Özet
Psoriazis, kronik seyirli ve sık görülen inflamatuar bir deri hastalığıdır. Psoriaziste tırnak değişiklikleri sıktır ve hastaların yaklaşık yarısında tırnak bulguları görülür. Son zamanlardaki yeni tedavi metotlarına rağmen tırnak psoriazisi tedavisi uzun süreli ve bazen de başarısızdır. Bu makale de tırnak psoriazisinde tanı yöntemlerinin ve tedavi seçeneklerinin güncel literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. (Türk Dermatoloji Dergisi 2009;3: 83-8)
Anahtar kelimeler: Tırnak psoriazisi, tanı, tedavi

Abstract
Psoriasis is a common, chronic and inflammatory disease of the skin. Nail changes are frequent in psoriasis and being found in up to 50 percent of patients. Despite recent therapeutic advances, the management of nail psoriasis remains long time and sometimes unsatisfactory. We aimed in this article to review diagnostic methods and treatment options for nail psoriasis. (Turkish Journal of Dermatology 2009;3: 83-8)
Key words: Nail psoriasis, diagnose, treatment

Tanı

Öncelikle hazırlayıcı faktörleri saptamak için, hastalığın süresi-seyri, mesleki özellikler ve tırnağa yönelik kozmetik ürün kullanımı öyküsünün de sorgulandığı ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Mukokütanöz alanları ve eklemleri de içeren fizik muayene ve tırnak yüzeyinin temizlenmesinden sonra yeterli ışık eşliğinde el ve ayak tırnaklarının muayenesi yapılmalıdır. Psoriatik tırnak, klinik olarak onikomikoz başta olmak üzere diğer distrofik tırnak bozuklukları ile benzerlik gösterdiğinden klinisyen için tanı konması oldukça zor bir durumdur ve tanının tedavi öncesi doğrulanması gerekmektedir. Yukarıda sayılan tırnak bulgularına, vücudun herhangi bir lokalizasyonunda var olan psoriatik lezyonların eşlik etmesi ya da ailevi psoriazis öyküsü olması durumunda klinik olarak psoriatik tırnak tanısı konulabilir. Psoriazisi destekleyen herhangi bir bulgusu olmayan ve tırnak bulguları da yetersiz olan hastalarda ise kesin tanı koymak güçtür. Bu durumda diğer sebeplerin, özellikle de onikomikozun ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekmektedir. Onikomikozu dışlamak için tırnak kesilerek %10 potasyum hidroksit ile eritilmeli, mikroskopik olarak incelenmeli ve mikolojik kültürler yapılmalıdır. Tırnak morfolojisindeki bozukluklar onikomikoz oluşumunu kolaylaştırır. Sağlıklı tırnaklarda fungal enfeksiyonları önleyen doğal koruyucu bir bariyer vardır ve bu bariyer birçok hastalığın seyri içerisindeki tırnak tutulumuyla bozulabilir. Psoriazis de tırnak morfolojisini bozan hastalıklardan birisidir ve bazı hastalarda iki hastalık aynı anda görülebilir. Bu durumda onikomikoz tedavisinin öncelikli olduğu unutulmamalıdır (7, 10). Psoriatik tırnağın tedavisi ve prognozu onikomikoz tedavisi ve prognozundan oldukça farklıdır. Bu yüzden hastalara uzun süreli tedavi başlamadan önce psoriatik tırnak tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir (11). Klinik bulgular yetersizse ve mikolojik tetkikler negatif sonuç veriyorsa tırnak biyopsisi tanı koymada yardımcı olur. Dermatolog sadece ayırıcı tanı için değil biyopsinin tam lokalizasyonunu bildirmek için de patologla iletişim halinde olmalıdır. Tırnak bölümlerinin her biri farklı yapıya sahip olup her bölümün histopatolojisi de birbirinden farklıdır; örneğin, tırnak matriksinde ve tırnak yatağında granüler tabakanın varlığı olağan değilken, tırnak kıvrımı ve hiponişiyumda bulunması olağan sayılmalıdır. Tırnak distrofisine sebep olabileceği endişesi ve biyopsi yönteminin zorluğu, histopatolojik değerlendirmede gecikmeye sebep olur. Psoriatik tırnak histopatolojisini yorumlamada bu nedenlerden kaynaklanan tecrübe eksikliği ve yetersizlik de vardır (12).
Tırnak psoriazisinin histopatolojik özellikleri deri ile benzerlik gösterir. En belirgin özellikler nötrofilik inflamasyon, epidermisin psoriaziform hiperplazisi ve papiller dermiste dilate, kıvrımlı, inflame kapillerlerdir. Tırnak psoriazisi kendine özgü özellikler de gösterir. Hiponişiyumun sağlıklı yapısında var olan granüler tabaka psoriatik tırnakta kaybolurken, tırnak matriksinde ve tırnak yatağında ise granüler tabaka oluşur (hipergranüloz). Hafif ya da orta derecede hiperkeratoz vardır. Spongioz sık görülür. Papillomatoz, epidermal hiperplazi yalnızca transvers kesitte görülebilir. Parakeratoz odakları dorsal, orta ya da ventral tırnak plağında olabilir ve pitting, lökonişi ve onikolizise neden olabilir. Tırnak psoriazisinin histopatolojik tanısını koymadan önce onikomikoz ve psoriazisin benzer histolojik özelliklere sahip olması sebebiyle kesitler PAS ile boyama yapılarak da incelenmelidir (11).

Tedavi

Psoriatik tırnak tedavisi hasta ve hekim açısından tatmin edici sonuçlar vermemesine rağmen son yıllarda geliştirilen yeni tedavi yöntemleri umut vericidir. Tedavi seçimi tırnak psoriazisinin tipine, hastaya ve hekime bağlıdır. Tırnak tutulumu hafif şiddette ise veya hastaya herhangi bir rahatsızlık vermiyorsa tedaviye gerek olmayabilir. Tedavi öncesi hastaya tedavi yöntemi ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı ve iyileşmenin 4-6 ay içerisinde olacağı hatta ayak tırnaklarında daha da uzun sürebileceği mutlaka açıklanmalıdır.
Öncelikle hastalar tırnak psoriazisini artıran faktörlerden uzak durmaları konusunda uyarılmalıdır (Tablo 1). Tırnaklar mutlaka travmadan korunmalı, geniş ayakkabılar giyilerek tırnakla ayakkabı arasındaki sürtünme önlenmelidir. Hastada sadece tırnak tutulumu varsa başlangıç olarak topikal tedavi en uygundur. Topikal tedaviler etkisizse, belirgin deri tutulumu ya da eklem tutulumu varsa veya tırnak tutulumu şiddeti ise sistemik tedavi gerekir (13).

Kozmetikler
Pitting, onikolizis, yağ damlası görünümü ve subungual hiperkeratozda kozmetik ürünler kullanılabilir. Ojeler diskolorasyonu saklar, yüzeydeki pürüzlükleri kısmen kapatır. Çukurcukları ve sırtlanmaları kapatmak için polimer yapıda tırnak jelleri kullanılabilir. Protez tırnak onikolizisi artırması, eksuda ve skuam birikimi sonucu enfeksiyona zemin hazırlaması nedeniyle çoğu zaman tercih edilmez (7).
Genel el bakımı olarak; su, irritan maddeler ya da irritan sıvılarla temas esnasında bu maddelerin onikolitik alana girmesini önlemek için eldiven kullanılmalı, tırnaklar kısa tutulmalı, tırnak altındaki debris kesici aletlerle alınmamalıdır. Debrisin alınması büyük boşluklar oluşturabilir. Bu durumda yumuşak tırnak fırçaları sınırlı olarak kullanılabilir. Kısa uçlu tırnak makasları ve bistüri tırnak kesiminde birlikte kullanılabilir (7).

Topikal Tedaviler
Kortikosteroidler (tek başına ya da salisilik asitle kombine) ve vitamin D analogları psoriatik tırnak tedavisinde en sık kullanılan topikal ilaçlardır. Bunların dışında üre/propilen glikol, 5-fluorourasil, siklosporin ve antralin, tazaroten de topikal olarak kullanılan ajanlardır (2,14).

Kortikosteroidler
Yüksek potensli kortikosteroidler (flusinolon asetonid, triamsinolon asetonid, betametazon gibi) oklüzyon altında, kısa süreli dönemler şeklinde kullanılır. Yüzde 0,05 oranında klobetazol propiyonat oklüzyon uygulanmadan kullanılmalıdır (2). Steroidlerin 3-4 aydan uzun süreli kullanımı lokal deri atrofisine sebep olabilir. Uzun süreli güçlü topikal steroid kullanımına bağlı olarak alttaki kemikte oluşan değişiklikler sonucu distal falankslarda incelme “disappearing digit” oluşabilir (2,14). Son yıllarda daha yüksek konsantrasyonda %8 klobetazol propiyonat içeren ve renksiz cila şeklinde olan topikal formlar daha etkili bulunmuştur. Güvenli, etkili ve kozmetik olarak da uygulanması kolay olan bu formun kullanımında, topikal krem formlarında görülen periungual deri atrofisi görülmediği bildirilmektedir (15).
Topikal steroidlerin %5-10 benzoil peroksid, % 0,1 retinoik asit ve kalsipotriol ile kombinasyonları daha iyi sonuç verebilir. Betametazon propiyonat ile salisilik asit kombinasyonu, subungual hiperkeratozu ve tırnak plağındaki kalınlaşmayı azaltmada etkilidir (2).

Kalsipotriol
Topikal kalsipotriol kronik plak psoriazisinde de kullanılan bir ajandır. Hallopeau’nun akrodermatitinde ve püstüler psoriaziste de kullanılan bu ajan iyi tolere edilen, yan etkisi az ve uzun süreli kullanımda topikal steroidlerle karşılaştırıldığında daha güvenli bir seçenektir (16). Tırnak plağı kalınlığında ve subungual hiperkeratozda etkilidir (2). Yan etki olarak lokal deri irritasyonuna sebep olabilir (17). Yapılan çalışmalarda, topikal kalsipotriolün etkisinin, topikal steroid ve salisilik asit kombinasyonunun etkisine yakın düzeyde olduğu bildirilmiş olup, lokal deri atrofisi riskinin olmaması sebebiyle uzun süreli tedavide iyi bir alternatiftir (7,17).

5-Florourasil (5-FU)
Yapılan geniş serili çalışmalarda, %1’lik 5-FU solüsyonunun propilen glikol içinde çözünmüş ve %20 üre içeren krem içindeki formları pitting, subungual hiperkeratoz ve yağ damlası görünümünde etkili bulunurken, onikoliziste artışa sebep olduğu bildirilmiştir. Hallopeau’nun akrodermatitinde de topikal 5-FU ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir (2,14,18).

Siklosporin
Siklosporinin %10 yağlı formu ile yapılan çalışmalarda kısmi başarı elde edilmiş olsa da, bu ilacın topikal formunu oluşturmak uygun taşıyıcının olmamasından dolayı zordur (14).

Antralin
Bir çalışmada, vazelin içinde %0,4-2 antralin merhem günlük 30 dakikalık temaslar şeklinde 5 ay boyunca tırnak psoriazisi olan 20 hastaya uygulanmış ve %60’ında orta derecede iyileşme görülmüştür (19). Dirençli tırnak psoriazislerinde uygulanabilen bu tedavide tırnak plağında geçici pigmentasyon oluşabilir. Pigmentasyonu önlemek için %10 trietanolamin krem kullanılabilir (19).

Tazaroten
Sentetik asetilenik retioid olan tazarotenin %0,1 ve 0,05’lik jel formları topikal olarak tırnak psoriazisinde kullanılmış ve çeşitli derecelerde iyileşme gözlenmiştir. Periungual alanda eritem, soyulma ve yanma gibi yan etkiler görülebilir. Oklüzyon yapmadan uygulanmalı ve çocuklarda düşük dozları (%0,05) tercih edilmelidir (20,21).

İntralezyonel Kortikosteroid Tedavisi
Uzun etkili kortikosteroidlerin intralezyonel enjeksiyonu, özellikle tırnak yatağı ve tırnak matriksinin etkilendiği psoriatik tırnak olgularında daha etkilidir. Uygulamadaki zorluklar ve komplikasyonları sebebiyle bu yöntem güncelliğini yitirmektedir (14).
Geri sıçramaya engel olan ince uçlu insülin enjektörleri, DermojetTM ya da Port-o-Jet iğnesiz enjektörleri kullanılabilir. Çoğu hekim jet enjektörleri sterilizasyon problemi ve geri sıçrama riskinden dolayı kullanmamaktadır (2). Lokal anestezi hastaya, uygulama tekniğine, iğnenin çapına, enjeksiyon miktarına ve lezyonun hassasiyetine bağlıdır. Matrikse ya da tırnak yatağının altına yapılan enjeksiyonlar ve derin enjeksiyonlar ağrılıdır ve lokal anestezi gerektirir. Proksimal parmak bloğu ya da el bilek bloğu yapılabilir. Distal blokta yapılabilir ancak dokuda oluşan gerginlik steroid enjeksiyonunu güçleştirebilir (2,14). Enjeksiyon öncesi proksimal tırnak kıvrımına soğuk uygulama ağrı hissini azaltabilir (4).
Enjeksiyon, parmağın her iki tarafından orta hatta doğru simetrik olarak dört alandan, her alan için 0,05-0,1 ml olacak şekilde, bozukluğa sebep olan kaynağa yönelik yapılır (proksimal tırnak kıvrımı, tırnak yatağı gibi) (7,14). Steroid seçimiyle ilgili altın bir kural olmasa da genellikle triamsinolon asetonid kullanılır (2,5 mg/ml). Uygulama 3-8 haftalık aralarla tekrarlanabilir (2).
Çukurcuklar, sırtlanmalar, tırnak plağında kalınlaşma, subungual hiperkeratoz ve tırnağın püstüler psoriazisi intralezyonel enjeksiyona iyi cevap verirken onikolizis dirençlidir (2,7). Geri sıçrama, enjeksiyon alanlarında atrofi, periungual hipopigmentasyon, epidermoid inklüzyon kistlerine bağlı distal falanks amputasyonları ve tendon rüptürleri gibi istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonlar görülebilir (2).

Işınlarla Tedavi Yöntemleri
PUVA (Psoralen+Ultraviyole A) Tedavisi
PUVA tedavisi ile ilgili yapılan çalışmalarda çok etkili cevaplar alınmasa da bazı psoriatik tırnak vakalarında daha yoğun ultraviyole ışığıyla değişik derecelerde cevaplar alındığı bildirilmektedir (2,14). Yüzde 1’lik 8-metoksipsoralen ile lokal PUVA da uygulanabilir (2).

Grenz Işınları
Otuz yaş üzerindeki hastalara, her bir alan için toplam 10 Gy’yi (1000 rad) geçmeyecek şekilde grenz ışını verilebilir. Sağlam alanlara ve etraf deriye verildiği takdirde malin deri tümörlerine sebep olabilir (2).

Yüzeysel Radyoterapi ve Elektron Beam Tedavisi
Çift kör yapılan bir çalışmada psoriatik tırnaklara yüzeysel radyoterapi verilmiş ve geçici ama belirgin düzelme elde edilmiştir (22). Elektron beam tedavisi ile de geçici düzelmeler bildirilmiştir (2,14).

Sistemik Tedaviler
Retinoidler
Etretinatın kalın tırnaklarda belirgin incelme sağlamasına rağmen pitting ve onikolizisi arttırdığı bildirilmiştir. Bu kötüleşme ilacın tırnaktaki toksik etkisine bağlıdır. Tırnak hassasiyetinde artışa ve fonksiyonunda azalmaya sebep olur (2).
Asitretin, tırnak plağı kalınlaşmasında, subungual hiperkeratozda, Hallopeau’nun akrodermatitinde ve püstüler psoriazisin tırnak tutulumunda etkilidir. Normal ya da atrofik tırnakta anormal derecede incelmeye ve kırılganlığa sebep olacağından dikkatli olunmalıdır (7,14).
Siklosporin ve Metotreksat
Şiddetli tırnak psoriazisinde 3-5 mg/kg/gün oral siklosporin etkilidir. Metotreksat ile yapılan yeterli çalışma olmamasına rağmen deri psoriazisinde kullanımında derideki lezyonların iyileşmesini takiben tırnak bulgularında da gerileme olmaktadır. Topikal tedavilere dirençli olan püstüler psoriazisin tırnak tutulumunda ve Hallopeau’nun akrodermatitinde metoreksat kullanılabilir (2,7,14).

Nimesulid
Steroid dışı anti-inflamatuar ilaç olan nimesulidin günde iki kez 100 mg dozunda püstüler psoriaziste ve Hallopeau’nun akrodermatitinde etkili olduğu bildirilmiştir. Gastrik yan etkileri konusunda dikkatli olunmalıdır. Tedavi sonrası nüks sık görülür (23).

Biyolojik Ajanlar
Şu an için biyolojik ajanların sadece tırnak psoriazisinde kullanımıyla ilgili çok az sayıda çalışma mevcut olup etkileri tam olarak bilinmemektedir. Biyolojik ajanların psoriazisde ve psoriatik artritte kullanımının gittikçe artmasına bağlı olarak psoriatik tırnakta kullanımıyla ilgili çalışmaların da artması beklenmektedir.
Alefasept: Tırnak psoriazisi olan sekiz hasta ile yapılan ve 12 hafta süren bir çalışmada üç hastada iyileşme gözlenmiştir (24).
Etanersept: Hallopeau’nun akrodermatiti olan bir hastada kullanılmış ve hızlı bir iyileşme gözlenmiştir (25).
İnfliksimab: Psoriatik tırnaklı 38 hasta ile yapılan bir çalışmada 38 hafta sonunda tama yakın iyileşme gözlenmiştir (26).
Adalimumab: İki hastada psoriazis tedavisi için kullanılırken hastaların tırnak lezyonlarında hızlı ve belirgin düzelme olduğu bildirilmiştir (27).
Kliniğimizde izlediğimiz ve daha önce uygulanan lokal ve sistemik tüm tedavilere dirençli Hallopeau’nun akrodermatiti olan iki olgumuzun birinde infiliksimab, diğerinde adalimumab tedavileri uygulanmış ve her ikisinde de tırnaklarda belirgin düzelme görülmüştür.

Cerrahi Tedaviler
Çok büyük ve kalın psoriatik ayak tırnakları medikal tedavilere cevap vermeyebilir, ağrıya ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. Cerrahi yöntemler genellikle medikal tedaviye cevap vermeyen ayak tırnaklarında kullanılır. Tırnağın basit avulsiyonu önerilmez. Fenolle matriks ablazyonu ve avulsiyon kalıcı kür sağlar. Cerrahi sonrası devam eden ağrı distal interfalangial eklemlerin artriti ile ilişkili olabilir (14).
Psoriatik tırnak, hem hasta hem de hekim açısından sıkıntılara neden olan, tedavisi oldukça güç bir psoriazis formudur. Hastaların yaşam kalitesini olumsuz olarak etkileyen tırnak psoriazisinde hızlı etkili lokal ve sistemik tedavilere gereksinim vardır.

Kaynaklar

1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Burgdorf WHC:Dermatology. 2. baskı. Berlin, Springer-Verlag, 2000;593.
2. Baran R, Dawber RPR, eds. Diseases of the nail and their management. 3. baskı. Oxford:Blackwell Scientific Publications.2001:172-89.
3. Mosher DB, Fitzpatrick TB, Hovi J, Ortonne J-P. Dermatology in general medicine. 7th ed. New York:McGraw-Hill;2007:181.
4. Tosti A, Piraccini BM:Nail disorders. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP:Edinburg, Mosby.2003;1067-8.
5. Sánchez Regaña M, Márquez Balbás G, Umbert Millet P. Nail psoriasis:a combined treatment with 8% clobetasol nail lacquer and tacalcitol ointment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:963-9.
6. Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H, Ozcan H, Karincaoğlu Y. Psoriasis in childhood and adolescence:evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525-30.
7. de Berker D. Diagnosis and management of nail psoriasis. Dermatol Ther 2002;15:165-72.
8. Odom RB, James WD, Berger TY. Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company;2000:218-35.
9. Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, Gürgey E. The evaluation of the sociodemographic and clinical features of Turkish psoriasis patients. Int J Dermatol 2002;41:220-4.
10. Szepietowski JC, Salomon J. Do fungi play a role in psoriatic nails? Mycoses 2007;50:437-42.
11. Grover C, Reddy BS, Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis:importance of biopsy and histopathology. Br J Dermatol 2005;153:1153-8.
12. Kovich OI, Soldano AC. Clinical pathologic correlations for diagnosis and treatment of nail disorders. Dermatol Ther 2007;20:11-6.
13. Lawry M. Biological therapy and nail psoriasis. Dermatol Ther 2007;20:60-7.
14. de Berker D. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000;25:357-62.
15. Sánchez Regaña M, Martín Ezquerra G, Umbert Millet P, Llambí Mateos F. Treatment of nail psoriasis with 8% clobetasol nail lacquer:positive experience in 10 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:573-7.
16. Tosti A, Piraccini BM, Cameli N, Kokely F, Plozzer C, Cannata GE, Benelli C. Calcipotriol ointment in nail psoriasis:a controlled double-blind comparison with betamethasone dipropionate and salicylic acid. Br J Dermatol 1998;139:655-9.
17. Lamba S, Lebwohl M. Combination therapy with vitamin D analogues. Br J Dermatol 2001;58:27-32.
18. Fritz K. Successful local treatment of nail psoriasis with 5-fluorouracil. Z Hautkr 1989;64:1083-8.
19. Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Topical anthralin therapy for refractory nail psoriasis. J Dermatol 1998;25:231-3.
20. Bianchi L, Soda R, Diluvio L, Chimenti S. Tazarotene 0.1% gel for psoriasis of the fingernails and toenails:an open, prospective study. Br J Dermatol 2003;149:207-9.
21. Diluvio L, Campione E, Paternò EJ, Mordenti C, El Hachem M, Chimenti S. Childhood nail psoriasis:a useful treatment with tazarotene 0.05%. Pediatr Dermatol 2007;24:332-3.
22. Yu RC, King CM. A double-blind study of superficial radiotherapy in psoriatic nail dystrophy. Acta Derm Venereol 1992;72:134-6.
23. Piraccini BM, Tosti A, Iorizzo M, Misciali C. Pustular psoriasis of the nails: treatment and long-term follow-up of 46 patients. Br J Dermatol 2001;144:1000-5.
24. Körver JE, Langewouters AM, Van De Kerkhof PC, Pasch MC. Therapeutic effects of a 12-week course of alefacept on nail psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1252-5.
25. Weisshaar E, Diepgen TL. Successful etanercept therapy in therapy refractory acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:489-92.
26. Rigopoulos D, Gregoriou S, Stratigos A, Larios G, Korfitis C, Papaioannou D, Antoniou C, Ioannides D. Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an unblinded, nonrandomized, open-label study. Br J Dermatol 2008;159:453-6.
27. Irla N, Yawalkar N. Marked improvement in nail psoriasis during treatment with adalimumab. Dermatology 2009;219:353-6.