hastalarda 5 ay süreyle 200 mg/gün oral saw palmetto tedavisi vermişler ve 10 hastanın 6’sında yanıt aldıklarını ifade etmişlerdir (22). Diğer çalışmada ise Rossi ve ark. androgenetik alopesisi olan 100 hastayı iki grup altında değerlendirmişler ve 50 hastaya 320 mg/gün oral saw palmetto tedavisi, diğer 50 hastaya ise 1 mg/gün finasterid tedavisi vermişlerdir (23). Çalışma sonucunda saw palmetto alan hastaların %38’inde, finasterid tedavisi alan hastaların ise %68’inde saç büyümesinde artış bildirmişlerdir. Çalışmamızda uzmanların yaptığı GFD’de hastaların %48’inde saç büyümesinde artış izlenmekle beraber, uyguladığımız formulasyonda TVK’nın de bulunması çalışma etkinliklerini karşılaştırmamızı kısıtlamaktadır. Ancak elde ettiğimiz veriler önceki çalışmalarda elde edilen olumlu sonuçları desteklemektedir.

Her iki etken maddenin güvenilirliğini değerlendirdiğimizde, çalışmamıza katılan hastalarda herhangi bir ciddi yan etkinin rapor edilmediğini gözlemledik. Literatür verilerinde TVK ve topikal saw palmetto’nun güvenilirliği ile ilgili herhangi bir klinik çalışma olmamakla beraber, ilaç geliştirme çalışmalarında TVK’nın güvenilir olduğu bildirilmiştir (12). Oral saw palmetto ile ilgili yapılan çalışmalarda, herhangi bir ciddi yan etkiye sahip olmadığı, en sık yan etkisinin gastrointestinal intolerans olduğu belirtilmiştir (24). Ayrıca, oral saw palmetto’nun 6-12 ay süreyle kullanımının PSA düzeyinde %50 oranında azalmaya neden olduğu ve prostat kanserinde tanı konulmasında gecikmeye neden olabileceği bildirilmiş olmasına karşın, çok merkezli randomize kontrollü güncel bir çalışmada PSA düzeyindeki değişikliklerin plasebodan farklı olmadığı bildirilmiştir (11,25). Literatürde topikal saw palmetto’ya bağlı sadece bir adet kontakt dermatit olgusu bildirilmiştir, ancak bu yan etkinin daha açık şekilde ortaya konulabilmesi için geniş randomize kontrollü çalışmaların yapılması gerekmektedir (26).

Çalışma sonucunda topikal saw palmetto ve TVK’nın AGA tedavisinde etkili ve güvenilir olduğunu gözlemledik. Tedavi etkinliğinin daha açık ortaya konulması için yüksek kanıt düzeyine sahip randomize kontrollü çalışmalar gerekmektedir.