Giriş

Granüloma annulare (GA) etyolojisi tam bilinmeyen, klasik olarak arkiform anüler papül ve plakların izlendiği granülomatöz bir dermatozdur. Lokalize, jeneralize, mikropapüler, nodüler, subkutan, yama ve perforan gibi farklı klinik tipleri tanımlanmıştır. Klasik lokalize tipte birleşme eğilimli, deri renginde veya hafif eritemli, infiltre papüllerin tam ya da tama yakın halka şeklinde dizilmesiyle oluşturduğu keskin sınırlı simetrik plaklar görülür. Bu lezyonlar tipik olarak distal ekstremitelerde görülür (1). Histopatolojide karakteristik olarak merkezde dejenere kollajen demetleri ve müsin birikimi etrafında palizadik dizilen histiyosit ve lenfositlerin oluşturduğu granülom yapıları görülür. Ancak aslında, granülom yapı oluşmadan histiyositlerin kollajen demetler ve perivasküler alanda dağınık yerleştiği interstisyel görünüm daha sık olarak tanımlanmıştır. Bu diffüz görünüm sıklıkla lokalize klasik tipte ve nadir bir klinik tip olan yama tarzı GA ile birlikte bildirilmiştir (1,2). Bu bildiri de derinin T-hücreli lenfoması ile ayırıcı tanıya giren yama tarzı GA klinik ve histopatolojik özellikleri ile sunulmaktadır.

Olgu

Kırk altı yaşında bayan hasta kliniğimize yaklaşık 2 yıldır göbek çevresinde küçük eritemli bir plak şeklinde başlayıp giderek çevreye kalça, kasık ve uyluklarına yayılan hafif kaşıntılı geniş plakları sebebiyle başvurdu. Hastanın diyabet, hiperlipidemi, viral enfeksiyon, hepatit ya da kollajen doku hastalığı öyküsü yoktu ve ilaç anamnezinde düzenli kullandığı bir ilaç belirtmemişti. Sistemik muayenesinde obezite dışında bulgusu olmayan hastanın dermatolojik muayenesinde umblikusun birkaç cm üzerinden başlayan, göbek yan yüzlerde, lomber ve inguinal bölgelerde ve uyluklarda düzensiz kenarlı, yer yer anüler infiltre kenarları olan birkaç adet eritemli plak izlendi. Plaklarda skuam, atrofi ya da poikilodermi yoktu (Şekil 1). Yapılan direkt mantar inceleme negatif saptandı ve laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, açlık kan şekeri, lipid profili ve sedimentasyon normal sınırlarda idi. Histopatolojik incelemede normal epidermis ile örtülü dokuda, özellikle retiküler dermiste olmak üzere derin dermise doğru da uzanım gösteren lenfosit ve histiyositlerden oluşan hücre infiltrasyonu mevcuttu (Şekil 2). Bu infiltrasyonun yapılan seri kesitlerde perivasküler alanların yanı sıra granüler dejenerasyon gösteren kollajen demetleri ve müsin birikimini çevrelediği görüldü (Şekil 3 ve 4). Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla olguya “İnterstisyel granüloma annülare” tanısı ile hidroksiklorokin 400 mg/gün başlandı, 3. ayda 200 mg/gün’e azaltıldı, tedavinin 5. ayında lezyonları postinflamatuvar hiperpigmentasyonla geriledi.

Tartışma

Yama tarzı GA ilk olarak 2000 yılında Mutasim ve ark. tarafından tanımlanmıştır (2). Papül, skuam ya da infiltrasyon göstermeyen yamaların izlendiği bu tablo özellikle parapsoriasis ve morfea ile ayırıcı tanıya girer. Farklı klinik formlar bir arada görülebilir. Olgumuzda özellikle mikozis fungoides (MF) için klasik bir yerleşim yeri olan kuşak bölgesinde, iki yıldır artarak yaygınlaşan yer yer anüler kenar özelliği gösteren yamalar mevcuttu. Anüler kenar özelliği gösteriyor olması sebebiyle ön tanılar arasına GA’da alınmış ve lezyonların yerleşimi, düzensiz şekiller göstermesi, kenar infiltrasyonu nedeniyle MF ekarte edilmek istenmiştir.

Dermatoloji pratiğinde çok da nadir olmayan GA primer olarak çocuk ve genç erişkinlerde görülür, kadın erkek oranı yaklaşık 2:1’dir. Etyolojisi tam bilinmez. Travma, böcek ısırıkları, güneş ışınları, çeşitli viral enfeksiyonlar, aşılar presipitan faktörler olarak suçlanmıştır. Olguların bir kısmında diyabet ve hiperlipidemi ile birliktelik olmasına karşın bu ilişki net değildir. Bunun yanında bazı otoimmün hastalıkların yanında solid organ tümörleri, Hodgkin hastalığı ve Non-hodgkin lenfoma gibi malignitelerle birliktelikte bildirilmiştir (1-3).

GA’nın histopatolojik tanısında en belirleyici olan, üç özellik lenfohistiyositik infiltrasyon, müsin depolanması ve kollajen dejenerasyonudur. Bu özellikler iki ana paternde gözlenir. Olgumuzdaki gibi kollajen lifler arasında dağılmış dağınık histiyositlerin olduğu interstisyel patern başta lokalize tip olmak üzere olguların %70 kadarında izlenen en yaygın paterndir (1). Kollajen liflerin dejenerasyonu nadir görülür ancak kollajen bantlar arasında granüler, bazofilik müsin birikimleri Alcian blue ve koloidal demir boyaları ile gösterilebilir. Özellikle bu paternin histopatolojik ayırıcı tanısında MF düşünülmelidir. Her iki tabloda da interstisyel dermal mononükleer infiltrat ve dermal müsin birikimi görülür. Ancak epidermotropizmin olması, CD3 pozitif T hücrelerin varlığı, T hücre infitrasyonunun yüzeyel pleksus çevresinde yoğunlaşması, histiyositlerin azlığı MF lehine bulgulardır (4). GA’da palisadik granülomlar yapan ikinci patern tipiktir, tanısı daha kolaydır. Merkezde dejenere kollajen demetleri ve müsin birikimi etrafında palizadik dizilen histiyosit ve lenfositlerin oluşturduğu granülom yapıları görülür. Bu yapıların merkezinde müsin boldur, fibrin, nötrofiller ve çekirdek kırıntıları bulunabilir. Nadir görülen üçüncü bir patern de kutanöz sarkoidozdakine benzeyen epiteloid histiyositik nodülleri içerir (1,2).

Olgumuz klinik olarak MF ile ayırıcı tanıya girdiği gibi histopatolojik olarakta girer. Ancak hastada MF lehine histopatolojik bulguların olmaması ve ileri kesitlerde tipik dejenerasyon gösteren kollajen lifler olması üzerine MF tanısından uzaklaşıldı. Bunun yanında olgumuzda interstisyel granulomatöz ilaç reaksiyonu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. İlaç alımını takiben özellikle kıvrım bölgelerinde viyolase yama ve plakların görüldüğü bu tabloda histiyosit ve lenfositlerden oluşan belirgin infiltratın yanında eozinofiller, atipik lenfositler, kollajen ve elastin fragmentasyonu ve dermoepidermal bileşkede likenoid infiltrat görülebilir (5).

GA’nın benign yapısı ve kendiliğinden iyileşebilmesi nedeniyle lokalize ve asemptomatik hastalık durumunda klinik gözlem tercih edilebilir. Aslında literatürde biyopsi sonrası iyileşen yama tarzı GA olgusu da bildirilmiştir (6). Bunun yanında topikal ya da intralezyonel steroidler, topikal imikimod, kriyoterapi, intralezyonel interferon, hidroksiklorokin, dapson, isotretinoin, PUVA, CO2 lazer ve hatta TNF-α inhibitörleri tedavi seçenekleri arasındadır (1). Biz de hastamızda yaygın tutulum olması nedeniyle hidroksiklorokin tercih ettik ve lezyonlar 5 ay içinde başarıyla geriledi. Hidroksiklorokin ile iyileşme bir iki ay içinde başlar. Bu ilacın jeneralize GA’da ekinliği ilk olarak günlük 3-6 mg/kg/gün dozunda 4-6 hafta içinde başarılı bir şekilde tedavi edilen 6 çocuk olguda bildirilmiştir (7). Bu bildiride 2 yıllık gözlem sürecinde olgularda nüks bildirilmemiştir. Bunun yanında hidroksiklorokin farklı olgu sunumlarında da başarılı olarak bildirilmiştir (8,9).

Sonuç

GA’nın klasik klinik özelliklerini göstermeyen ancak histopatolojik olarak en sık görülen interstisyel paternin izlendiği yama tarzı GA kuşak bölgesinde yerleşen yama tarzı plakların ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir.