Giriş

Eller, alerjik kontakt dermatitin (AKD) en sık görüldüğü bölgeler arasındadır. Atopik dermatitli (AD) hastalarda da eller, nadir olmayarak, etkilenir. Aktif AD’li hastalarda, el tutulumunun prevalansı yaklaşık %60 olarak bulunmuştur (1). Şüphesiz, AKD’de neden olan spesifik antijenin belirlenmesinde, yama testinin önemli bir yeri vardır. Bununla birlikte, AD’de iğne testinin böyle bir rolü olduğu tartışmalıdır (2). AD tanısında, hala en sık kullanılan kriterler arasında yer alan Hanifin-Rajka kriterlerinde, erken tip aşırı duyarlılık testi reaktivitesi minör kriter olarak kabul edilmektedir. Üstelik phadiotop veya deri iğne testi kullanılarak alerjen spesifik immünoglobulin E varlığının gösterilmesi, Bos ve ark. (3) tarafından AD tanısında önerilen, milenyum kriterleri için zorunludur ve AD tanısında değerli bir araç olduğu yakın zamanda gösterilmiştir (4). Bu nedenle sadece yama testi değil, iğne testi de el egzamalı hastaların yönetiminde fayda sağlayabilmektedir. Bu çalışmada, el egzamalı hastalarda bazı klinik özelliklerin, yama ve iğne testlerinin sonuçlarını öngörmeyi sağlayıp sağlayamayacağını araştırmayı ve böylece bu deri testlerini öncelikle hangi klinik subgruplara uygulayacağımızı belirlemeyi amaçladık.

Yöntemler

Bu çalışmaya, Çukurova Üniversitesi Hastanesi Dermatoloji Polikliniği’ne başvuran el egzamalı 67 (45 kadın ve 22 erkek) hasta alındı. Hastaların yaşları 19 ile 72 (ortalama 35) arasındaydı. Otuz iki hasta ev hanımı, 12’si memur veya öğrenci, 19’u işçiydi. İşçiler inşaat, temizlik, tekstil ve otomobil tamirciliği gibi farklı alanlarda çalışıyordu.

Tüm hastalarda el egzamasının süresi sorgulandı. Dermatolojik muayenelerinde, hiperkeratoz ve/veya likenifikasyonun mu, sulantı ve/veya skuamın mı baskın olduğu belirlendi. El egzamasının şiddeti, Held ve ark. (5) tarafından önerilen El Egzaması Şiddet İndeksi’ne (HECSI) göre belirlendi.

Ellerdeki egzamatöz lezyonlardan alınan deri kazıntılarından hazırlanan potasyum hidroksit preparatları tüm hastalarda mantar açısından negatifti. Yama ve iğne testleri diğer kaynaklarda anlatıldığı gibi standart yöntemlerle yapıldı ve değerlendirildi (6,7). Yama testinde Avrupa Standardı Serisi (Chemotechnique Diagnostics, İsviçre); iğne testinde (Allergopharma, Almanya) kullanıldı. Bu testlerde kullanılan alerjenler Tablo 1 ve 2’de listelendi.

Yukarıda belirtilen klinik özelliklerin sıklıkları, yama testi pozitif ve negatif olan hastalarda karşılaştırıldı. İstatiksel incelemede SPSS software 20.0 versiyonu kullanılarak çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı.

Çalışmamıza katılan tüm hastalardan aydınlatılmış onam formu alındı. Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklendi ve Çukurova Üniversitesi Etik Komitesi tarafından onaylandı.

Bulgular

Hastalarımızda, el egzamasının süresi bir hafta ile 24 yıl arasında değişiyordu, ortalama üç yıldı. Otuz üç (%49,3) hasta üç yıldan kısa süredir el egzamasından yakınırken, 34 (%50,7) hastanın üç yıl veya daha uzun süredir el egzaması vardı. Otuz beş hastada, baskın lezyon hiperkeratoz ve/veya likenifikasyon, 26 (%38,8) hastada skuam ve sadece altı (%9) hastada sulantı idi. El egzaması şiddeti açısından HECSI skoru 3 ile 100 puan arasındaydı, ortalama 24 puandı. Otuz bir (%46,3) hastada HECSI skoru 24 puandan düşüktü. Otuz altı (%53,7) hastada 24 puan veya daha yüksekti.

Otuz bir (%46,3) hastada yama testi en az bir alerjene karşı pozitifti. Birden fazla alerjende pozitiflik gösteren hasta sayısı 21 idi. Kobalt klorid (%26,9), nikel sülfat (%23,9) ve potasyum dikromat (%20,9) başta olmak üzere metaller en sık karşımıza çıkan alerjenlerdi (Tablo 1). Otuz bir yama testi pozitif hastanın 26’sında (%83,9) en az bir alerjene karşı pozitiflik mevcuttu ve hastaların bu alerjenlerle mesleki olarak karşılaşma olasılıkları bulunuyordu.

On altı (%23,9) hastada, en az bir alerjene karşı iğne testi pozitifti. Dokuz hastada, birden fazla alerjene karşı pozitiflik saptandı. En sık erken tip aşırı duyarlılık reaksiyonu, Dermatophagoides farinae (%16,4) ve Dermatophagoides pteronyssinus (%13,4) olmak üzere, ev tozu akarlarına karşı gelişti (Tablo 2). İğne testi pozitif olan 16 hastanın sekizinde (%50,0) yama testi de pozitifti.

Üç sene veya daha uzun süredir el egzamasından yakınan hastalarda, daha kısa süredir hastalığı olanlara oranla yama testi pozitifliği daha sık idi (%64,7 vs %27,3). Ellerinde, özellikle hiperkeratoz ve/veya likenifikasyon olan hastalarda sulantı ve/veya kepeklenmesi baskın olanlara göre pozitiflik daha azdı (%37,1 vs %56,3). HECSI skoru 24’e eşit veya daha fazla olanlarla, HECSI skoru 24’ten az olanlar arasındaki yama testi pozitifliği oranları ise neredeyse eşitti (%44,4 vs %48). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde, gruplar arasındaki fark sadece uzamış hastalıkta istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,0018) (Tablo 3).

Ancak, kalınlaşmış deri için de istatistiksel olarak anlamlılık seviyesine yakındı (p=0,0643). Uzamış el egzaması, kalınlaşmış el derisi ve şiddetli el egzaması varlığı veya yokluğu göz önüne alınarak oluşturulan gruplar arasındaki karşılaştırmalarda, iğne testi pozitifliklerinin sıklıkları benzerdi.

Tartışma

El egzaması nedenleri arasında AKD’ler başta gelmektedir. Kontakt alerjenlerin belirlenmesi el egzamasının tanı ve tedavisinde önemli yer tutar. 2011-2014 yılları arasında, Trakya Bölgesi’nde, 169 AKD tanılı hastaya yama testi yapılmış, bunların 105’inde (%73) el lokalizasyonu gözlenmiştir (8). En sık pozitiflik, bizim çalışmamızda olduğu gibi, metallere karşı saptanmıştır. On Avrupa kliniğinde, el egzamalı 416 hastaya, en az bir Avrupa Standardı Serisi ile yama testi yapılmış ve bunların %63’ünde test edilen alerjenlerin bir veya daha fazlasına karşı kontakt duyarlılık gelişmiştir (9). En sık rastlanan duyarlandırıcılar nikel sülfat, katkı maddeleri, güzel koku karışımı, kobalt klorid, lastik kimyasalları, potasyum dikromat, komposit/çiçekler ve para fenilen-diamin/toluen-2,5-diamin’dir. Eylül 1989 ve Aralık 2009 yılları arasında, Çin’de 366 el egzamalı hastaya modifiye Kuzey Amerika Standardı Serisi ile yama testi yapılmış ve hastaların %74’ünde pozitif yama testi reaksiyonu gözlenmiştir (10). Para fenilen-diamin, nikel sülfat, güzel koku karışımı, amonyaklı civa ve karbon karışımları en sık saptanan alerjenler olmuştur. Hindistan’da yapılan bir çalışmada, el egzamalı 100 ardışık hastaya Hindistan Standardı Serisi ile yama testi yapılmış, %65’inde bir veya daha fazla alerjenle pozitiflikler saptanmıştır (11). En sık rastlanan alerjenler potasyum dikromat, güzel koku karışımları, nikel sülfat ve para fenilen-diamin’dir. Yine, bu son iki çalışmada da, bizim çalışmamızda olduğu gibi metaller en sık duyarlandırıcılardandır. Ancak, bu üç çalışma ile karşılaştırıldığında, bizim çalışmamızda yama testi pozitifliği oranı (%46,3) daha düşüktür. Bunun sebebinin farklı alerjen serilerinin kullanılması veya standart serilerdeki alerjenlere karşı duyarlılıklardaki bölgesel farklılıklar olabileceği bildirilmiştir (12).

Son zamanlarda yayımlanan bazı derlemelerde, iğne testinin el egzaması tanısı için önemli bir inceleme olduğu kabul edilmektedir (13,14). Taze materyaller veya ticari ayıraçlar ile yapılan iğne testinin protein kontakt dermatiti tanısı için altın standart olduğu vurgulanmaktadır. Dahası, “Kanıta Dayalı Dermatoloji” adlı kitapta, el egzamalı hastalarda atopiyi saptamak için, iğne testi yapılması önerilmektedir (15). Bu nedenle, bizim çalışmamızda olduğu gibi, el egzamalı hastalara iğne testi yapılması önerilebilir. Ancak, çalışmamızda el egzamasının süresinin, morfolojik tipinin ve şiddetinin iğne testi ihtiyacını belirlemede, belirteç olabileceğine dair bir sonuç elde edemedik.

El egzamasının tanı ve tedavisinde kullanılan kılavuzlara göre el egzamalı tüm hastalara en azından Avrupa Standardı Serisi ile yama testi yapılmalıdır (16). Bu yüzden, el egzamalı hastalarda yama testi ihtiyacını saptayan belirteçlerin araştırılmasının gereksiz olduğu düşünülebilir. Diğer taraftan, yine yakın zamanda yayımlanmış bazı derlemelerde, el egzamalı hastalarda yama testinin AKD tanısından şüphelenildiğinde (17) veya el egzamasında doğru tanı için gerekli olabileceği üzerinde durulmaktadır (18). Bin beş yüz elli bir el egzamalı hastanın yama testi sonuçlarının bildirildiği yeni bir makalede, rekürren veziküler el egzaması olan hastalara, özellikle ileri yaştaki kadınlara, yama testi yapılması gerektiği; bununla birlikte, hiperkeratotik palmar egzaması olan erkek hastalarda yama testinin daha az zorunlu olabileceği sonucuna varılmıştır (19). Bu sonuç, bizim bulgularımızdan biri ile uyumlu idi. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, biz de, hiperkeratoz ve/veya likenifikasyonun baskın olduğu el egzamalı hastalarda, yama testi pozitifliğinin sulantı veya skuamın baskın olduğu el egzamalı hastalar kadar sık olmadığı sonucunu elde ettik.

Egzamanın tüm tiplerinde epidermal bariyer zarar görmektedir. Böylece kimyasalların deri yoluyla penetrasyonu artabilir. Bunun sonucunda, kontakt duyarlılık gelişme riski artar. Epidermal bariyerdeki hasarlanma süresi uzadıkça, kontakt duyarlanma gelişme riski de artmaktadır. Bu nedenle, en az üç senedir el egzamasından yakınan hastalarda, daha kısa süredir hastalığı olanlara oranla daha sık yama testi pozitifliği saptanması şaşırtıcı değildir.

Ancak, hiperkeratotik el egzaması olan hastalarda yama testi pozitifliği sıklığının diğer tiplere oranla daha az oluşunu açıklamak daha karmaşıktır. Kimyasalların stratum korneumdan penetrasyanunun başlıca yolunun intersellüler yolak olduğu düşünülmektedir (20). Normal deride bu yol, korneositler etrafında, oldukça dolambaçlı ve kıvrımlı bir yoldur. Hiperkeratotik deride, stratum korneum kalınlığı artmakla birlikte, keratinositlerin tahmini boyutları daha küçüktür. Korneositlerin tahmini alanının boyutlarındaki azalma, dolambaçlı penetrasyon yolağını azaltmıştır. Böylece hiperkeratotik deride penetrasyon oranı artmıştır. İlk bakışta, bu artış hiperkeratotik el egzamalı hastalarda kontakt duyarlılık gelişme eğiliminin daha az olması gerçeği ile çelişkili görülebilir. Ancak, yukarıdaki karşılaştırma normal ve anormal korneositler arasında yapılmıştır. Oysa, egzamaların tüm tiplerinde korneositler anormaldir. Bu nedenle, egzamadaki hiperkeratoz, hastalıklı deride artmış olan penetrasyon oranlarını bir miktar azaltmaktadır. Bu düşünce, inflamasyonda amaca yönelik bir elementin rol oynadığı görüşündeki bazı biyologların fikirleri ile uyumludur (21). Örneğin; ödem, konağın zararlı ajanı seyreltme çabasıdır. Böylelikle, zararlı moleküllerin konsantrasyonu azaltılır. Benzer şekilde, üst derinin inflamasyonu olan egzamada oluşan hiperkeratoz, kimyasalların deri yoluyla penetrasyonunu zorlaştırmak üzere kazanılmış bir savunma mekanizması olabilir.

Sonuç

Özellikle kronik el egzaması olan tüm hastalara yama testi yapılmasını öneriyoruz. Ancak bu önerimizin daha güvenilir olabilmesi ve daha çok sayıda klinik özelliğin etkisinin belirlenebilmesi için, Avrupa standardı serisinin ek olarak, el egzamasında sık karşılaşılan diğer alerjenlerle ve daha çok sayıda olguda yapılmış olması gerekmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Komitesi tarafından (TF2008LTP10) onaylanmıştır.

Hasta Onayı: Çalışmaya alınan tüm hastalardan onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.F.K., Konsept: B.F.K., S.G.T., V.L.A., Dizayn: B.F.K., S.G.T., V.L.A., Veri Toplama veya İşleme: B.F.K., V.L.A., Analiz veya Yorumlama: B.F.K., S.G.T., V.L.A., Literatür Arama: B.F.K., S.G.T., V.L.A., Yazan: B.F.K., S.G.T., V.L.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir (TF2008LTP10).