Son Güncelleme: 22.12.2017

Derleme

Vulvar Dermatozlar

10.4274/tdd.2716

  • Nursel Dilek
  • Yunus Saral

Gönderim Tarihi: 09.03.2015 Kabul Tarihi: 30.06.2015 Turk J Dermatol 2017;11(1):28-36

Vulvar dermatozlar sik görülür. Ancak vulvanin kendine özgü anatomik ve fizyolojik yapisi teshis ve tedaviyi zorlastirir. Vulvar dermatozlarin tanisinda ayrintili anamnez ve dikkatli muayene oldukça önemlidir. Uluslararasi Vulvovajinal Hastaliklar Çalisma Grubu’nun vulvar dermatozlari siniflandirmasi da ayirici tanida düsünülmesi gereken hastaliklar açisindan klinisyenlere yol göstericidir. Bu derlemede vulvar dermatozlar literatür isiginda gözden geçirilmistir.

Anahtar Kelimeler: Kadin, vulva, dermatozlar, tani, ayirici tani, siniflama

Giris

Jinekolojik olarak disardan görünen genital bölgeye vulva denir. Vulva anteriorda mons pubis, posteriorda perine, laterallerde ingüinal katlantilar ve ortada himenden olusan bölgelere ayrilir ve mons pubis, labia majör ve minör, himen, klitoris, vajina vestibulu, üretral orifis, skene ve bartolin bezlerinden olusur. Vulvanin farkli bölgelerinin embriyolojik yapisi farklidir. Mons pubis, perineum ve labia ektodermden gelisir. Vulvar vestibul ise endodermden gelisir ve nonkeratinizedir. Vulva derisi vücudun diger deri alanlarina benzer; ter bezi, sebase bez ve kil foliküllerinin bulundugu keratinize, stratifiye ve skuamöz epitel yapisina sahiptir. Vulva derisinin keratinizasyon derecesi labia majörden klitorise ve labia minöre dogru azalir (1-3). Vulvar hastaliklarin dogru teshis ve tedavisi için ayrintili anamnez (Tablo 1), dikkatli mukokutanöz muayene, bazi dermatolojik esaslarin bilinmesi gereklidir. Vulvanin sicak ve nemli ortamindan dolayi bu bölgedeki birçok hastaligin klinik görünümü degisebilir. Skuamlarla seyreden dermatozlarda skuam görülmeyecegi gibi keskin sinirla seyreden bir dermatozda da keskin sinir olmayabilir. Keratinize deride ve oral mukozada skara neden olmayan bir dermatoz labia minörde aglütinasyona (rezorpsiyona), introitusta daralmaya ve klitoriste skara neden olabilir. Herhangi bir enflamatuvar durumda vulvada skar gelisebilir (2-4). Vulvayi etkileyen hastaliklar enflamatuvar dermatozlar, enfeksiyonlar, tümörler, pigmentasyon degisiklikleri ve kronik agri sendromu gibi genis bir yelpazeye sahip oldugu için sistematik bir siniflandirma yapmak oldukça zordur. Uluslararasi Vulvovajinal Hastaliklar Çalisma Grubu’nun (UVHÇG) hedefleri arasinda bu hastaliklari siniflandirmak ve terminolojiyi standardize ederek klinisyenlerin dogru teshis ve tedavilerine yardimci olmak yer almaktadir. Bu amaç dogrultusunda UVHÇG vulvada görülen hastaliklari vulvar intraepitelyal neoplaziler, vulvar dermatozlar ve vulvodinia ana basliklari altinda toplamistir. UVHÇG vulvada görülen dermatozlari 2006’da (Tablo 2) histopatolojik özelliklerini, 2011’de ise (Tablo 3) klinik özelliklerini esas alarak siniflandirmistir. 2011’deki yapilan siniflama 2006’daki siniflamanin yerini alacak bir siniflama degildir, ancak klinisyenlerin sadece klinik bulgularla tani koymalarina yardimci olacak bir siniflamadir (3-6). Bu derlemede UVHÇG’nin 2006’da yapmis oldugu siniflama esas alinarak vulvar dermatozlar gözden geçirilecektir.


Vulvanin Spongiotik Dermatozlari

Saglikli vulvanin bariyer fonksiyonu için nem ve esnek doku özelligine sahip olmasi gerekir. Vulvovajinal sekresyon vulvaya nem ve esnek doku özelliklerini kazandirir. Bu nedenle vulvovajinal sekresyonun vulvadan silinerek uzaklastirilmamasi gerekir. Östrojenin vajina ve introitusun yapi ve islevini sürdürmesinde önemli bir yeri vardir. Menapoz, emzirme dönemi, postpartum dönem, oral kontraseptif ve tamoksifen gibi medikal tedaviler ve premenarstaki düsük östrojen seviyeleri hastalarda irritan kontakt dermatitin (IKD) yani sira tüm kontak dermatitlerin gelisimini artirir (7).


Irritan ve Alerjik Kontakt Dermatit

IKD ve alerjik kontakt dermatitlerin (AKD) ayirt edilmesi zordur. Her ikisi ayni anda bulunabilecegi gibi vulvovajinal fungal enfeksiyonlarin da benzer klinik özellik göstermesi bu gruptaki hastaliklarin ayirimini daha da güçlestirir (8). Kontakt dermatitlerin insidansi Oxford’daki bir vulva kliniginde yapilan çalismada %20-30, Avusturalya’da ise %15 olarak bildirilmistir. Ancak genis kitleleri içeren çalisma olmadigi için tam olarak insidansi bilinmemektedir (9,10). Vulvada irritasyona sebep olabilen birçok etken bulunmaktadir (Tablo 4) (7,8,9,10,11). IKD’ler AKD’lerden daha siktir. IKD substansin alerjik kompenenti olmaksizin direkt toksik etkisine bagli olarak meydana gelir ve vulvada sik görülür. Podofilin, antiseptikler, antifungaller, nemlendiriciler ve kontraseptifler gibi ajanlar IKD yapabilecegi gibi, siki ve hava aldirmayan çamasir giyme, asiri sicak, idrar, vajinal akinti ve fiziksel aktiviteler de vulvanin bariyer fonksiyonunu bozabilmekte ve IKD olusumunu kolaylastirmaktadir (11-13). Irritan dermatitli hastalarin temel sikayetleri etiyolojide yer alan sebebe bagli olarak siddeti degisebilen kasinti, yanma ve irritasyondur. Subakut olgularda kizariklik, sislik, kabuklanmanin yani sira, belirgin ödem ve sislikle birlikte erozyon ve nadiren de ülser görülebilir. Kronik olgularda ekskoriasyon, dispigmentasyon ve skuamlar gözlenebilir. Sekonder enfeksiyon gelisirse püstül, kabuklanma ve fissür olusabilir (7). Tani klinikle konulmakla birlikte süpheli olgularda histolojik incelemeye basvurulabilir (7). IKD’lerin histolojik bulgulari nonspesifiktir. Histolojik incelemede spongioz, bazen akantoz ve parakeratoz ve dermal enflamatuvar infiltrat görülür (7). AKD duyarli kisilerde hücre aracili immünolojik bir reaksiyondur. AKD’de antijen sunan Langerhans hücreler, T lenfositler ve çok sayida sitokinler rol alir. Duyarlanma alerjenlerin kimyasal yapisi (güçlü veya zayif), genetik predispozisyon, yas gibi faktörlerin kompleks iliskisine bagli olarak meydana gelir. Önceden duyarli olan kisilerde alerjenle temastan 12-48 saat sonra semptomlar ortaya çikar. Yapilan bir çalismada AKD’li hastalarin %58’inde patch testi pozitif bulunmustur. Bu hastalarda en çok AKD’ye sebep olan alerjenler kokulu maddeler, kortikosteroidler, ilaçlar ve anestezikler olarak tespit edilmistir. Yapilan çalismalarda anestezikler içerisindeki benzokainin ve nikelin en sik AKD sebebi oldugu tespit edilmistir. Vulvada AKD’ye neden olan ajanlar asagida yer almaktadir (Tablo 5) (7,8,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). AKD’nin akut evresindeki bulgular alerjenle temas yüzeyinin disina tasan vezikülasyon, ödem, erozyon ve siddetli kasintidir. Subakut ve kronik dönemde pruritus ve yanma azalmakla birlikte geceleri uykudan uyandiran kasintilar olabilir. Vulvada IKD’ye benzer sekilde kizariklik, ekskoriasyon, skuam, pigmentasyon degisiklikleri ve likenifikasyon gözlenir. Sekonder enfeksiyon olustugunda püstül, fissür, kabuklanma ve seropürülan akinti eslik eder. Tani hikaye ve klinik görünümle konur. Biyopsi süpheli durumlarda yapilabilir. Ancak IKD’den farkli olarak akut durumlarda spongiozun daha belirgin oldugu görülür (7,8). Kontakt dermatitlerin tedavisindeki en önemli noktalardan biri hastanin aliskanliklarinin sorgulanarak etiyolojide rol alabilecek etkenlerin uzaklastirilmasidir. Temizligin sadece suyla yapilmasi ve temizleyicilerin kullanilmamasi, suyla temizlendikten sonra ovalamadan kurulanmasi ve petrolatumun ince bir tabaka halinde uygulanmasi tavsiye edilebilir. Östrojen eksikligi varsa östrojen tedavisi, sekonder enfeksiyon varsa enfeksiyonun tedavisi yapilmalidir. Hidroksizin, doksepin, setirizin gibi oral antihistaminiklerin yani sira inflamasyonu baskilamak için 2-3 hafta topikal veya kisa süreli sistemik kortikosteroidler kullanilabilir (7). Kontakt dermatitlerin akut vezikülobüllöz formu diger büllöz hastaliklara benzeyebilir. Ancak skatrisyel ve büllöz pemfigoidde direkt immün floresan (DIF) bulgulari pozitiftir. Langerhans hücrelerinin ve antijen sunan hücrelerin intraepidermal birikimi kontakt dermatit için yol gösterici olabilir. Intraepidermal eozinofilide kontakt dermatiti destekler ancak bu durumun fungal enfeksiyonlarda da olabilecegi unutulmamalidir. Dermatofitozlarda stratum korneumda fungal elemanlar görülerek kontakt dermatitlerden ayirimi yapilir (3).


Atopik Dermatit

Atopik dermatitli hastalarda spesifik vulvar sikayetler çok sik olmaz. Ancak atopik dermatit çok yayginsa vulvada lezyonlar olabilir. Vulvar dermatiti olan hastalarin yaklasik %75’inde atopik dermatit öyküsü oldugu saptanmistir. Bu gruptaki hastalarda en sik görülen lezyonlar labialar arasinda, perianal bölgede ve natal kleftte eritemdir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18).


Akantotik Patern

Psoriasis kronik relapslarla seyreden toplumda yaklasik %2 oraninda görülen papüloskuamöz bir hastaliktir. Genetik geçisin yani sira, çesitli tetikleyici faktörlerle de agreve olabilir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Psoriasisli kadinlarin %5-15’inde vulvar semptomlar görülür. Tirnak tutulumlu psoriasis hastalarinin %32,7’sinde vulvar tutulum, vulvar tutulumlu psoriasis hastalarinin %20,3’ünde tirnak tutulumu bildirilmektedir (3,4). Psoriasis lezyonlari labia majör ve mons pubiste eritematöz zemin üzerinde kuru ve skuamli plak ve papüller seklindeyken, fleksural alanlarda skuamsiz, nemli ve eritematözdür. Fleksural alanlarda skuam yoktur, ancak eritem keskin sinirlidir. Psoriasis skar birakmayan bir dermatoz olmasina ragmen literatürde labia minör hasarinin görüldügü psoriasis hastalari yer almaktadir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Psoriasis vulgaris genellikle mukozalari tutmayan bir hastaliktir. Psoriasisli kadin hastalar vulva kasintisi ve perianal lezyonlardan sikayet edebilir. Zamirska ve ark. (22) 93 psoriasisli kadin hastayi içeren çalismalarinda, hastalarin %44’ünde vulva sikayetinin bulundugunu ve bu hastalarinda %23,7’sinde vulvada lezyon oldugunu bildirmislerdir. Psoriasisin ispatlanamamis olsa da tekrarlayan abortuslar, hipertansiyon ve sezaryen ile dogum gibi gebelik komplikasyonlariyla da iliskili olabilecegi ileri sürülmektedir (23). Psoriasisin histolojik incelemesinde tipik olarak parakeratoz, akantoz, rete ridgelerinde uzama, granüler tabakada incelme veya kaybolma, epidermiste nötrofil birikimi görülür. Bu bulgulara papiller ödem ve perivasküler dermal inflamasyon eslik eder (19). Ancak Kapila ve ark. (24) 194 olguyu içeren retrospektif çalismalarinda vulvar psoriasiste biyopsinin genellikle tani koydurucu olmadigini bildirmislerdir. Ayirici tanida kandidiyazis, tinea, liken simpleks kronikus, meme disi Paget hastaligi ve kontakt dermatitler düsünülmelidir. Histopatolojik olarak belirgin granüler tabaka veya spongioz odaginin varligi tedavi altindaki veya iyilesmis psoriasiste görülebilir. Böyle bir durumda dogru tani için klinikopatolojik korelasyon gerekir. Meme disi Paget hastaliginda sitokeratin-7 pozitif boyanan intraepidermal epiteloid neoplastik hücrelerin varligiyla tani konur. Epidermiste fungal elemanlarin görülmesiyle ise yüzeyel mantar enfeksiyonlarin tanisi kesinlestirilir (3).


Liken Simpleks

Vulvayi etkileyen herhangi bir kasintili dermatoz vulvada sürekli ovalama veya tirnaklarla kasimaya sebep olur ve bunun sonucunda liken simpleks kronikus meydana gelebilir. Bu uzun süreli kasinti ve ovalamaya sekonder olarak vulva derisi likenifiye olur, skuamli görünümün yani sira, hipo veya hiperpigmentasyon gelisir. Labia majörde killarda dökülme olur ve ekskoriasyona bagli sisme ve tirnak izleri görülebilir. Kasinti ve kasima kisir döngüsü olusur. Kasintiya emosyonel ve fiziksel faktörler de neden olabilir (25). Liken simplekste histolojik olarak akantoz ve hiperkeratoz, parakeratoz, granüler tabakada kalinlasma, retelerde belirgenlesme ve enflamatuvar infiltrat görülür. Papiller dermiste lameller kalinlasma ve bazende perinöral fibrozis eslik eder (19). Liken simpleksin tedavisinde öncelikle kasinti kasima kisir döngüsünün kirilmasi gerekir. Hastaya vulva bakimiyla ilgili genel bilgiler verilerek, baslangiçta kisa dönem potent topikal kortikosteroidler verilebilir. Kasima geceleri oluyorsa sedatif antihistaminikler verilebilir. Kontakt dermatitler, demir eksikligi gibi sistemik hastaliklar dislanmalidir (25).


Likenoid Patern

Liken planus (LP) immün yetmezlik, malignensiler, siroz, peptik ülser, hepatit B, hepatit C ve ülseratif kolite eslik edebilen kronik, hücre aracili immün reaksiyondur (3). Vulvar hastaliklar kliniginde yapilan bir çalismada vulvar LP orani %3,7 olarak bildirilmistir (26). LP’li kadinlarin yarisinda genital tutulum görülür. Vulvovajinal LP genellikle oral lezyonlarla birlikte görülürken, deri lezyonlariyla birlikteligi daha azdir (3). Vulvar LP’nin eroziv, papüloskuamöz ve hipertrofik olmak üzere 3 tipi vardir. Kadinlarda birden fazla tipi bir arada görülebilir. Vulvada en sik eroziv LP görülür ve nonenfeksiyöz eroziv vulvar hastaliklarin en sik nedenidir. Klinikte parlak kirmizi ve eritemli erode alanlar retiküler plaklarla çevrili olarak görülür. Labial atrofi, klitoral fimozis, introitusta daralmayla sonuçlanan skar gelisebilir. Son yillarda eroziv LP’nin tanisi için bir konsensüs olusturulmustur. Buna göre; 1) Skar, 2) Hipertrofik kenar ve Wickham strialari, 3) Diger mukozal tutulum, 4) Vajinal introitusta düzgün sinirli erozyon, 5) Agri/yanma semptomlari, 6) Vajinal inflamasyon, 7) Dermo-epidermal bileskede bant benzeri inflamasyon, 8) Lenfosit hakimiyeti, 9) Bazal dejenerasyon bulgularindan 3 tanesinin varligiyla eroziv LP tanisi konabilir (3). Papüloskuamöz LP’de anogenital deride tipik LP papülleri bulunur ve en sik labia majörde görülür. Hipertrofik tip daha çok perineum ve perianal bölgeye yerlesir, verrüköz görünümlü plaklar olusur. Bu plaklar agrili, ülsere, enfekte olabilir ve bu sekliyle malignensilerle karisabilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Papüloskuamöz lezyonlar hiperpigmentasyon birakarak iyilesirken, hipertrofik ve eroziv lezyonlar daha kronik seyirlidir, kalici atrofinin yani sira nadiren malignensi de gelisebilir (27). LP’nin histolojik incelemesinde hiperkeratoz, akantoz, retelerde testere disi görünümü, granüler tabakada kalinlasma, bazal hücrede likefaksiyon görülür. Epidermisin bazal tabakasinda nekrotik keratinositlerle (kolloid cisim) iliskili vaküolar interfaz degisim gözlenir. Dermiste çogunlukla T lenfositlerinden olusan bant seklinde dermal infiltrat vardir. DIF incelemede bazal membran zonunda fibrinojen, immünglobulin M (IgM), sitoid cisim, nadiren IgA ve IgG birikimi görülür (19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Eroziv LP’nin histopatolojisi bazen klasik LP özelliklerine sahiptir, ancak genellikle biyopsi hem zordur hemde nonspesifiktir. Hipertrofik LP’de ise klasik LP bulgularinin yaninda egzajere akantozis görülür (3). LP’nin tedavisindeki ilk adim hastanin beta blokerler, NSAI ilaçlar, tiyazid diüretikleri gibi likenoid ilaç erüpsiyonuna neden olabilecek ilaç kullanip kullanmadiginin tespitidir. Vulvada görülen klasik tip LP kendini sinirlayan form oldugu için semptomatik tedavi yeterli olur. Tedavide orta potent kortikosteroidler ve emolientler çogu zaman yeterlidir. Betametazon valerat %0,1 merhem 4-6 hafta günde 2 kez, 6 hafta sonra ise semptomlarin siddetine bagli olarak gerektigi zaman kullanilabilir. Hipertrofik LP’de klobetazol propiyonat %0,05 merhem 3 ay günde 2 kez kullanilir. Birinci ve üçüncü ayda hastanin tedaviye cevabi degerlendirilir. Tedaviye verilen cevaba göre kortikosteroid azaltilabilir veya intralezyoner triamsinolon asetonid uygulanabilir. Eger tedaviye cevap az ise skuamöz hücreli kanseri ve vulvar intraepitelyal neoplaziyi ekarte etmek için biyopsi alinmalidir. Eroziv LP’de de güçlü kortikosteriodler 3 ay boyunca kullanilir, daha sonra hastanin klinigine göre haftada 1-2 kez uygulanabilir. Eroziv plaga vazelin uygulamak idrarin irritasyon etkisini azaltir. Tedaviye dirençli olgularda topikal kalsinörin inhibitörleri, sistemik azatiyopürin, siklosporin kullanilabilir. Sekonder enfeksiyon varsa kortikosteroidlerle antibiyotik veya antifungal kombinasyonu kullanilabilir (29-36). Introital daralma veya labial yapisiklik varsa cerrahi düzeltme, nadiren üriner retansiyon nedeniyle de acil cerrahi müdahale gerekebilir (35). LP’nin liken sklerozisten (LS) ayirimi yapilmalidir. Histopatolojik inceleme ayirimda yardimcidir. Ayrica likenoid ilaç reaksiyonu da dislanmalidir (3).


Liken Sklerozis

LS’nin ilk kez 1889’da Hallopeau tarafindan klinik tanimi, 1892’de ise Darier tarafindan histolojik tanimi yapilmistir. Baslangiçta LP’nin bir varyanti olarak da degerlendirilen LS’nin terminolojisinde de farkliliklar görülmüstür. Lökoplaki, liken albus, kraurozis vulva ve liken sklerozus et atrofikus olarak adlandirilan bu dermatozun UVHÇG tarafindan LS olarak adlandirilmasina karar verilmistir (19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). LS anogenital bölgenin kasinti, atrofi, fissür ve hiperkeratozla seyreden, vulvanin anatomik yapisinda bozulmanin görüldügü dermatozdur. LS’de skarlasma ve maligniteye kadar degisen komplikasyonlar görülebilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). LS kadinlarda erkeklerden 6-10 kat daha fazla görülür. Çocukluk ve postmenapozal olmak üzere iki pik dönemi vardir. Insidansi postmenapozal kadinlarda 51,9/100,000 olarak tahmin edilmektedir (36-38). LS’nin etiyolojisi bilinmemektedir, ancak ailevi olgularin olmasi nedeniyle genetik geçisin, vitiligo, morfea ve tiroiditlerle birlikteliginin görülmesi nedeniyle de otoimmünitenin rol alabilecegi düsünülmektedir. Ayrica enfeksiyonlarda etiyolojide suçlanmaktadir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). LS’de vulva ve/veya perianal bölgede inatçi kasinti, defekasyonda agri, disparuni, dizüri, çocuklarda ise kasintinin yani sira konstipasyon ve üriner sikayetler olabilir. LS hem çocuklarda hem de yetiskinlerde asemptomatik de seyredebilir (37,38). Klinik muayenede anogenital bölgede atrofi ve fil disi beyazi görünüm hakimdir. Ekimoz, ödem, bül, fissür ve erozyon görülebilir. Labia minör, labia majörün iç kismi, klitoris ve genitokrural katlanti en sik tutulan yerlerdir. Hastalarin %60’inda perianal bölgede de lezyonlar görülür. Vulva ve perianal bölgede sekiz seklinde tutulum görülür. Vajinada hiç bir zaman lezyon görülmez. Hastalarin %10’unda sirt, bel ve meme altinda atrofik, üzerinde foliküler tikaçlarin bulundugu morfea benzeri plaklar görülebilir. LS’nin bül ve erode plaklarla seyreden varyanti da bulunmaktadir (35). LS’li çocuklarda istismar düsünülerek yanlis tani konulabilir. LS’de skuamöz hücreli karsinom gelisme riski %2-5’tir (3). LS’nin tanisi hikaye ve klinik muayene ile konur. Ancak süpheli durumlarda biyopsi alinabilir. Histolojik incelemede epidermiste atrofi, retelerde düzlesme görülür. Dermal kollajende hiyalinizasyon mevcuttur. Erken lezyonlarda bant seklinde lenfosit infiltrasyonu, geç lezyonlarda ise epidermal atrofi, üst dermiste sklerotik kollajen ve derinde bant seklinde veya diffüz lenfosit infiltrasyonu görülür (35,36,37). LS’nin ayirici tanisinda psoriasis, LP, liken simpleks kronikus düsünülmelidir. LS’de de kasinti oldugu için genellikle liken simpleks kronikusla süperempoze olabilmektedir. Ancak liken simpleks kronikusta granüler tabaka kalinlasmis, irregüler epidermal hiperplazi vardir. LS’deki süperfisiyal dermal skleroz da liken simpleks kronikustan ayirmaya yardimci olur (3). LS tanisi konduktan sonra tam kan sayimi, demir düzeyi ve kandida enfeksiyonu olup olmadigi, tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorlari arastirilmalidir. Vulvar sürüntüden bakteri, mantar ve viral kültürler yapilmalidir. Tedavinin ilk basamagi klobetazol propiyonat gibi süperpotent kortikosteroidlerdir. Günde iki kez ve 3 ay kullanimi birçok hastada etkilidir. Üç ay sonra kortikosteroidler azaltilarak semptomlarin baskilandigi idame doza geçilir (haftada bir veya iki kez) (37,38,39,40,41,42,38,39,40,41,42,43,44,45). Takrolimus ve pimekrolimus gibi kalsinörin inhibitörlerinin de etkili oldugu rapor edilmistir. Ancak bunlarinda teorik olarak malignensi potansiyelleri bulundugu için komplike olmayan olgularda kullanilmamasi tavsiye edilmektedir (35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47). Siddetli ve tedaviye cevap vermeyen LS olgularinda literatür verileri sinirli olmakla birlikte sistemik metotreksat, asitretin ve metotreksatla birlikte puls metilprednizolon tedavisi uygulanabilir (48,49). Tedaviden sonra nüks eden olgularda sekonder enfeksiyonlar, kontakt dermatitler ve malignensiler mutlaka ekarte edilmelidir (35).


Vulvanin Vezikülobüllöz Dermatozlari

Vezikülobüllöz hastaliklar deri ve mukozalarda sik görülmektedir. Sadece genital bölgede nadir görülür ve özellikle çocuklarda cinsel istismar olabilecegini düsündürerek bazen yanlis teshis edilebilir (50).


Skatrisyel Pemfigoid

Skatrisyel pemfigoid klinikte genital mukozalar dahil tüm mukozalarda bül ve erozyonlarla görülebilir. Daha çok konjonktiva ve oral mukozada görülür, ancak vulva tutulumu büllöz pemfigoide göre daha fazladir. Skatrisyel pemfigoid LS olarak yanlis tani alabilmekte, ayrica çocuklarda da istismarla karisabilmektedir. Lezyonlar büllöz pemfigoide skar disinda benzer. Nikolski belirtisi negatiftir. Erode plaklar iyilesirken asiri skarlasmaya bagli olarak vajinal stenoza ve labial füzyona neden olabilir (3). Histolojik incelemede subepidermal bül, nötrofil, histiyosit ve lenfositlerden olusan hücre infiltrasyonu ve daha az sayida eozinofiller görülür. DIF incelemede 180 kDa minör BPAg ve epilegrine karsi gelisen antikorlar görülür (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51).


Lineer IgA Hastaligi

Lineer IgA hastaligi ilk kez 1979 yilinda Jablonska ve Chorzelski (51) tarafindan tanimlanmis, genellikle 60-65 yas arasi kadinlarda görülen bir hastaliktir. Alt abdomende, pelvik, ingüinal ve genital bölgede annüler lezyonlar veya mücevher kümeleri seklinde görülür. Lezyonlar genellikle kasintilidir, 24 saat içinde ülsere olarak kabuklanir. Erüpsiyonu bakteriyel, viral enfeksiyonlar veya vankomisin gibi ilaçlar baslatabilir (3). Lineer IgA hastaliginin histolojik incelemesinde subepidermal bülde eozinofillerle birlikte nötrofil hakimiyeti vardir. Nötrofil hakimiyeti büllöz pemfigoidden ayirimina yardimci olur. Lezyonlu ve perilezyoner derinin DIF incelemesinde bazal membran zonunda lineer yerlesimli IgA depozitleri görülür. Lineer IgA hastaliginin ayirici tanisinda dermatitis herpetiformis düsünülebilir. Ancak dermatitis herpetiformis vulvada nadir görülür (3).


Akantolitik Patern

Hailey-Hailey Hastaligi Hailey-Hailey hastaligi otozomal dominant kalitilan, suprabazal vezikül ve büllerin görüldügü, akantolitik bir dermatozdur. Genç eriskinlerde eroziv, skuamli plaklar ve verrü benzeri papüllerle seyreder ve siklikla intertriginöz bölgelere yerlesir. Sicaklik, terleme ve friksiyon lezyonlari artiran faktörlerdir. Stafilokok, kandida ve herpes virüs enfeksiyonlari yaygin görülür. Vulva siklikla tutulur, hatta ilk baslangiç yeri olabilir (52,53). Literatürde izole vulva tutulumlu olgular bildirilmistir. Bu lezyonlarin kasintili erozyon seklinde basladigi, sentrifugal yayildigi, krutlanma ve kötü koku olustugu bildirilmistir. Rezolüsyon döneminde hipopigmentasyon olabilir ancak skar görülmez. Hastalarin %70’inden fazlasinda asemptomatik longitudinal beyaz çizgi görülebilir. Kandida albikans, Stafilokokus aureus ve Herpes virüse bagli süperenfeksiyonlar olabilir. Nadiren Hailey-Hailey hastaligi zemininde skuamöz hücreli kanser gelisebilir (3). Hailey-Hailey hastaliginin histopatolojik incelemesinde intraepidermal akantolizis görülür. DIF inceleme negatiftir. Ayirici tanida Darier hastaligi, psoriasis, egzama ve verrüler düsünülmelidir. Ayirimda klinik ve histopatolojik özellikler yol göstericidir. Tedavide hastaya sürtünmeyi önleyici kiyafetler giymesi önerilmelidir. Antifungal ve antibakteriyel içeren kombine kortikosteroid preparatlar faydalidir. Oral antibiyotiklerin ve aralikli oral kortikosteroidlerin etkili oldugu bildirilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19).


Darier Hastaligi

Darier hastaligi siklikla seboreik bölgelere yerlesen perifoliküler yerlesimli, verrüköz görünümlü papüllerle karakterize dermatozdur. Genellikle puberte döneminde baslar. Otozomal dominant kalitilan hastalikta akantoliz ve diskeratoz görülür. Bu hastalarda nadiren baslangiç lezyonlari vulvada görülebilir. Ayirici tanida verrüköz diskeratoma ve Hailey-Hailey hastaligi düsünülmelidir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52).


Papüler Genitokrural Akantolizis

Papüler genitokrural akantoliziste genitokrural alanda siklikla grube papüller görülür. Ayrica vezikül, bül, patch ve plak gibi farkli klinik bulgularla da karsimiza çikabilir. Son dönemlerde papüler genitokrural akantolizisin Hailey-Hailey hastaliginin sinirli bir varyanti olabilecegi öne sürülmektedir (3). Papüler genitokrural akantolizisin histopatolojik incelemesinde intraepidermal akantolizis, grain ve corps rond içeren diskeratotik hücreler görülür. DIF inceleme negatiftir. Ayirici tanida Darier hastaligi ve Hailey-Hailey hastaligi düsünülmelidir. Darier hastaliginda ATP2A2 kalsiyum pompa gen mutasyonu, Hailey-Hailey hastaliginda ise ATP2C1 gen mutasyonu vardir, oysa papüler genitokrural akantolizis sporadiktir (3).


Granülomatöz Patern

Crohn hastalarinin %30’undan daha fazlasina anogenial lezyonlar eslik eder. Metastatik Crohn hastaliginda vulvada lezyonlar görülmekle birlikte genellikle baslangiçta dogru teshis konulamamaktadir. Anogenital deride ve özellikle fleksural alanlarda ödem, endurasyon, ülser veya kronik fissürler ve akintili sinüslerden olusan lezyonlar görülür. Interlabial sulkusta biçak kesigi seklinde fissür karakteristiktir. Tani klinik görünüm, lezyonlarin biyopsisi ve intestinal sikayetler olmasa bile tüm barsak mukozasinin incelenmesiyle konur. Histolojik bulgular nonspesifiktir ve özellikle barsak tutulumu yoksa hidroadenitis süpürativadan ayirimi güç olabilir. Piyoderma gangrenozum, Behçet hastaligi ve kronik atipik enfeksiyonlardan ayirici tanisi yapilmalidir (19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54). Crohn hastaliginin tedavisi zordur ve multidisipliner bir tedavi yaklasimini gerektirir. Lezyonlar barsaklarin tedavisi için verilen oral steroidler, metranidazol gibi antibiyotikler, azatiyopürin ve siklosporin gibi ilaç tedavilerine cevap verir. Ayrica infliksimab ve metotreksat tedavisine olumlu cevap veren olgular da literatürde yer almaktadir. Topikal olarak güçlü kortikosteroidler ve takrolimus etkilidir (55). Melkersson-Rosenthal vulviti granülomatöz vulvit olarak da adlandirilir. Persistan labial ödemle karakterizedir. Histopatolojik olarak derin dermiste nonkeratinize epiteloid hücre granülomlari, lenfosit hücre infiltrasyonu görülür. Crohn hastaligiyla ayirimi oldukça zordur. Her iki hastaligin birbirleriyle iliskili olabilecegi de ileri sürülmektedir. Akut alevlenmelerde intralezyoner veya sistemik kortikosteroidler kullanilabilir. Idame tedavide metranidazol, danazol, klofazimin ve antimalaryallerin kullanimiyla iliskili farkli sonuçlar bildirilmistir. Kronik lenf ödeme ve fibrozise sebep olabilir (4).


Vaskülopatik Patern

Plazma Hücreli Vulvit Garnier (56) 1957’de ilk kez postmenapozal kadinlarin vulvasinda eritematöz plaklarla karakterize nadir görülen kronik enflamatuvar bir hastalik olarak tanimlamistir. Bunun daha önce 1952’de Zoon (57) tarafindan tanimlanan olgulara benzedigi görülmüs ve Zoon vulviti, vulvitis sirkumskripta plazma selülaris ve son zamanlarda da idiyopatik lenfoplazma sellüler mukozitis-dermatitis olarak rapor edilmeye baslanmistir (3). Zoon vulviti siklikla orta yas kadinlarda labia minör, vestibulum ve üretral meatusta parlak, kirmizi, kahverengi, keskin sinirli plak veya patch seklinde görülür. Zoon vulviti etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, kronik friksiyon ve bölgenin nemliliginden dolayi olusan nonspesifik histolojik bir paterndir (58,59). Zoon vulviti asemptomatik olabilmekle birlikte kasinti, yanma, disparuni, dizüri, vajinal akinti ve silmeyle birlikte kanama sikayetleri olabilir. Histolojik bulgular nonspesifiktir; yüzeyel erozyon, üst epidermiste nötrofiller görülür. Reteler kaybolabilir ve spongioz eslik edebilir. Çogu plazma hücresi olmak üzere dermiste yogun likenoid infiltrasyon, dilate damarlar ve bunlarin çevresinde hemosiderin depozitleri görülür. Geç lezyonlarda epidermiste atrofi, dermo-epidermal ayrilma olur (28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58). Ayirici tanida LP, vulvar intraepitelyal neoplazi, meme disi Paget hastaligi ve fiks ilaç erüpsiyonu düsünülmelidir (3). Tedavide dizüri için barier fonksiyonu saglamak amaciyla vazelin petrolatum jel veya topikal %5 lidokain kullanilabilir. Topikal kortikosteroidlerin, mizoprostol ve intralezyoner α-interferonun bazi hastalarda faydali oldugu gösterilmis, takrolimusun etkinligi gösterilememistir. Son yillarda literatürde imiquimod tedavisinin etkili oldugunu bildiren olgu bildirimleri yer almaktadir (60-63).


Behçet Hastaligi

Ilk kez 1937’de Behçet (64) tarafindan oral, genital ülser ve üveit triadi olarak tanimlanmistir. Artik multisistemik bir hastalik olarak degerlendirilen Behçet hastaligi 1990’da ‘Uluslararasi Behçet Sendromu Çalisma Grubu’ tarafindan belirlenen tani kriterlerine göre degerlendirilmektedir. Genital ülser olgularin yarisindan fazlasinda görülür ve kadinlarda erkeklerden daha siktir. Behçet hastaliginin diger bulgulari yokken vulvada aftöz ülserler görülebilir. Vulva ülserleri siklikla labia minörde yerlesir, rekürren ve agrilidir. Nadiren vajinada da ülser görülebilir. Ülserler iyilesirken genellikle (%66) skarla iyilesir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65). Behçet hastaliginin histolojik bulgulari nonspesifiktir. Ayirici tanida genital ülsere neden olan bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, Crohn hastaligi ve Reiter hastaligi düsünülmelidir (3). Behçet hastaliginin tedavisinde kolsisin, talidomid, dapson, kortikosteroidler, levamizol ve immünsüpresif ilaçlar kullanilir. Hafif genital ülserlerde topikal kortikosteroidler etkilidir. Alli ve ark. (66) çalismalarinda büyük genital ülsere intralezyoner rekombinant human granülosit/makrofaj koloni stimülating faktör enjeksiyonunun etkili oldugunu göstermislerdir (19).


Aftöz Ülserler

Vulvar aftöz ülserler karakteristik olarak oral aftlara benzerler. Sikligi ve etiyolojisi bilinmemektedir. En sik labia minörün iç kisminda görülür. Lezyonlar düzensiz kenarli, 1-2 mm derinliginde ve etrafi eritemle çevrilidir. Vulvada görülen aftöz ülserin 1913 yilinda Lipschütz ülseri olarak adlandirilan spesifik bir varyanti tanimlanmistir. Lipschütz ülserinde bir ya da daha fazla ülser vardir, agri ve halsizlik eslik eder. En sik bekar kadinlarda, daha çok labia minörün iç yüzünde görülür ve labia minörlerin birbirlerine bakan yüzünde ülserler vardir. Ödem ve eritem eslik eder ve psödomembranöz eksuda veya kahverengi eskar gelisebilir. Etiyolojisi bilinmemekle birlikte Epstein-Barr virüs ve influenza A virüs enfeksiyonlariyla iliskili olabilecegi düsünülmektedir. Ayirici tanida vulvada akut ülsere neden olan tüm etkenler düsünülmelidir. Vulvar aftöz ülser kendi kendini sinirlar ve spontan olarak iyilesir. Semptomatik olarak topikal ve sistemik kortikosteroidler verilebilir (4).


Sonuç

Vulvar hastaliklar UVHÇG’nin yaptigi siniflamalarda da görüldügü gibi birçok hastaligi içermektedir. Vulvar hastaliklara dogru yaklasim için bazi ülkelerde dermatolog, jinekolog ve ürologtan olusan farkli disiplinlerin yer aldigi vulva klinikleri yer almaktadir ve bu konuda yapilan çalismalar her geçen gün artmaktadir (25). Ulusal literatürde vulvar hastaliklarla ilgili veriler oldukça kisitlidir. Küçükünal (68) yaptigi tez çalismasinda dermatoloji poliklinigine basvuran yaklasik her 5 kadin hastadan birinde vulvar hastalik tespit etmistir. Ülkemizde vulvar dermatozlarla ilgili veriler elde edebilmemiz için kapsamli çalismalara ihtiyaç vardir. Bu derlemede literatür isiginda vulvar hastaliklara dikkat çekmek amaçlanmistir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Nursel Dilek, Yunus Saral, Dizayn: Nursel Dilek, Yunus Saral, Veri Toplama veya Isleme: Nursel Dilek, Analiz veya Yorumlama: Nursel Dilek, Yunus Saral, Literatür Arama: Nursel Dilek, Yunus Saral, Yazan: Nursel Dilek. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.


1. Deliveliotou A, GeorgeC, Anatomy of the Vulva. In: Farage MA, Howard IM, editors. The Vulva Anatomy, Physiology, and Pathology. Informa Healthcare: New York

2. Torgerson RR, Edwards L, Diseases and Disorders of the Female Genitalia. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. 7th ed. Fitzpatrick&rsquos Dermatology in General Medicine. Thc McGmw-Hili Companies: New York

3. Hoang MP, Reuter J, Papalas JA, et al, Vulvar inflammatory dermatoses: an update and review. Am J Dermatopathol 2014,36-689

4. Barchino-Ortiz L, Suárez-Fernández R, Lázaro-Ochaita P, Vulvar inflammatory dermatoses. Actas Dermosifiliogr 2012,103-260

5. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Bogliatto F, et al, 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinical correlates. J Reprod Med 2007,52-3

6. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, et al, 2011 ISSVD Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. J Low Genit Tract Dis 2012,16-339

7. Margesson LJ, Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther 2004,17-20

8. Hammock LA, Barrett TL, Inflammatory dermatoses of the vulva. J Cutan Pathol 2005,32-604

9. Crone AM, Stewart EJ, Wojnarowska F, et al, Aetiological factors in vulvar dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000,14-181

10. Brenan JA, Dennerstein GJ, Sfameni SF, et al, Evaluation of patch testing in patients with chronic vulvar symptoms. Australas J Dermatol 1996,37-40

11. Fischer GO, The commonest causes of symptomatic vulvar disease: a dermatologist&rsquos perspective. Australas J Dermatol 1996,37-12

12. Elsner P, Wilhelm D, Maibach HI, Multiple parameter assessment of vulvar irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 1990,23-20

13. Britz MB, Maibach HI, Human cutaneous vulvar reactivity to irritants. Contact Dermatitis 1979,5-375

14. Kazaks EL, Lane, AT, Diaper dermatitis. Pediatr Clin North Am 2000,47-909

15. Virgili A, Corazza M, Califano A, Diaper dermatitis in an adult. A case of erythema papuloerosive of Sevestre and Jacquet. J Reprod Med 1998,43-949

16. Goldsmith PC, Rycroft RJ, White IR, et al, Contact sensitivity in women patients with anogenital dermatoses. Contact Dermatitis 1997,36-174

17. Lucke TW, Fleming CJ, McHenry P, et al, Patch testing in vulval dermatoses: how relevant is nickel? Contact Dermatitis 1998,38-111

18. Fischer G, Spurrett B, Fischer A, The chronically symptomatic vulva: aetiology and management. Br J Obstet Gynaecol 1995,102-773

19. Neill SM, Lewis FM, Non-infective cutaneous conditions of the vulva. In: Neill SM, Lewis FM, editors. 3rd ed. Ridley&rsquos the vulva.Wiley-Blackwell: Hong Kong

20. Albert S, Neill S, Derrick EK, et al, Psoriasis associated with vulval scarring. Clin Exp Dermatol 2004,29-354

21. McKay M, Vulvitis and vulvovaginitis: cutaneous considerations. Am J Obstet Gynecol 1991,165-1176

22. Zamirska A, Reich A, Berny-Moreno J, et al, Vulvar pruritus and burning sensation in women with psoriasis. Acta Derm Venereol 2008,88-132

23. Ben-David G, Sheiner E, Hallak M, et al, Pregnancy outcome in women with psoriasis. J Reprod Med 2008,53-183

24. Kapila S, Bradford J, Fischer G, Vulvar psoriasis in adults and children: a clinical audit of 194 cases and review of the literature. J Low Genit Tract Dis 2012,16-364

25. Salima A, Wojnarowskab F, Skin diseases affecting the vulva. Current Obstetrics Gynaecology 2005,15-97

26. Micheletti L, Preti M, Bogliatto F, et al, Vulval lichen planus in the practice of a vulval clinic. Br J Dermatol 2000,143-1349

27. Derrick EK, Ridley CM, Kobza-Black A, et al, A clinical study of 23 cases of female anogenital carcinoma. Br J Dermatol 2000,143-1217

28. Greene L, Dulane E, Vulvar inflammatory dermatoses for the nondermatopathologist: an approach for the practising surgical pathologist. Diagnostic Histopathology 2010:16

29. Byrd JA, Davis MD, Rogers RS 3rd, Recalcitrant symptomatic vulvar lichen planus. Response to topical tacrolimus. Arch Dermatol 2004,140-715

30. Lonsdale-Eccles AA, Velangi S, Topical pimecrolimus in the treatment of genital lichen planus: a prospective case series. Br J Dermatol 2005,153-390

31. Jang N, Fischer G, Treatment of erosive vulvovaginal lichen planus with methotrexate. Australas J Dermatol 2008,49-216

32. Ho VC, Gupta AK, Ellis CN, et al, Treatment of severe lichen planus with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 1990,22-64

33. Eisen D, Hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) improves oral lichen planus: an open trial. J Am Acad Dermatol 1993,28-609

34. Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Porcher R, et al, Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease Arch Dermatol 2004,140-709

35. McPherson T, Cooper S, Vulval lichen sclerosus and lichen planus. Dermatol Ther 2010,23-523

36. Röcken M, Ghoreschi, Morrphea and Lichen sclerosus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors, 3rd ed. Dermatology: Elsewier: Chine

37. Powell J, Wojnarowska F, Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001,44-803

38. Powell J, Wojnarowska F, Winsey S, et al, Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. Br J Dermatol 2000,142-481

39. Cooper SM, Wojnarowska F, Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006,142-289

40. Powell JJ, Wojnarowska F, Lichen sclerosus. Lancet 1999,353-1777

41. Lewis FM, Shah M, Harrington CI, Vulval involvement in lichen planus: a study of 37 women. Br J Dermatol 1996,135-89

42. Cooper SM, Gao XH, Powell JJ, et al, Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol 2004,140-702

43. Azevedo RS, Romañach MJ, de Almeida OP, et al, Lichen sclerosus of the oral mucosa: clinicopathological features of six cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2009,38-855

44. Madan V, Cox NH, Extensive bullous lichen sclerosus with scarring alopecia. Clin Exp Dermatol 2009,34-360

45. Lorenz B, Kaufman RH, Kutzner SK, Lichen sclerosus. Therapy with clobetasol propionate. J Reprod Med 1998,43-790

46. Hengge UR, Krause W, Hofmann H, et al, Multicentre, phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2006,155-1021

47. Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, Pimecrolimus for the treatment of vulvar lichen sclerosus: a report of 4 cases. J Reprod Med 2004,49-778

48. Bousema MT, Romppanen U, Geiger JM, et al, Acitretin in the treatment of severe lichen sclerosus et atrophicans of the vulva: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 1994,30-225

49. Kreuter A, Tigges C, Gaifullina R, et al, Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate treatment in patients with refractory generalized extragenital lichen sclerosus. Arch Dermatol 2009,145-1303

50. Levine V, Sanchez M, Nestor M, Localized vulvar pemphigoid in a child misdiagnosed as sexual abuse. Arch Dermatol 1992,128-804

51. Jablonska S, Chorzelski T, IgA linear dermatosis (author&rsquos transl). Ann Dermatol Venereol. 1979,106-651

52. Brinster NK, Dermatopathology for the surgical pathologist: a pattern based approach to the diagnosis of inflammatory skin disorders (part 1). Adv Anat Pathol 2008,15-76

53. Weiselthier JS, Pincus SH, Hailey-Hailey disease of the vulva. Arch Dermatol 1993,129-1344

54. Feller ER, Ribaudo S, Jackson ND, Gynecologic aspects of Crohn&rsquos disease. Am Fam Physician 200115 200115,64-1725

55. Bens G, Laharie D, Beylot-Barry M, et al, Successful treatment with infliximab and methotrexate of pyostomatitis vegetans associated with Crohn&rsquos disease. Br J Dermatol 2003,149-181

56. Garnier G, Benign plasma-cell erythroplasia. Br J Dermatol 1957,69-77

57. Zoon JJ, Balanoposthite chronique circonscrite benigne a plasmocytes. Dermatologica 1952,105-1

58. Li Q, Leopold K, Carlson JA, Chronic vulvar purpura: persistent pigmented purpuric dermatitis (lichen aureus) of the vulva or plasma cell (Zoon&rsquos) vulvitis? J Cutan Pathol 2003,30-572

59. Weyers W, Ende Y, Schalla W, et al, Balanitis of Zoon: a clinicopathologic study of 45 cases. Am J Dermatopathol 2002,24-459

60. Virgili A, Mantovani L, Lauriola MM, et al, Tacrolimus 0.1%ointment: is it really effective in plasma cell vulvitis? Report of four cases. Dermatology 2008,216-243

61. Morioka S, Nakajima S, Yaguchi H, et al, Vulvitis circumscripta plasmacellularis treated successfully with interferon alpha. J Am Acad Dermatol 1988,19-947

62. Gunter J, Golitz L, Topical misoprostol therapy for plasma cell vulvitis: a case series. J Low Genit Tract Dis 2005,9-176

63. Frega A, Rech F, French D, Imiquimod treatment of vulvitis circumscripta plasmacellularis. Int J Gynaecol Obstet 2006,95-161

64. Behçet H, Uber rezidivierende, aphthose, durch ein virus verursachte Geschwure am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937105:1152&ndash

65. Morgan ED, Laszlo JD, StumpfPG, Incomplete Behçet&rsquos syndrome in the differential diagnosis of genital ulceration and postcoital bleeding: a case report. J Reprod Med 1988,33-844

66. Alli N, Karakayali G, Kahraman I, et al, Local intralesional therapy with rh GM-CSF for a large genital ulcer in Behçet&rsquos disease. Br J Dermatol 1997,136-639

67. Estrach C, Mpofu S, Moots RJ, Behçet&rsquos syndrome: response to infliximab after failure of etanercept. Rheumatology (Oxford) 2002,41-1213

68. Küçükünal AN, Vulvar Deri Hastaliklarinin Dermatoloji Polikliniginde Görülme Sikligi ve Dagilimi. Uzmanlik Tezi, Istanbul