Giriş

Bu makalede, aktinik keratoz, Bowen hastalığı ve skuamöz hücreli karsinomda görülen dermoskopik özellikler tanımlanmıştır. Ayırıcı tanı, son bölümde tartışılacaktır. Ayırıcı tanıya girebilecek lezyonlarda görülebilen dermoskopik yapıların tanımı ve örnek resimlerin görülebilmesi için Türk Dermatoloji Derneği web sayfası kapsamında yer alan Dermoskopik Terminoloji Sözlüğü’nden yararlanılması önerilir.

Aktinik keratoz, Bowen hastalığı ve skuamöz hücreli karsinom, atipik keratinositlerin epidermisi ne oranda kapladığı veya dermisi invaze edip etmediği ile ilişkili morfolojik spektrum oluşturan keratinositik tümörlerdir. Bu tümörler genellikle açık deri tipi ve yoğun güneşe maruziyet öyküsü olan ileri yaşlı hastalarda görülmektedir. Güneş hasarı ve ileri yaşa bağlı olarak genellikle bu hastalarda benign, pre-malign veya malign olabilen çok sayıda lezyon bir arada görülebilmektedir (Resim 1a, 1b). Bu yaş grubunda kserozis ve kaşımaya bağlı olarak irritasyon da sık görülmektedir. İrritasyona bağlı oluşan inflamatuvar reaksiyon sonucu hem klinik hem dermoskopik açıdan benign-malign ayrım güçlüğü yaşanabilmektedir.

İlk muayene anında birden fazla tümör saptanma ihtimali olması ve ileri yaş nedeniyle hastanın tekrarlayan muayenelere gelebilmesi zor olduğu için, ilk muayene sırasında tüm vücut bakılarının yapılması önemlidir ve bu muayenede özellikle pigmente olmayan pre-malign ve malign lezyonların atlanmaması için yoğun dikkat sarf edilmelidir.

Genellikle ileri yaşta görülüyor olsalar da, bu lezyonların genç hastalarda da görülebileceği akılda tutulmalıdır (Resim 1c, 1d).

Aktinik Keratozlarda Dermoskopi

Aktinik keratozlar, skuamöz hücreli karsinoma progrese olabilme potansiyeli nedeniyle erken tanınması ve tedavisi önem taşıyan lezyonlardır.

Aktinik keratozlarda atipik keratinositlerin epidermiste ne oranda bulunduğunu ifade edecek şekilde histopatolojik olarak bir derecelendirme sistemi kullanılmakta ve buna göre lezyonlar keratinositik intraepitelyal neoplazi I, II ve III olarak derecelendirilmektedir (1). Bu histopatolojik derecelendirmeye paralel olarak da klinikte aktinik keratozlar, çok erken aşamada belli belirsiz (ancak palpasyonda saptanan pütürlü yüzeyi ile fark edilebilen) lezyonlardan, keratozik eleve papül veya plak lezyonlara değişen özelliklerde görülebilmektedir (Resim 2). Dermoskopik açıdan da, aktinik keratozlarda histopatolojik derecelendirmeye paralel bir derecelendirme sistemi ve hatta aktinik keratozdan skuamöz hücreli karsinomaya progresyon modeli tanımlanmıştır (2,3).

Aktinik keratozlar, daha çok pigmente olmayan lezyonlar şeklinde görülmekte iken, daha az oranda pigmente şekilde de görülebilir. Yüz yerleşimli non-pigmente ve pigmente aktinik keratozlarda görülebilecek dermoskopik yapılar Tablo 1’de görülmektedir.

Erken aktinik keratozlarda kırmızı psödo-ağ ve beyaz skuamlar görülmektedir (Resim 3a). Kırmızı psödo-ağ, yapısız kırmızı alanların (eritem) küçük yuvarlak beyaz alanlarla (foliküler açılımlar) bölünmesi sonucu oluşmaktadır. Daha belirgin lezyonlarda çilek paterni görülmektedir (Resim 3b). Çilek paterni, kırmızı psödo-ağ görünümüne beyaz-sarı, genişlemiş keratotik foliküler açılımların eklenmesi ile oluşmaktadır. Belirgin hiperkeratozu olan lezyonlarda ise, beyaz-sarı yapısız alanlar şeklinde görülen kalın keratozik skuam, lezyon yüzeyini kaplar ve bu nedenle genellikle alttaki yapılar görülemez (Resim 3c).

Aktinik keratozlar skuamöz hücreli karsinoma in situ’ya progrese olurken, kırmızı patlayan yıldız paterni görülebilmektedir (Resim 3d). Bu paterni, lezyon merkezinde dağınık yerleşimli opak skuamlar ve lezyon periferinde radyal dizilimli yapısız kırmızı ve/veya beyaz çizgiler oluşturmaktadır. Aktinik keratoz daha da progrese olduğunda, skuamlar daha kalın ve merkezde birleşme eğiliminde olmakta ve neovaskülarizasyon sonucu kümelenmiş nokta/glomerüler damarların belirmektedir.

Pigmente aktinik keratozlar, erken lentigo maligna ayırıcı tanısına girmesi nedeni ile özel öneme sahip lezyonlardır. Klinik olarak skuamlı ve pütürlü yüzey varlığı bunların tanınmasında önemli ipucudur. Dermoskopide annuler granüler patern, kahve-gri psödo-ağ yapısı, keratozik foliküler tıkaçlar, skuam, kırılmış psödo-ağ yapısı, içsel gri halka ve bazen LM düşündürebilecek özellikler (romboid yapı veya siyah dot ve globüller gibi) görülebilmektedir (Resim 4) (4-6). İçsel gri halka, son yıllarda tanımlanmış bir özelliktir (5). Kıl folikül açılımını çevreleyen ve kahverengi psödo-ağ gözlerinde internal halka oluşturan homojen silik gri veya bej halo olarak tanımlanır. Bu internal halka nedeniyle pigmente aktinik keratozda görülen psödo-ağ yapısı lentigo malignada görülen psödo-ağ yapısına göre daha kalınmış gibi görülmektedir. Aktinik keratozda foliküler açılım etrafında ters koni şeklinde korunmuş epidermis altındaki anaplastik epidermiste yerleşimli hipermelanotik keratinositlere bağlı Tyndall etkisi sonucu oluştuğu düşünülmektedir (5).

Yüz dışı yerleşimli olmayan non-pigmente aktinik keratozlarda eritem, skuam, nokta damar yapıları; pigmente olanlarda ise skuam, ince tipik pigment ağı ve multipl irregüler kahve- gri nokta yapıları görülebilmektedir (Resim 5).

Bowen Hastalığında Dermoskopi

Bowen hastalığı (skuamöz hücreli karsinoma in situ, intraepidermal karsinom) klinik olarak yavaş büyüyen, yüzeyinde skuam ve bazen krut izlenen plaklar şeklinde görülür. Histopatolojide epidermiste tüm kat atipi ve papiller dermiste dilate ve kıvrımlı damarların varlığı gözlenir. Bowen hastalığı daha çok pigmente olmayan formda görülür. Pigmente formu nadirdir. Non-pigmente ve pigmente Bowen hastalığında görülebilen dermoskopik bulgular (3,7,8) Tablo 2’de görülmektedir.

Non-pigmente lezyonlarda merkezde birleşme eğiliminde opak skuamlar ve kümelenmiş nokta/glomerüler damarların varlığı tipiktir (Resim 6a, 6b). Bu damarlar bazen periferde lineer dizilim gösterebilmektedir. Damarlar çevresinde beyaz halo varlığı bu keratinositik tümörler için önemli bir ipucudur.

Pigmente lezyonlarda ise skuam ve yapısız gri-kahve pigmentasyon şeklinde bir patern (Resim 6c) görülebileceği gibi, bazı lezyonlarda yine kümeler şeklinde glomerüler damarlar ve yama şeklinde düzenli gruplaşmış kahverengi nokta ve küçük globül yapıları görülebilmektedir (Resim 6d). Bu kahverengi nokta ve küçük globüller de periferde lineer dizilim gösterebilmektedirler. Daha nadiren, bazı lezyonlarda pigment ağı ve ışınsal yapılar da görülebilir.

Firkete ve elonge damarların oluşumu invaziv skuamöz hücreli karsinoma progresyonun bir bulgusu olduğu unutulmamalıdır (3).

İnvaziv Skuamöz Hücreli Karsinomda Dermoskopi

İnvaziv skuamöz hücreli karsinom dermoskopik özellikleri, tümörün histopatolojik diferansiasyon derecesi ile ilişkili özellik gösterir (3,9,10). İyi diferansiye lezyonlarda keratinizasyon belirgindir ve dolayısıyla keratinizasyon bulgusu olan dermoskopik yapılar ön plandadır. Kötü diferansiye lezyonlarda ise belirgin keratinizasyon yoktur ve bu nedenle keratinizasyon ilişkili dermoskopik yapılar görülmez. Tablo 3’te iyi diferansiye ve kötü diferansiye skuamöz hücreli karsinomlarda görülebilen dermoskopik özellikler görülmektedir.

İyi diferansiye lezyonlarda keratinizasyona bağlı predominant beyaz renk görülmektedir. Bu predominant beyaz rengi oluşturan yapılar ise merkezi yerleşimli skuam ve keratin kitle varlığı, beyaz yapısız alanlar, perivasküler beyaz halo, beyaz halkalar ve beyaz topaktır (clod). Bu dermoskopik yapılardan “beyaz halkalar” (targetoid folikül), sarı-beyaz-kahve yapısız merkez etrafında beyaz yapısız kenardan oluşan farklı büyüklüklerde geniş, yuvarlak yapılar olarak tanımlanmaktadır (Resim 7) (9). Bunların histopatolojik olarak infundibular epidermiste akantoz ve hipergranüloza karşılık geldiği düşünülmektedir. Beyaz topak ise kümelenmiş keratinden oluşan beyaz-sarı yuvarlak yapılardır.

Kötü diferansiye lezyonlarda predominant olarak kırmızı renk görülür. Bunun nedeni skuam ve keratinin olmaması ve ayrıca yoğun askülarizasyon, kanama, krut ve ülserasyonun varlığıdır.

Polimorf damar yapısı hem iyi diferansiye hem kötü diferansiye lezyonlarda görülebilmektedir. Damarların lezyon yüzeyinin %50’sinden azında olması ve damarların geniş çaplı olması iyi diferansiyasyon için ipucudur. Öte yandan kötü diferansiye lezyonlarda damarlar lezyon yüzeyinin %50’sinden fazlasında görülür ve çoğunlukla damar çapları küçüktür (9).

Ayırıcı Tanı

Keratinositik tümörlerde görülen dermoskopik özellikler öğrenildiğinde, bu lezyonların tanınması kolay gibi gözükse de, ayırıcı tanıya diğer tümörler ve inflamatuvar hastalıklar gibi birçok lezyon girdiği için, tanı her zaman kolay olmayabilmektedir. Tablo 4’te ayırıcı tanıya giren belli başlı lezyonlar görülmektedir.

Non-pigmente tümöral lezyonlarda ayırıcı tanıya giren en önemli lezyon melanomdur. Bu nedenle bu tip lezyonlarda melanom spesifik dermoskopik özelliklerin olup olmadığı çok dikkatli bir şeklide değerlendirilmelidir. Skuamöz hücreli karsinom ve amelanotik melanom ayırımında skuamöz hücreli karsinomda beyaz yapısız alanlar ve perivasküler halo varlığı ipucu iken, melanomda zeminde sütlü kımızı (milky-red) renk hakimiyeti ve keratinizasyon bulgusu olmaması ipucu olarak değerlendirilmelidir (Resim 8).

Non-pigmente sürefisyel tip bazal hücreli karsinom da keratinositik tümörler ayırıcı tanısında yer almalıdır. Yarı-opak beyazımsı zeminde telenjiektatik damarların varlığı ve keratinizasyon bulgusu olmaması süperfisyel bazal hücreli karsinom lehine ipucu olarak değerlendirilmelidir (Resim 9).

İrritasyon bulgusu olan bir aktinik keratozun skuamöz hücreli karsinomadan ayrımı bazen güç olabilmektedir. Her iki lezyon da keratoziktir ve skuam görülür. İrritasyon bulgusu olan aktinik keratozda kanama alanı ve nonspesifik damar yapısı görülebilir. Topikal antiseptik pansumanla bunların gerilediği görülür. Skuamöz hücreli karsinoma in situ’da ise tipik glomerüler damarların görülmesi önemli bir ipucudur (Resim 10).

Yüz yerleşimli pigmente maküler lezyonların ayırıcı tanısında özellikle lentigo maligna, pigmente aktinik keratoz ve likenoid keratoz yer almaktadır. Annüler granüler patern, lentigo maligna ve pigmente aktinik keratozda görülebilmektedir. Likenoid keratozda ise daha çok granüler patern şeklinde görülmektedir. Skuam, hiperkeratozik foliküler tıkaçların görülmesi aktinik keratoz lehine bir bulgudur (Resim 11). Keratozik skuam olmayan ve romboidal yapı gibi lentigo maligna düşündüren dermoskopik bulguların varlığı ayırıcı tanı için histopatolojik örnekleme gerektirir. Ayrıca yüzde aktinik keratozun lentigo maligna dahil pek çok diğer lezyonla kollezyon tümör şeklinde görülebileceği, bu nedenle bazen lezyonun farklı kısımlarından biyopsi almak gerekebileceği unutulmamalıdır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Çıkar Çatışması: Yazar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.