Son Güncelleme: 22.12.2017

Derleme

Distal Lateral Tirnak Batmalarinin Tedavisi

10.4274/tdd.2889

  • Semih Tatlican

Gönderim Tarihi: 15.01.2016 Kabul Tarihi: 18.01.2016 Turk J Dermatol 2017;11(2):80-85

Tirnak batmasi tüm yas gruplarinda yaygin olarak görülen bir halk sagligi sorunudur. Tirnak batmalari uygun sekilde tedavi edilmediginde kalici tirnak ve parmak deformiteleri ortaya çikabilmektedir. Tirnak batmalarinin evrelendirilmesi eritem, ödem, agri, akinti, enfeksiyon, granülasyon dokusu ve tirnak duvari hipertrofisi varligina göre yapilir. Tedavi seçimi klinik evreye uygun olarak yapilir. Tedavi prosedürlerinden beklentiler semptomlarin tamamen ortadan kalkmasi, nüks olusmamasi, operasyon sonrasi agri, akinti ve enfeksiyon riskinin en aza indirilmesi, iyilesme süresinin kisa tutulabilmesi, kozmetik olarak uygun sonuçlar ve hasta memnuniyeti olarak siralanabilir. Genel önlemler genis ayakkabi giyilmesi, uygun tirnak kesimi ve ilik ayak banyolaridir. Sik uygulanan invaziv olmayan tedaviler bant uygulamalari, pamuk tamponlar konulmasi, tüp yerlestirilmesi ve tel uygulamalari olarak belirtilebilir. Cerrahi uygulamalar parsiyel ve total tirnak çekimleri, tirnak yan kivrimina uygulanan islemler, cerrahi ve kimyasal matrisektomiler ile bu yöntemlerin kombinasyonlaridir. Genel olarak cerrahi yöntemler invaziv olmayan yöntemlerden daha etkilidir. En etkili ve güvenli yöntemler tirnak matriksine yönelik cerrahi ve kimyasal matrisektomilerdir. Tirnak batmalari dermatologlar tarafindan basarili bir sekilde tedavi edilebilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Tirnak batmasi, derleme, tedavi, fenol, matrisktomi, kismi tirnak çekimi

Giris

Bu derlemede öncelikle sik rastlanan bu dermatolojik sorun tanimlanacak, tibbi ve cerrahi tedavi seçenekleri özetlenecektir. Kolay uygulanabilir ve basari orani yüksek bir tedavi yöntemi olarak kismi lateral tirnak çekimi ve kimyasal matrisektomiler ile ilgili daha ayrintili bir bilgi aktarilacaktir.


Tanimlama

Tirnak batmasi özellikle okul çagindaki çocuklar ve genç eriskinler arasinda siklikla görülen bir dermatolojik sorundur (1). Tedavi edilmedigi ya da yanlis tedaviler uygulandiginda uzamis morbidite ile kalici tirnak ve parmak deformitelerine yol açabilmektedir (2). Tirnak batmasi “unguis incarnatus-tirnak batmasi” ya da “onychocryptosis-gizli tirnak” olarak isimlendirilmektedir (3). Isimlendirmedeki farklilik hastaligin olusmasindaki temel faktörün tirnak plagi (unguis incarnatus) ya da hipertrofik lateral tirnak yatagi (onychocryptosis) olarak degerlendirilmesi ile ilgilidir (2). En sik görülen tirnak batmasi tipi distal lateral tirnak batmasidir (2). Distal lateral tirnak batmalari disindaki tirnak batmasi tipleri özetlenmistir (Tablo 1) (2).


Epidemiyoloji

Distal lateral tirnak batmasi diger tirnaklarda da görülebilmekle birlikte en sik ayak basparmaklarinda görülmektedir (1-4). Hastalik tüm irklarda, her iki cinste ve her yasta görülebilmekle birlikte çocukluklarda, genç eriskinlerde ve ileri yas kadinlarda daha sik görülmektedir (3,4).


Predispozan Faktörler

Uygun olmayan ayakkabi seçimi ve düzgün olmayan tirnak kesimi en basta gelen predispozan faktörlerdir (3,4,5). Asiri terleme, yumusak ve ince tirnak plaklari, tirnak ünitesinin yapisal anomalileri, onikomikoz, diabetes mellitus, alt ekstremitede ödeme yol açan kardiyak ve renal problemler, retinoidler, siklosporin ve indinavir gibi ilaçlarin da tirnak batmalarina yol açabildigi bilinmektedir (3,4,5).


Etiyopatogenez

Daha yaygin olarak kabul gören teoriye göre tirnak plagi lateral tirnak yatagina penetre olur ve bu penetrasyon inflamasyon, sekonder bakteriyel kolonizasyon, enfeksiyon ve granülasyon dokusu olusumunun da eslik ettigi bir yabanci cisim reaksiyonuna neden olur (2,3,4,5,6). Diger bir teoriye göre sorun tirnak plaginda degil fazla miktardaki lateral tirnak duvarindadir (2,3,4,5,6,7). Her ne kadar yapilan prospektif bir çalismada tirnak plaginda bir anomali saptanamamis olsa da asil problemin tirnakta olduguna inanilmakta ve tedavilerin çogunlugu tirnaga yönelik olarak dizayn edilmektedir (2,3,3,4,5,6,7,8).


Klinik ve Evreleme

Baslangiçta tirnak plaginin deriyi penetre etmesine bagli olarak sislik, kizariklik ve basmakla agri olusumu mevcuttur (2,3,4). Orta siddetli olgularda bu bulgulara ek olarak seropürülan akinti ve enfeksiyonun eslik ettigi inflamatuvar granülom dokusu olusumu görülür (2,3,4). Ileri evre tirnak batmalarinda ise apse olusumu ya da kronik inflamasyona bagli epitelize granülasyon dokusu ve tirnak kivrimi hipertrofisi görülür (2,3,4). Evreleme ve siniflandirma sirasiyla Mozena (9) ve Martinez-Nova ve ark. (10) tarafindan tarif edilmistir (Tablo 2). Günlük pratikte evreler arasinda hastanin öz bakimina bagli olarak geçisler görülebilmektedir (2).


Komplikasyonlar

Paronisi, sellülit ve osteomiyelit görülebilir. Özellikle diyabetiklerde hayati tehdit eden enfeksiyonlara ve ampütasyonlara yol açabilir (3).


Distal Lateral Tirnak Batmalarinda Tedavi Yöntemleri

Tirnak batmasi tedavisi batmanin evresine göre planlanmalidir (1-3). Tedaviyi yapan profesyonelin uzmanlik alaninin (dermatolog, genel cerrahi uzmani, ortopedist, podiatrist vb.) da tedavi seçiminde bir diger önemli faktör oldugu belirtilmistir (2). Genel olarak evre 1 ve 2a olarak evrelenmis olan tirnak batmalarinda invaziv olmayan konservatif yöntemler yeterli olmaktayken, daha ileri evrelerde cerrahi tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmakta ve daha basarili sonuçlar elde edilmektedir (3).


Genel Önlemler

Genis ayakkabilar giyilmesi, tirnaklarin düz kesilmesi, ayak banyolari, ayak terlemesinin azaltilmasi, varsa onikomikozun tedavi edilmesi ve topikal antibiyotik kullanimi genel önlemler olarak yaygin olarak önerilmekte ve uygulanmaktadir (3). Ayak banyolari ve/veya parmak masajlari: Ilik suyla yapilan ayak banyolari tek baslarina ya da diger devam eden konservatif tedavilere ek olarak önerilebilir. Ilik su içerisine dezenfektanlar eklenebilir. Ayak banyolari yapismis doku artiklarinin temizlenmesinde, bakteriyel kolonizasyonun engellenmesinde ve inflamasyonun azaltilmasinda çok yardimci islemlerdir (1-3). Antibiyotik kullanimi: Paronisi ya da sekonder enfeksiyon bulgulari varliginda topikal ve sistemik antibiyotikler kullanilmaktadir (1,2,3). Tek basina antibiyotik kullanimi çogunlukla tedavi edici olmaktan uzaktir. Antibiyotik kullanimi tirnak yumusak dokuya batmaya devam ederken inflamasyonu ve granülasyon dokusunu yok etmekte basarisiz olarak degerlendirilmektedir (2).


Invaziv Olmayan-Konservatif Tedavi Yöntemleri

Tamponlar: Bu yöntemde küçük pamuk parçalari kullanilarak tirnak plagi ve tirnak kivrimi/tirnak yatagi birbirinden uzaklastirilir. Öncelikle tirnagin batan kismi (spikül) basitçe kesilir. Kullanilan pamuga antiseptik/dezenfektan solüsyonlar emdirilebilir ya da tek basina kullanilabilir. Islem günlük olarak her seferinde daha büyük pamuklar kullanilarak tekrarlanir. Agri tamamen ortadan kalktiginda pamuk fikse edilerek daha uzun süre tutulur (11). Pamuk yerine dis ipi kullanimi da önerilmistir. Bu yöntemde tirnak spikülü kesilmeden dis ipi ile sarilarak lateral tirnak kivrimi batan tirnaktan uzaklastirilmis olur (12). Bantlama: Hasta uyumunun ve egitiminin önemli oldugu bir yöntemdir. Öncelikle tirnagin batan kismi (spikül) basitçe kesilir. Bant yardimiyla lateral tirnak kivrimi tirnaktan oblik ve proksimal olarak uzaklastirilir. Hiperhidrozis ve lezyondan kaynakli akinti bandin kalkmasina yol açarak yöntemin basarisini sinirlamaktadir (13). Plastik tüp yerlestirme (Sekil 1): Bu yöntemin amaci lateral tirnak marjini ile lateral tirnak kivrimi arasina bir engel konulmasidir. Genellikle infüzyon tüpleri longitudinal olarak kesilerek kullanilir. Tirnagin lateral marjini boyunca yerlestirilen tüp yapistirilarak ya da bir iki basit sütür ile fikse edilir (14-16). Bu yöntemde tirnagin batan kisminin tüpün yerlestirilmesine destek verebilmesi amaciyla kesilmeden birakilmasi önemlidir. Tüp 6-8 hafta boyunca inflamasyon ortadan kalkana kadar tutulur. Tüpün basiyla granülasyon dokusunu azalttigi dolayisiyla buradaki granülasyon dokusunun eksize edilmesine gerek olmadigi belirtilmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Akrilik yapay tirnak kullanimi da bu baslik altina alinabilecek bir yöntem olarak ifade edilmistir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Tirnak telleri ve benzeri aletler-braketler (Sekil 2): Tirnak kurvatürünü düzeltmek amaciyla metal ya da plastik tellerin/bantlarin kullanildigi yöntemlerdir. Teller tirnagin dorsal yüzüne uygulanir ve lateral kenarlara küçük çengeller ile asilir ya da tirnak plaginin distalinde iki küçük delik açilarak aparat bu iki delik arasina yerlestirilir. Belirli araliklarla aparatlar sikilarak gerginlik artirilip tirnak kurvatürünün tedrici olarak düzeltilmesi saglanir (17,18). Diger: Hipertrofik granülasyon dokusuna gümüs nitrat uygulanmasi ve lateral tirnak olugunun debridmani basari ile uygulanmaktadir (1). Tirnak kalinliginin azaltilarak tirnak açisinin düzeltilmesinin etkili oldugu rapor edilmistir (19).


Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi tedavi yöntemleri iki temel yaklasim üzerine kuruludur. Birincisinde tirnagin içerisine dogru büyüdügü yumusak dokunun eksizyonu yapilir. Ikincisinde ise neden her ne olursa olsun tirnak yataginin dar ve tirnagin genis oldugu düsüncesiyle tirnak daraltilmaktadir (2,3,4). Radikal cerrahi yöntemler: Zadik prosedürü (radikal tirnak yatagi ve matriks ablasyonu) ve terminal Syme operasyonlari (tirnak yatagi ve matriks rezeksiyonu, terminal falanksin distal yarisinin ampütasyonu ve flep ile kapatilmasi) tanimlanmistir (2). Zadik prosedürünün %60,5 oraninda nüks ile sonuçlandigi gösterilmistir (20). Syme operasyonunda bile nüks görülebilecegi uzman görüsü olarak ifade edilmektedir (2). Total tirnak çekimi: Tirnak batmasinda tedavi edici olmadigi gibi zararli da olan bir yöntemdir. Tirnak plaginin olmayisi nedeniyle hem longitudinal hem de transvers olarak tirnak yatagi daralmasi, tirnak pulpasinin dorsal olarak dislokasyonu ve matriksin hiçbir islem görmemesi nedeniyle ayni genislikte uzayan tirnagin iyi ihtimalle tekrar batmasi ya da pulpa engeline takilarak kalinlasmis ve onikolitik bir tirnak haline gelmesi ile sonuçlanan bir islemdir (2). Fenol ile yapilan total matrisektomi ile kombine edilerek evre 4 tirnak batmasi hastalarinda, onikogrifozda ve distal ve lateral kivrimlarin kronik hipertrofisinde kullanilabilecegi belirtilmektedir (21,22). Kama eksizyonlar: Tirnagin ve tirnak kivriminin estetik rekonstrüksiyon ya da Winograd teknigi kullanilarak eksize edilmesidir (23,24). Her iki teknikte de tirnak plagini, tirnak matriksini, hipertrofik tirnak kivrimini ve tirnak yatagini içerisine alacak kama seklinde eksizyon yapilir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Teknigin temel kusuru olarak lateral matriks boynuzunun yapisi itibariyle tam olarak bu yöntemle eksize edilememesi gösterilmektedir (2). Operasyon sonrasinda sekli bozulmus, kalinlasmis ya da bir yöne kivrilmis tirnaklarla karsilasmak mümkündür (2). Yapilan bir çalismada tüp yerlestirme teknigi ile karsilastirilmis ve daha fazla nüks gösterdigi, daha fazla agri olustugu ve daha kötü kozmetik sonuçlara yol açtigi ifade edilmistir (25). Lateral tirnak kivrimina yönelik tedaviler: Vandenbos ve Bowers tarafindan gündeme getirilen bu yaklasim tirnak batmasinda tirnak plaginin sorumlu olmadigi anlayisina dayanmaktadir (3). Uzun süreli granülasyon dokusu varligina bagli olarak fibrotik bir hal alan lateral tirnak kivrimina yönelik müdahaleler söz konusudur (2). Vandenbos tekniginde fibrotik tirnak kivrimi kemige kadar eksize edilir ve hemostaz koterizasyon ile saglandiktan sonra sekonder iyilesmeye birakilir, kozmetik sonuçlarin çok iyi oldugu ifade edilmektedir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Noel prosedüründe lateral tirnak duvarindan elipsoid bir parça çikarilir ve primer sütür ile kapatilir (27). Süper U teknigi diye tarif edilen teknikte sadece yan duvarlar degil, parmak ucunda da eksizyon yapilir ve yara dudaklari primer sütür ile kapatilir (2). Howard prosedürü ise parmak ucundan yan yana iki küçük elipsoid parçanin çikarilip primer sütür ile kapatilmasidir (2). Lateral kivrim plastisi olarak isimlendirilen yöntemde ise tirnak kivrimin distal kismindan deri ve hiponisyum eksize edilerek bir flep ile distal oluk asagiya kaydirilarak tedavi tamamlanir (28). Dekompresyon tekniginde ise lateral tirnak kivriminda yumusak doku rezeksiyonu ve parsiyel tirnak plagi avülsiyonu birlikte yapilmaktadir (29). Tirnak matriksine yönelik tedavi yöntemleri: Tirnak matriksine yönelik tedaviler nüks oraninin en düsük oldugu tedaviler olarak degerlendirilmektedir (2,3,4). Spikül eksizyonu ve parsiyel mekanik matrisektomi: Tirnak kivrimi hipertrofisi olmayan yetiskinlerde ve rejenerasyon kapasitesinin düsük oldugu ve dolayisiyla nüks ihtimalinin düsük oldugu düsünülen kisilerde uygulanir. Tirnagin etkilenmis kismi eksize edildikten sonra küret ya da bistüri kullanilarak parsiyel mekanik matrisektomi yapilir (3). Mekanik prosedürler ile yapilan basit matriks eksizyonlarinin fenol uygulamalarina göre daha az komplikasyona yol açtigi ifade edilmistir (23). Parsiyel tirnak çekimi ve segmental matriks eksizyonu (Sekil 3): Tirnak plaginin batan kismi kutikül altina kadar longitudinal olarak kesilir, tirnak parsiyel olarak çekilir ve tirnak matriksi segmental olarak çikartilir. Nüks oraninin en düsük oldugu ve fenol matrisektomiye göre yara iyilesmesinin daha kisa sürdügü bilinmektedir (2,3,4). Parsiyel tirnak çekimi ve kimyasal matrisektomiler (Sekil 4)


Fenol Uygulamalari

Lateral matriks boynuzunun fenol ile koterizasyonu en sik kullanilan yöntem olarak karsimiza çikmaktadir (1-4). Fenol koagülatif, dezenfektan ve analjezik özellikleri nedeniyle operasyon sonrasi kanamayi, enfeksiyonu ve agriyi azaltmaktadir (30). Tirnak parsiyel olarak çekildikten sonra ucunda pamuk bulunan bir aplikatör ile fenol tirnak matriksini koterize etmek amaciyla uygulanir (30). Bazi otörler fenol uygulamasi sonrasinda bölgeyi alkol ile yikamaktadirlar. Ancak bu uygulamanin fenolü nötralize etmeyip sadece dilüe ettigi belirtilmistir (31). Diyabetik hastalarda kullaniminin güvenli oldugu ifade edilmistir (32). Bir çalismada 1,2 ve 3 dakika süren uygulamalarda sirasiyla %12,9, %3,9 ve %2,1 oraninda nüks görülmüs; operasyon sonrasi olusan agrida farklilik görülmemis ancak 2 ve 3 dakikalik uygulamalarda akintinin daha uzun sürdügü bulunmustur (33). Epinefrin içeren anestezik madde kullaniminin operasyon sonrasi iyilesme süresini belirgin bir sekilde kisalttigi gösterilmistir (34). Sodyum hidroksit uygulamalari: Matrisektomi için fenolden sonra en sik kullanilan kimyasal sodyum hidroksittir (2). Islem fenol matrisektomi ile paralel asamalarda gerçeklestirilir (2). Fenol matrisektomi kadar etkili ve güvenli bulunmustur (35,36). Tarafimizdan yapilan bir çalismada diyabetik hastalarda Felton ve Weaver’in (32) fenol matrisektomi ile elde ettikleri sonuçlar ile karsilastirildiginda daha kisa iyilesme süreleri bulunmustur (37). Trikloroasetik asid uygulamalari: %100’lük trikloroasetik asit uygulamasi matriks koterizasyonunda %95 oraninda basarili bulunmustur (38).


Tirnak Matriksine Yönelik Diger Yöntemler

Elektrokoter: Bu yöntemde 10 saniyelik iki ardisik uygulama ile matriks koterize edilir (1). Uzun süreli agri ile seyreden termal periostite yol açabilir (2). CO2 lazer: Agrinin ve kanamanin az olmasi nedeniyle kullanimi önerilmektedir. Sadece matriks vaporizasyonu yapildiginda nüks orani çok yüksek (%50) iken lateral duvar vaporizasyonu ile bu oran %6’ya düsürülebilmistir (39,40).


Tartisma

Eekhof ve ark. (4) tarafindan 2012 yilinda yayimlanan Cochrane derlemesinde toplam 2826 hastayi kapsayan bes adet invaziv olmayan yöntemler ile ilgili, dört adet operasyon sonrasi komplikasyonlar ile ilgili ve 16 adet cerrahi islemler ile ilgili toplam 24 çalisma degerlendirmeye alinmistir. Bu derlemede cerrahi yöntemler cerrahi olmayan yöntemlerden ve tüp yerlestirme uygulamalari tel uygulamalarindan daha iyi sonuçlar veriyor olarak degerlendirilmistir. Birincil sonuçlar olarak semptomlarin ortadan kalkmasi ve nüks olup olmamasi; ikincil sonuçlar olarak iyilesme zamani, operasyon sonrasi enfeksiyon gelisimi ve hemoraji görülmesi, islem sirasindaki ve sonrasindaki agri ve hasta memnuniyeti olarak ifade edilmis ve karsilastirmalar bu sonuçlar üzerinden yapilmistir (4). On iki çalismanin dördünde cerrahi girisimler ile kombine edilmis fenol uygulamasi kombine olmayan cerrahi girisimler karsilastirilmis ve kombine tedavi alan gruplarda nüks belirgin olarak daha az bulunmustur. Ancak her çalismadaki cerrahi girisim ayni olmadigi için nüksteki bu azalma kesin olarak fenol uygulamasina baglanamamistir (4). Cerrahi girisimler sonrasinda yapilan herhangi bir antibiyotik içeren krem, povidon-iodin, hidrojel ya da parafin uygulamasinin enfeksiyon oranlari, agri ya da iyilesme zamani üzerinde belirgin bir farklilik yaratan etkiye sahip olmadigi görülmüstür (4). Tirnak batmasi tedavisi ile ilgili yapilmis çalismalar isiginda en etkili ve güvenilir yöntemler olarak parsiyel tirnak çekimi ile kombine edilmis cerrahi ya da kimyasal matrisektomilerin öne çiktigini söylemek mümkündür (33,34,35,36,34,35,36,37).


Sonuç

Tirnak batmasi günlük poliklinik pratiginde dermatologlar, aile hekimleri, genel cerrahlar ve ortopedistler tarafindan siklikla karsilasilan bir saglik problemi olmayi sürdürmektedir. Uygun olmayan tedavi seçimleri problemin daha da kötülesmesine ve yeni problemler olusmasina neden olmaktadir. Uygun ayakkabi seçimi, düzgün tirnak kesimi ve ayak banyolari genel önlemler olarak önemlerini korumaktadir. Erken evrelerde pamuk yerlestirilmesi, bant uygulamalari, tirnak teli aparatlari ve plastik tüp yerlestirilmesi yardimci olabilmektedir. Ileri evrelerde cerrahi islemlerin öncelikle düsünülmesi gereklidir. Nükslerden uzak durabilmek için tirnak matriksini hedef alan cerrahi ve kimyasal islemler uygulanmalidir (1-4). Özellikle parsiyel tirnak çekimi ile kombine edilmis kimyasal matrisektomi uygulamalari tüm dermatologlarin rahatlikla yapabilecekleri etkili ve güvenli tedavi yöntemleridir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Finansal Destek: Yazar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Zuber TJ, Ingrown toenail removal. Am Fam Physician 2002,65-2547

2. Haneke E, Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract 2012,2012

3. Khunger N, Kandhari R, Ingrown toenails. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012,78-279

4. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al, Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2012,4

5. Langford DT, Burke C, Robertson K, Risk factors in onychocryptosis. Br J Surg 1989,76-45

6. DeLauro NM, DeLauro TM, Onychocryptosis. Clin Podiatr Med Surg 2004,21-617

7. Chapeskie H, Ingrown toenail or overgrown toe skin?: Alternative treatment for onychocryptosis. Can Fam Physician 2008,54-1561

8. Pearson HJ, Bury RN, Wapples J, et al, Ingrowing toenails: is there a nail abnormality? A prospective study. J Bone Joint Surg Br 1987,69-840

9. Mozena JD, The Mozena Classification System and treatment algorithm for ingrown hallux nails. J Am Podiatr Med Assoc 2002,92-131

10. Martinez-Nova A, Sanchez-Rodriguez R, Alonso-Pena D, A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc 2007,97-389

11. Senapati A, Conservative outpatient management of ingrowing toenails. J R Soc Med 1986,79-339

12. Woo SH, Kim IH, Surgical pearl: nail edge separation with dental floss for ingrown toenails. J Am Acad Dermatol 2004,50-939

13. Nishioka K, Katayama I, Kobayashi Y, et al, Taping for embedded toenails. Br J Dermatol 1985,113-246

14. Wallace WA, Milne DD, Andrew T, Gutter treatment for ingrowing toenails. Br Med J 1979,2-168

15. Schulte KW, Neumann NJ, Ruzicka T, Surgical pearl: nail splinting by flexible tube a new noninvasive treatment for ingrown toenails. J Am Acad Dermatol 1998,39-629

16. Arai H, Arai T, Nakajima H, Haneke E, Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004,43-759

17. Harrer J, Schöffl V, Hohenberger W, et al, Treatment of ingrown toenails using a new conservative method: a prospective study comparing brace treatment with Emmert&rsquos procedure. J Am Podiatr Med Assoc 2005,95-542

18. Erdogan FG, A simple, pain-free treatment for ingrown toenails complicated with granulation tissue. Dermatol Surg 2006,32-1388

19. Ozdil B, Eray IC, New method alternative to surgery for ingrown nail: angle correction technique. Dermatol Surg 2009,35-990

20. Shaath N, Shea J, Whiteman I, et al, A prospective randomized comparison of the Zadik procedure and chemical ablation in the treatment of ingrown toenails. Foot Ankle Int 2005,26-401

21. de Berker DA, Dahl MG, Comaish JS, et al, Nail surgery: an assessment of indications and outcome. Acta Derm Venereol 1996,76-484

22. Boyce S, Huang CC, Surgical Pearl: hemostat-assisted nail avulsion revisited. J Am Acad Dermatol 2001,45-943

23. Persichetti P, Simone P, Li Vecchi G, et al, Wedge excision of the nail fold in the treatment of ingrown toenail. Ann Plast Surg 2004,52-617

24. Winograd AM, A modification in the technic of operation for ingrown toe-nail. 1929. J Am Podiatr Med Assoc 2007,97-274

25. Peyvandi H, Robati RM, Yegane RA, et al, Comparison of two surgical methods (Winograd and sleeve method) in the treatment of ingrown toenail. Dermatol Surg 2011,37-331

26. Chapeskie H, Kovac JR, Case Series: Soft-tissue nail-fold excision: a definitive treatment for ingrown toenails. Can J Surg 2010,53-282

27. Noel B, Surgical treatment of ingrown toenail without matricectomy. Dermatol Surg 2008,34-79

28. Aksoy B, Aksoy HM, Civas E, et al, Lateral foldplasty with or without partial matricectomy for the management of ingrown toenails. Dermatol Surg 2009,35-462

29. Aksakal AB, Oztas P, Atahan C, et al, Decompression for the management of onychocryptosis. J Dermatolog Treat 2004,15-108

30. Haneke E, Surgical treatment of ingrowing toenails. Cutis 1986,37-251

31. Burzotta JL, Turri RM, Tsouris J, Phenol and alcohol chemical matrixectomy. Clin Podiatr Med Surg 1989,6-453

32. Felton PM, Weaver TD, Phenol and alcohol chemical matrixectomy in diabetic versus nondiabetic patients. A retrospective study. J Am Podiatr Med Assoc 1999,89-410

33. Tatlican S, Yamangöktürk B, Eren C, et al, [Comparison of phenol applications of different durations for the cauterization of the germinal matrix: an efficacy and safety study]. Acta Orthop Traumatol Turc 2009,43-298

34. Altinyazar HC, Demirel CB, Koca R, et al, Digital block with and without epinephrine during chemical matricectomy with phenol. Dermatol Surg 2010,36-1568

35. Bostanci S, Koçyigit P, Gürgey E, Comparison of phenol and sodium hydroxide chemical matricectomies for the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg 2007,33-680

36. Tatlican S, Eren C, Yamangokturk B, et al, Letter: Retrospective comparison of experiences with phenol and sodium hydroxide in the treatment of ingrown nail. Dermatol Surg 2010,36-432

37. Tatlican S, Eren C, Yamangokturk B, et al, Chemical matricectomy with 10% sodium hydroxide for the treatment of ingrown toenails in people with diabetes. Dermatol Surg 2010,36-219

38. Kim SH, Ko HC, Oh CK, et al, Trichloroacetic acid matricectomy in the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg 2009,35-973

39. Serour F, Recurrent ingrown big toenails are efficiently treated by CO2 laser. Dermatol Surg 2002,28-509

40. Orenstein A, Goldan O, Weissman O, et al, A comparison between CO2 laser surgery with and without lateral fold vaporization for ingrowing toenails. J Cosmet Laser Ther 2007,9-97