Özgün Araştırma

Türk Psoriasis Hastalarında Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler

10.4274/tdd.2461

  • Özgül Mustu Koryürek
  • Arzu Karataş Toğral
  • Mehmet Mert Koryürek
  • Hatice Meral Ekşioğlu

Gönderim Tarihi: 03.12.2014 Kabul Tarihi: 08.12.2014 Turk J Dermatol 2015;9(3):123-127

Amaç:

Psoriasis; kronikliği, komorbiditeleri, zaman alıcı tedavileri ve toplumsal hastalık algısı nedeniyle hastaların yaşam kalitesini en fazla etkileyen hastalıklardandır. Bu çalışmada psoriasisli hastaların yaşam kalitesini etkileyen hastalığa özgü ve sosyo-demografik özelliklerin belirlenmesi amaçlandı.

Yöntemler:

Çalışmaya Mayıs 2011-Mayıs 2012 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran 100 psoriasis hastası dahil edildi. Hastaların sosyo-demografik ve hastalığa özgü verileri kaydedildi. Tüm hastalara Dermatoloji Yaşam Kalite Ölçeği (DYKÖ) uygulandı.

Bulgular:

Çalışmaya; 100 hasta (56 kadın, 44 erkek) dahil edildi. Hastaların ortalama Psoriasis alan şiddet indeks (PAŞİ) skoru 10,49, DYKÖ skoru ise 5,6±4,2 idi. Hastaların %40’ının yaşam kalitesi orta ve şiddetli düzeyde (DYKÖ ≥6) etkilendiği saptandı. DYKÖ skoru ile hastalık şiddeti, cinsiyet, demografik özellikler, sosyo-ekonomik faktörler arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). Yaşam kalitesi orta veya şiddetli düzeyde etkilenmiş hastalar değerlendirildiğinde, 40 yaşın altında olmanın hayat kalitesinin etkilenme riskinde artışa neden olduğu saptandı (p=0,007).

Sonuç:

Psoriasis, hastaların yaşam kalitesini bozmakta ve psiko-sosyal morbiditeye neden olmaktadır. Beklenenin aksine psoriasisli hastalarda yaşam kalitesini en çok etkileyen faktörün hastalık şiddeti olmadığı görülmüştür. Hastaların yaşam kalitesinin esas belirleyicisinin hastaların kendileri ve hastalıklarıyla ile ilgili algıları ve duyguları olduğu kanaatine varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Psoriasis, hayat kalitesi, hayat kalitesi ölçümü, Psoriasis alan siddet indeksi, dermatoloji yasam kalite ölçegi, dermatoloji

Giriş

Psoriasis her yaşta ortaya çıkabilen, iki cinsiyeti de eşit etkileyen, deri ve eklemleri tutabilen kronik bir hastalıktır (1). Hastalık; deri ve eklem tutulumuyla kişinin toplumda stigmatizasyonuna, yaygın deri tutulumu ve/veya eklem tutulumu ve/veya palmo-plantar bölgelerin tutulumu durumunda da işgücü kaybına neden olmaktadır. Hastalığın kendisi, komorbiditeleri ve hatta tedavisinin kronikliği ve zaman alıcılığı nedeniyle, psoriasis hastaların yaşam kalitesini en fazla bozan hastalıklardan biridir (2-5). Psoriasisin yaşam kalitesine etkilerinin kalp yetmezliği, diyabet, kanser ve majör depresyon gibi hastalıklar kadar çok olabildiği gösterilmiştir (6).

Hayat kalitesinin bozulması subjektif bir semptomdur. Bireyin hastalıktan etkilenme düzeyi, hastalığın klinik şiddeti gibi objektif göstergelerle korelasyon göstermeyebilir (7). Hafif şiddette deri bulguları ile seyreden psoriasis ağır psiko-sosyal etkilenmeye yol açabilir (8). Günümüzde hastalığın neden olduğu psikolojik etkilerin, bireyin hayat kalitesi üzerinde en az hastalığın beden tutulumu kadar etki sahibi olduğu bilinmektedir. Bu durum klinik pratiğe psoriatik hastaların değerlendirilme ve tedavi planlanma sürecinde hastalığın klinik şiddetinin yanı sıra, hastanın psiko-sosyal durumunun ve yaşam kalitesinin de değerlendirilmesinin önerilmesi olarak yansımıştır (9-12). Nitekim ülkemizde de psoriasis tedavi önergelerinde tedavi planlanırken, hastalığın klinik şiddet göstergelerinin Psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ), vücut yüzey alanı (VYA) skorları ve eklem tutulumu) değerlendirilmesinin yanısıra Dermatoloji Yaşam Kalite Ölçeği (DYKÖ) ile hastanın hayat kalitesinin değerlendirilmesi de önerilmektedir (13,14). Üstelik bu önergelerde hastanın hayat kalitesinin şiddetli etkilenmesi (DYKÖ skoru >10); hastalığın klinik şiddetinden bağımsız olarak sistemik tedavi endikasyonu kabul edilmiştir (13,14).

DYKÖ anketi dört olası cevabın olduğu toplam 10 sorudan oluşur. DYKÖ skoru tüm teste verilen cevapların skorlarının toplanmasıyla hesaplanılır. Her bir sorunun cevaplanması ile alınabilecek skor 0-3, tüm anketin cevaplanması ile elde edilecek skor 0-30 arasında değişir. Skorunun yüksekliği bozulmuş yaşam kalitesi ile ilişkilidir (12,15). Ölçeğin Türkçe versiyonunun validasyonu da yapılmıştır (16).

Bu çalışmada psoriasisli hastaların yaşam kalitesini etkileyen sosyo-demografik ve hastalıkla ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.


Yöntemler

Bu kesitsel çalışmaya üçüncü basamak bir sağlık kuruluşu olan hastanemizin Deri ve Zührevi Hastalıklar polikliniğine Mayıs 2011-Mayıs 2012 tarihleri arasında başvuran, çalışmaya katılmayı kabul eden 100 psoriasis hastası dahil edildi. Çalışma için hastanemiz etik kurulu onayı ve çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan aydınlatılmış onam alındı.

Psoriasis tanısı; tüm hastalarda klinik bulgular ve klinikle kesin tanı konulamayan olgularda deri biyopsilerinin histopatolojik değerlendirilmesiyle konuldu. Psoriatik artrit tanısı; varsa önceki muayene kayıtları ile, yoksa sorgulamada eklem şikayeti belirten hastaların fizik tedavi bölümünce değerlendirilmesiyle konuldu. Hastaların sosyo-demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, gelir düzeyi, alkol ve sigara alışkanlığı, eşlik eden hastalıklar) ve psoriasise özgü verileri (psoriasis tipi, tutulum bölgesi, hastalık süresi, psoriatik artrit varlığı) kaydedildi. Çalışma dışı bırakılma kriterleri; 18 yaşın altında olma ve soruları anlamakta güçlük olarak belirlendi. Tüm hastalar aynı dermatolog tarafından muayene edilerek psoriasis tipi ve tutulum bölgeleri, PAŞİ skorları ve VYA tutulum yüzdeleri kaydedildi.

Psoriasisin “şiddetli” olarak tanımlanmasında 10’lar kuralı kullanıldı (13,17). Buna göre siddetli psoriasis; PAŞİ skorunun 10 ve üzerinde olması ve/veya etkilenen VYA’nın %10 ve üzerinde olması olarak kabul edildi.

Hayat kalitesi değerlendirilmesi; semptomlar ve hastanın hissettikleri, günlük aktiviteler, boş zamanı değerlendirme, okul/iş hayatı, kişisel ilişkiler ve tedavi alt başlıklarından oluşan, test öncesi son bir haftanın değerlendirilmesine yönelik tasarlanmış olan DYKÖ anketi ile yapıldı. DYKÖ anket skorları hem her alt başlık için hem de bu alt grup skorlarının toplanması ile elde edilen toplam skor olarak hesaplandı. DYKÖ anketi toplam skoruna göre yaşam kalitesinin etkilenme durumu; 0-1 “hiç etkilenmemiş”, 2-5 “hafif düzeyde etkilenmiş”, 6-10 “orta düzeyde etkilenmiş”, 11-20 “şiddetli düzeyde etkilenmiş”  ve ≥ 21 “çok şiddetli düzeyde etkilenmiş” olarak gruplandı (18).

Hastaların toplam DYKÖ skorunun sosyo-demografik ve hastalığa özgü özellikler ile ilişkisi değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 20.0 programında değerlendirildi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Kategorik değişkenler arası ilişki için Ki-kare testi (Pearson Ki-kare, Yates Düzeltmeli Ki-kare ve Fisher Kesin Ki-kare) kullanıldı. Sayısal değişkenlerde tanımlayıcı istatistik olarak ortalama ± standart sapma; kategorik değişkenler için sayı verildi. Değişkenlere göre farklılık Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi; gruplar arasındaki ortalamalar yönünden farkın önemliliği tek yönlü ANOVA testi ile incelendi.


Bulgular

Çalışmaya katılan 100 psoriasis hastasının 56’sı (%56) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 37,21±12,95 (18-69) idi. Hastaların %62’si 40 yaşın altındaydı. Kırk yaş altındakilerin %57,1’i evli, %41,2’si iş sahibi iken; 40 yaş üstü hastaların %97,4’ü evli, %52,7’si iş sahibiydi. Hastaların sosyo-demografik özellikleri ile DYKÖ skoru arasındaki ilişki Tablo 1’de özetlendi.

Hastaların büyük çoğunluğu (%90) kronik plak tip psoriasisliydi. Hastalık tipi, tutulum bölgeleri, psoriatik artrit varlığı, hastalık süresi, PAŞİ ve VYA skoru ile DYKÖ skoru arasındaki ilişki Tablo 2’de özetlendi.

Hastaların DYKÖ skoru ortalaması 5,59±4,2 idi. Kategorilere bakıldığında en yüksek etkilenme oranı hastanın semptomları ve hissettikleri alt kategorisinde (2,94±1,81), en düşük ortalama ise boş zamanı değerlendirme alt kategorisinde olduğu saptandı (0,31±0,69) (Tablo 3).

Hastaların %10’unun yaşam kalitesinin hiç etkilenmediği, %50’sinin yaşam kalitesinin hafif, %29’unun orta, %11’inin ise şiddetli düzeyde etkilendiği ve hiçbir hastanın yaşam kalitesinin çok şiddetli düzeyde etkilenmediği saptandı.

Yaşam kalitesi en az orta düzeyde etkilenmiş (DYKÖ ≥6), 40 hasta değerlendirildiğinde; 40 yaşın altındaki hasta sayısının (n=25), 40 yaş ve üzerindeki hastalardan (n=15) yüksek olduğu görüldü (p=0,007).


Tartışma

Psoriatik hastaların yaşam kalitelerinin etkilenme düzeyinin, hastalığın klinik şiddetinden bağımsız bulunması; bu hasta grubunda bireyin kendisi ile ilgili algı ve duygularının hasta değerlendirilmesinin, tedavi planlanmasının önemli bir parçası olması gerektiğinin işaretçisidir.

Bu çalışmada psoriatik hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, gelir düzeyi, eşlik eden hastalık, sigara veya alkol kullanımı) ile DYKÖ skorları arasında ilişki saptanmadı. Bununla birlikte yaşam kalitesi en az orta düzeyde etkilenmiş hastalara bakıldığında; 40 yaş altındakilerin 40 yaş üstüne göre daha fazla etkilendikleri görüldü. Literatürde bu çalışma ile benzer şekilde yaş ilerledikçe yaşam kalitesinin daha az etkilendiğini saptayan çalışmalar olduğu gibi ileri yaştaki popülasyonun daha fazla etkilendiğini bildiren çalışmalar da vardır (19,23). Sonuç farklılıklarının; çalışmaların yapıldığı kültürlerde yaşlı bireylere verilen değer ve sosyal beklentiler gibi değişkenlerin farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmüştür (24). Bu çalışmada 40 yaş üstü popülasyonun 40 yaş altı popülasyona göre hayat kalitesinin daha az etkilendiğinin saptanması; genel olarak yaşça daha ileri olan popülasyonun daha uzun süreli hastalıkla yaşamış olması sonucunda, daha başarılı psikolojik savunma yöntemleri geliştirmiş olması ve bu nedenle görünüm ve/veya insanlar arası ilişkide duygusal olarak daha az etkilenmeleriyle, daha yüksek oranda evli olmalarıyla (<40 yaş %57,1; ≥40 yaş %97,4), daha yüksek oranda iş sahibi olmalarıyla (<40 yaş %41,2; ≥40 yaş %52,7) ilişkili olabilir. Kırk yaş altı popülasyon stigmatizasyon, iş edinmede güçlük, eş bulmada güçlük, toplum tarafından kabullenme ve beğenilme kaygısı, sosyal ve fiziksel aktivitelerde kısıtlanma gibi nedenlerle hastalıktan daha fazla etkilenmiş olabilir.

Toplumdaki genel kanı kadınların dış görünümlerine daha fazla önem verdikleri, dış görünümleri hakkında daha kaygılı oldukları yönündedir. Nitekim bir çalışmada, erkeklerin PAŞİ skor ortalaması kadınlardan daha yüksek saptanmasına rağmen kadınların hastalıklarından dolayı daha çok psikiyatrik hastalığa sahip oldukları bulunmuştur (25). 2006 yılında Sampogna ve ark.’nın (19) yaptıkları çalışmada psoriasisli kadınların erkeklere oranla yaşam kalitelerinin daha fazla etkilendiğini bildirilmiştir. 2007 yılında Kaçar ve ark, 2011 yılında Lin ve ark. (24) bu çalışmaya benzer olarak cinsiyetler arasında fark saptamamış; bu durumu toplumlar arası farklı etnik, sosyal ve kültürel özelliklere bağlamışlardır (4). Günümüz toplumunda ne yazık ki dış görünüş geçmişte hiç olmadığı kadar önem kazanmış, cinsiyetten bağımsız olarak, kişinin kendi benlik algısında toplumdaki yerinin belirlenmesinde rol oynar hale gelmiştir, bu durumu çalışmamızda cinsiyetler arasında fark saptanmamasını açıklayacağı kanaatindeyiz.

Hastaların %40 gibi yüksek bir oranının hayat kalitesinin orta-yüksek düzeyde etkilenmiş olması, psoriasis ile ilgili toplumsal bilgisizlik ve önyargılar sonucunda bireylerin çalışma ve sosyal hayatında dış görünüm nedeniyle sorun yaşadıklarının bir işaretçisidir. Nitekim 2013 yılında Küçükünal ve ark.’nın (26) yaptıkları çalışmada toplumumuzda psoriasis hastalarının kendilerinin bile hastalıkları hakkında yeteri kadar bilgi sahibi olmadıkları ve hastalıkları hakkında önyargıları olduğu görülmüştür. Hastanın kendisinin ve toplumun eğitiminin bu hasta grubunun hayat kalitesinin yükselmesinde önemli rol oynayacağı kanaatindeyiz.

Hastalık özelliklerine bakıldığında; psoriasis tipi, hastalık süresi, tutulum alanları, psoriatik artrit varlığı ile yaşam kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır. Daha önceki çalışmalarda psoriatik artritli hastaların daha fazla fiziksel zorluklar çektiği, daha uzun hastalık süresine sahip oldukları ve hastalıklarıyla ilgili yaşam kalitelerinin daha çok etkilendiği bildirilmiştir (27,28). Bu çalışmada artrit ve hayat kalitesi arasında ilişki saptanmaması çalışmadaki psoriatik artritli hasta sayısının yetersiz olması nedeniyle olabilir (n=4). Ayrıca DYKÖ skorunda en düşük ortalamanın boş zamanı değerlendirme alt kategorisinde saptanması yine artritli hasta sayısının az olmasıyla açıklanabilir. Literatürde tırnak tutulumunun diğer bölgelere oranla yaşam kalitesinin daha fazla etkilendiğini belirten çalışmalar mevcuttur (24,29). Bu durum ise tırnak bozukluğunun uzun süreli olması, dış görünümü etkilemesi, tedavisinin zor olmasıyla açıklanmıştır. Bu çalışmada istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte tırnak ve palmoplantar tutulumu olan hastaların DYKÖ skoru diğer hastalardan daha yüksek saptandı. El ayak ve tırnak tutulumu kıyafetle gizlenemeyen bölgeler olduğu için hem görselliği; iş bulmakta zorluk çekme, artrit nedeniyle haraket kısıtlılığı gibi nedenlerden dolayı hem de işlevselliği en çok etkileyen tutulumlardan olduğu için bu sonuç şaşırtıcı değildir, ancak çalışmada bu gruptaki hasta sayısının azlığı nedeniye genelleme yapılması zordur.

Bu çalışmada fiziksel hastalık şiddeti göstergelerinden olan PAŞİ ve VYA skorları ile yaşam kalitesi arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. Literatürde PAŞİ ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki ile ilgili farklı saptamalar mevcuttur. Bazı çalışmalara göre hastalık şiddeti arttıkça yaşam kalitesi etkilenme şiddeti de artmıştır (30-33). Bazı çalışmalarda ise bu çalışmada olduğu gibi yaşam kalitesi ile PAŞİ arasında ilişki saptanmamış; hastalık şiddetini etkilenen vücut alanı yerine yaşam kalitesi etkilenme düzeyini değerlendirmek için DYKÖ gibi yöntemler önerilmiştir (22,23,30,34).


Sonuç

Psoriasis hastalarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine belirgin negatif etkiye ve belirgin psikososyal morbiditeye neden olmaktadır. Yaşam kalitesini en çok etkileyen faktörün beklenilenin aksine hastalık şiddetinden ziyade hastaların kendileri ile ilgili algıları ve duyguları olduğu kanaatine varılmıştır. Özellikle genç popülasyonda, tutulum az olsa bile yaşam kalitesi belirgin etkilenmişse, zaman kaybetmeden sistemik tedavilere başlanması, bireyin hayatını çizdiği, topluma kendine kabullendirdiği bu dönemde hasta için çok faydalı olabilir. Yine toplumun hastalık hakkındaki ön yargılarının yıkılmasını sağlayacak eğitimin verilmesi bu hasta grubunun hayat kalitesinde düzelme sağlayacaktır.

Psoriasis bireyin hayat kalitesini, sosyal ilişkilerini belirgin etkileyen bir hastalıktır, bütün hastalıklarda olduğu gibi “Hastalık yoktur, hasta vardır” felsefesi bu hasta grubunda da geçerlidir. Bu hasta grubunun takip ve tedavisi sırasında fiziksel değerlendirmenin yanı sıra psikososyal morbidite ile ilgili incelemelerin yapılması büyük önem taşımaktadır.

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Özgül Muştu Koryürek, Arzu Karataş Toğral, Mehmet Mert Koryürek, Dizayn: Özgül Muştu Koryürek, Arzu Karataş Toğral, Mehmet Mert Koryürek, Veri Toplama veya İşleme: Özgül Muştu Koryürek, Arzu Karataş Toğral, Analiz veya Yorumlama: Özgül Muştu Koryürek, Arzu Karataş Toğral, Mehmet Mert Koryürek, Hatice Meral Ekşioğlu, Literatür Arama: Özgül Muştu Koryürek, Arzu Karataş Toğral, Yazan: Arzu Karataş Toğral, Özgül Muştu Koryürek, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.


1. Karynne OD, John KG, David JL. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors.Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. p.169-94.
2. Kirby B, Richards HL, Woo P, et al.Physical and psychologic measures are necessary to assess overall psoriasis severity. J Am Acad Dermatol 2001;45:72-6.
3. Ginsburg IH, Link BG. Psychosocial consequences of rejection and stigma feelings in psoriasis patients. Int J Dermatol 1993;32:587-91.
4. Kaçar N, Ergin Ş, Erdoğan BŞ. Psoriasisli hastalarda yaşam kalitesi. TURKDERM 2007;41:117-20.
5. Metin A. Psoriasisde psikolojik faktörler. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2009;2:28-35.
6. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, et al. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7.
7. Köşger F, Bilgili ME, Genek M, et al. The relationship between disease severity and depression, anxiety and quality of life in psoriasis patients. JMOOD 2014;4:157-62.
8. Fortune DG, Richards HL, Main CJ, et al. Patients’ strategies for coping with psoriasis. Clin Exp Dermatol 2002;27:177-84.
9. de Arruda LH, De Moraes AP. The impact of psoriasis on quality of life. Br J Dermatol 2001;144(Suppl 58):33-6.
10. Fortune DG, Main CJ, O’Sullivan TM, et al. Quality of life in patients with psoriasis: the contribution of clinical variables and psoriasis-specific stress. Br J Dermatol 1997;137:755-60.
11. Altunay Kİ. Psoriasiste Yaşam Kalitesi. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2012;5:77-82.
12. Öztürkcan S, Bilaç C. Psoriasiste yaşam kalitesi. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2008;1:82-90.
13. Alper S, Akyol M, Atakan N, ve ark. Türkiye psoriasis tedavi kılavuzu 2012. TURKDERM 2012;46:1-36.
14. Onsun N. Psoriasis tedavi yöntemleri ve algoritmik yaklaşım. TURKDERM 2008;42: 31-41.
15. Köse O, Gür AR. Dermatolojide yaşam kalitesi ve ölçümü. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2000;10:270-4.
16. Öztürkcan S, Ermertcan AT, Eser E, et al. Cross validation of the Turkish version of dermatology life quality index. Int J Dermatol 2006;45:1300-7.
17. Alper S, Atakan N, Gürer MA, ve ark. Güncellenmiş Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullanım Kılavuzu. TURKDERM 2010;44:105-12.
18. Balcı DD, İnandı T. Liken planusta dermatoloji yaşam kalite indeks skorları: psoriasis ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması. TURKDERM 2008;42:127-30.
19. Sampogna F, Chren MM, Melchi CF, et al. Age, gender, quality of life and psychological distress in patients hospitalized with psoriasis. Br J Dermatol 2006; 154:325-31.
20. Thakolwiboon S, Upala S, Geeratragool T, et al. The factors affecting quality of life in Thai psoriasis patients. J Med Assoc Thai 2013;96:1344-9.
21. Manjula VD, Sreekiran S, Saril PS, et al. A study of psoriasis and quality of life in a tertiary care teaching hospital of Kottayam, Kerala. Indian J Dermatol 2011;56:403-6.
22. Hariram P, Mosam A, Aboobaker J, et al. Quality of life in psoriasis patients in Kwazulu Natal, South Africa. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:333-4.
23. Yang Y, Koh D, Khoo L, et al. The psoriasis disability index in Chinese patients: contribution of clinical and psychological variables. Int J Dermatol 2005;44:925-9.
24. Lin TY, See LC, Shen YM, et al. Quality of life in patients with psoriasis in northern Taiwan. Chang Gung Med J 2011;34:186-96.
25. Zachariae R, Zachariae H, Blomqvist K, et al. Quality of life in 6497 Nordic patients with psoriasis. Br J Dermatol 2002;146:1006-16.
26. Küçükünal A, Altunay İK, Aktaş E, ve ark. Psoriasis hastalarının hastalıklarıyla ilgili bilgi, inanış ve tutumları. TURKDERM 2013;47:103-8.
27. Zachariae R, Zachariae H, Blomqvist K, et al. Quality of life in 6497 Nordic patients with psoriasis. Br J Dermatol 2002;146:1006-16.
28. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient membership survey. Arch Dermatol 2001;137:280-4.
29. de Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK, et al. Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients. Dermatology 1996;193:300-3.
30. Choi J, Koo JY. Quality of life issues in psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl 2):57-61.
31. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, et al. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population. J Am Acad Dermatol 2004;51:704-8.
32. Rakhesh SV, D’Souza M, Sahai A. Quality of life in psoriasis: a study from south India. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:600-6.
33. Aghaei S, Moradi A, Ardekani GS. Impact of psoriasis on quality of life in Iran. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75:220.
34. Mukhtar R, Choi J, Koo JY. Quality-of-life issues in psoriasis. Dermatol Clin 2004;22:389-95.