Son Güncelleme: 22.12.2017

Sürekli Egitim

Otoimmün Büllöz Hastaliklarin Serolojik Tanisi

10.4274/tdd.2016.10.01.01

  • Birgül Özkesici
  • Ayse Akman Karakas

Gönderim Tarihi: 22.01.2016 Kabul Tarihi: 05.02.2016 Turk J Dermatol 2016;10(1):1-8

Otoimmün büllöz hastaliklar, epidermis veya dermoepidermal bileskenin yapisal proteinlerine karsi otoantikor gelisimi ve klinik olarak deri ve/veya mukozalarda bül ve erezyon olusumu ile karakterize nadir görülen bir hastalik grubudur. Klinik özellikler bu grup hastaliklardan süphelenmekte önemli yol gösterici bulgulardir. Tani klinik özellikler, histopatolojik ve immünolojik bulgular bir arada degerlendirilerek konur. Bu grup hastaliklarda altin standart dokuda depolanmis ve/veya serumda dolasan otoantikorlarin gösterilmesidir. Bu amaca yönelik metodlar; direkt ve indirekt immünofloresan, Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), immünopresipitasyon ve immünoblottingdir. Bu yazinin amaci otoimmün büllöz hastaliklarin tanisinda serolojik tani yöntemlerinin yerini gözden geçirmek ve son dönemlerdeki gelismeleri aktarmaktir.

Anahtar Kelimeler: Otoimmün büllöz hastaliklar, tani, immünofloresan bulgular, biyoçip, Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Giris

Otoimmün büllöz hastaliklar (OBH), neden olabilecekleri morbidite ve mortalite göz önüne alindiginda diger deri hastaliklari arasinda ayri bir öneme ve yere sahiptirler. Bu hastalik grubunda tani hastalardan alinan deri ve serum örneklerinde otoantikorlarin saptanmasina dayanmaktadir. Beutner ve Jordon (1), Beutner ve ark. (2) ve Jordon ve ark. (3) tarafindan 1964’de pemfigus hastalarinin serumlarinda deri ve mukoz membrandaki interselüler antijenleri hedef alan antikorlarin ve hemen ardindan büllöz pemfigoid (BP) otoantikorlarinin indirekt immünofloresan (IIF) yöntemler kullanilarak gösterilmesi OBH’nin tanisinda ve etyopatogenezindeki en önemli dönüm noktasidir (1-3). OBH’nin çogunda, özellikle pemfigusta, yan etki veya komplikasyon gelistirme riskleri oldukça yüksek ilaçlar veya tedavi yöntemleri kullanildigindan tedaviye baslamadan önce taninin spesifik otoantikorlarin gösterilerek dogrulanmasi önerilmektedir. Sekil 1’de Eming ve Hertl (4) tarafindan önerilen tanisal yaklasim özetlenmistir. Bu derlemede OBH’nin tanisinda kullanilan serolojik tani yöntemleri son dönemlerdeki gelismeleri de kapsayacak sekilde sunulmaktadir.


Indirekt Immünofloresan

IIF hasta serumundaki antikorlarin belirli antijenler kullanarak saptanmasi esasina dayanir, taniyi dogrulamak ve/veya büllöz hastaliklar arasinda ayirici tani yapmak amaciyla kullanilir. Serumda dolasan otoantikorlarin varligi bir ara doku (substrat) kullanilarak gösterilir. IIF’de seri dilüsyonlari yapilmis serum örnekleri kullanilabilir. Hazirlanan preparatlar ultraviyole mikroskopu ile incelenir (Sekil 2). Tanidaki degerinin yaninda, bazi çalismalarda IIF titrelerinin klinik hastalik aktivitesi ile direk iliskili oldugu, hastalik takibinde ve tedavi yanitinin degerlendirilmesinde kullanilabilecegi öne sürülmüsse de son çalismalar IIF titrelerinin klinik hastalik aktivitesini yansitmada yetersiz oldugunu desteklemektedir (5). Bizim yaptigimiz bir çalismada ise IIF titreleri pemfigus hasta grubunda klinik aktivite ile uyumlu olsa da prediktif degerinin istatistiksel olarak anlamli olmadigi saptanmistir (6). IIF’de farkli büllöz hastaliklarin tanisinda substrat olarak kullanilan antijenler insan derisi, maymun özofagusu, gine domuzu dudak ve özofagusu, siçan mesanesi ve tuzda ayristirilmis insan derisidir (TAID) (7). Substratlarin sensivitesi ve spesifitesi farkli büllöz hastaliklarda degiskenlik gösterir (7,8). Desmoglein 3’den (Dsg) zengin maymun özofagusu pemfigus vulgarisin (PV) IgG otoantikorlarini göstermede en sensitif substrattir (8). Dsg 1’den zengin gine domuzu özofagusu ise pemfigus foliaseus (PF) tanisinda tercih edilen substrattir (9). Birden fazla substrat kullanimi ile tanisal sensitivite arttirilabilir. Insan derisi ve maymun özofagusu birlikte kullanildiginda tanisal sensitivite %100 iken, bu substratlar tek tek kullanildiginda sensitivite sirasiyla %83 ve 90 olarak bildirilmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Sensitivitesi en yüksek olanlar sirasiyla normal insan derisi, maymun özofagusu ve siçan özofagusudur (11). IIF’nin pozitif prediktif degeri aktif PV hastalarinda %90’lari bulurken, akkiz epidermolizis bülloza (AEB), Lineer IgA dermatozu (LAD), IgA pemfigusunda %50’lerdedir. Genel olarak OBH’de negatif prediktif degeri de düsüktür (7). Pemfigus Pemfigus hastalarinin serumunda IgG otoantikorlari IIF ile %80-90 olguda saptanmaktadir (11,12). PV, PF ve ilaca bagli pemfigus hastalarinda IgG interselüler aralikta (ISA) depolanirken pemfigus eritematozus ve paraneoplastik pemfigusda (PNP) ISA ile birlikte bazal membran zonunda (BMZ) da depolanma gözlenir. Tüm pemfigus tiplerinde otoantikorlar sadece çok katli yassi epitelde depolanirken PNP’de ek olarak kolumnar ve transizyonel hücreli epitelde de depolanma gözlenir. PNP tanisinda en iyi tarama testi plakin zengin siçan mesanesi epiteli ile IIF’dir, sensitivitesi %75 ve spesifitesi %83 olarak bildirilmistir (Sekil 3) (13). ISA’da IgA depolanmasi IgA pemfigusu için karakteristiktir ve hastalarin yaklasik %50’sinde saptanir (14). Dolasimdaki IgA otoantikorlarini saptamada deri kültürünün, standart insan derisi ve maymun özofagusu gibi substratlardan daha sensitif olabilecegi bildirilmistir (15). Pemfigus benzeri antikorlar yanik, penisiline bagli ilaç erupsiyonu, deri grefti, BP ve mukozal pemfigoid ve toksik epidermal nekroliz hastalarinda da bildirilmistir. Bu hastalarda yalanci pozitiflik gözlenebilmektedir (7). Pemfigoid BP’de kanda dolasan anti-BMZ IgG otoantikorlari hastalarin %60-90’inda IIF yöntemler ile saptanabilmektedir. Tercih edilen, en sensitif substrat TAID’dir (16,17). Bir M NaCl içerisinde 48-72 saat 4 °C bekletilerek lamina lusina boyunca ayristirilmis normal insan derisinde lineer depolanma ayrismanin epidermal (%80 olguda) veya hem epidermal hem de dermal (%20 olguda) tarafinda saptanirsa bu öncelikle BP’yi isaret eder (11). BP’nin AEB, anti-laminin 332 pemfigoidi ve anti-p200 pemfigoidinden ayrilmasi için bu test yapilmalidir. AEB, anti-laminin 332 pemfigoidi ve anti-p200 pemfigoidinde ayrismanin dermal tarafinda IgG depolanmasi görülür (Sekil 4) (Tablo 1) (18). Pemfigoid gestasyonesde IIF pozitifligi %10-30 kadardir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). IIF ile %25 olguda dolasan anti-BMZ IgG antikorlari saptanirken %50-75 olguda da komplemani fikse eden anti-BMZ IgG antikorlari (HG faktör) saptanir (7,8,9,10,11). HG faktör testi rutin IIF yöntemlerden daha zor uygulanabilir bir test ve DIF pozitif hastalarda düsük tanisal degere sahip oldugundan, pemfigoid gestasyones düsünülen ve tanisi histopatoloji ve DIF ile dogrulanamamis hastalarda uygulanabilir. Sikatrisyel pemfigoidde olgularin %25’inde IIF pozitifligi bildirilmistir (7). LAD’da; IIF ile anti-BMZ IgA antikorlari eriskin olgularin en fazla %30’unda saptanir, bu oran çocuklarda %80 olarak bildirilmistir ve saptanmasi karakteristiktir (20). TAID’de lineer depolanma siklikla ayrismanin epidermal tarafinda saptanir. Ancak ayrismanin sadece dermal tarafinda veya hem epidermal hem de dermal tarafinda da depolanma görülebilir (Tablo 1).


Indirekt Immünofloresan Mozaik Tabanli Biyoçip

Son dönemlerde tanida DIF ve Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)’dan daha ucuz, pratik ve hizli yapilabilir bir test elde etmek amaciyla IIF mozaik tabanli biyoçip yöntemi gelistirilmistir. Bu yöntemle birden fazla antikor spesifik antijenik substrat kullanilarak OBH’de taniya ulasmak amaçlanmaktadir. Standart boyuttaki slaytta on inkübasyon alani (her bir inkübasyon alani 1 hastaya ait), her inkübasyon alaninda substrat olarak farkli antijenik yapilar bulunmaktadir (Sekil 5) (21). Substratlar öncelikle ince bir cam üzerine yapistirilarak standart boyutlarda kesilmekte ve biyoçipler elde edilmektedir. Bir inkübasyon alaninda farkli biyoçipler bir araya getirilerek biyoçip mozaikleri olusturulmaktadir. Standart IIF yöntemlerden farkli olarak bu yöntemde substrat olarak doku kesitlerinin (maymun özofagusu kesiti, 1 mol/L NaCl’de ayristirilmis insan derisi kesiti) yaninda Dsg 1, Dsg 3 ve BP230 globüler C-terminal domaini vb. aktarilmis hücreler ve antijen alanlari (rekombinant tetramerik BP180NC16A antijen spotlari) da kullanilabilmektedir. Standart IIF yöntemde uygulanan prosedürler geçerlidir. OBH’nin tanisinda tarama testi olarak kullanilabilecek bir yöntem olarak gelecek vaat etmektedir. Bir biyoçip üzerinde birden fazla antijenik yapinin bulunmasi tek bir serum örnegi ile OBH arasinda ayirici tani yapma olanagi sunmaktadir (7,8). Yapilan çalismalarda biyoçip yönteminin pemfigus ve BP tanisi koymada oldukça sensitif ve spesifik oldugu yönünde veriler mevcuttur. Bizim çalismamizda da biyoçip yönteminin pemfigus tanisini koymada sensitivitesi ve spesifisitesi sirasiyla %91,1 ve %97,1 olarak, BP tanisi koymada sensitivitesi ve spesifisitesi sirasiyla %94,4 ve %94,3 olarak oldukça yüksek saptanmistir (22). Çalismalarin çogunda pemfigus tanisi koymada en sensitif substrat Dsg 3 aktarilmis hücreler, BP tanisi koymada ise en sensitif substrat rekombinant tetramerik BP180NC16A antijen spotlari olarak bildirilmektedir (23-27). Bizim çalismamizda da benzer sonuçlar elde edilmistir. Bunun yaninda çalismamizda anti-Dsg 1, anti-Dsg 3, anti-BP180 otoantikorlarini saptamada ELISA ve biyoçip yöntemleri birbirleri ile uyumlu bulunmustur (22).


Enzyme Linked Immunosorbent Assay

ELISA, enzime bagli immünosorbent test olarakta ifade edilmektedir. Hasta örneklerinde (serum, tükürük, vb.) antijen (HBsAg) veya antikor (anti-Dsg) belirlenmesi için uygulanan bir testtir. Ticari olarak hazirlanmis setler kullanilabilmektedir. Immünoblotting ve immünopresipitasyon testlerde oldugu gibi kanda dolasan otoantikorlarin spesifik olarak hangi antijenik yapilara karsi gelistigini saptayan testlerden biridir. Büllü hastaliklar ile iliskili olabilecek antijene spesifik otoantikorlarin saptanmasi amaciyla yapilmaktadir. Klinik, histopatolojik ve immünofloresan yöntemlere ek olarak OBH’nin tanisinda dogrulama testi olarak kullanilmaktadir. Günümüzde ELISA ticari test sistemlerinin (örnegin; Dsg 1, Dsg 3, BP180 NC 16A, envoplakin, epidermal transglutaminaz gibi) gelistirilmesi ile bu spesifik antikorlarin titrasyonu hastaligin tanisi, takip ve tedaviye alinan yanitin degerlendirilmesinde arastirma amaciyla kullanilmaya baslanmistir (4). Diger geleneksel tani yöntemlerine göre ELISA daha hizli, uygulanmasi kolay, daha iyi standardize edilebilir olmasi ve birçok örnegin ayni anda çalisilabilmesi gibi avantajlara sahiptir. Ancak kullanima hazir ELISA kitlerinin hastalikla iliskili tüm antijenik epitoplari ve aktivite ile iliskili otoantikor alt tiplerini içermedigi unutulmamalidir. Ayrica yalanci pozitif sonuçlarin olabilecegi de bilinmelidir (31). Laboratuvar testlerde otoantikor varliginin saptanmasi, hastanin o sirada var olan yakinimlarindan sorumlu olmayabilir. Sonuçlar, klinik ve histopatolojik olarak iliskilendirilerek yorumlanmalidir. Günümüzde ELISA, büyük ölçüde immünoblotting ve immünopresipitasyon testlerinin yerini almistir. Son zamanlarda multivariant ELISA ile farkli antijenik yapilari bir testte çalisilmasi için tani çalismalari yürütülmektedir (32). Özellikle pemfigus ve pemfigoid grubu hastaliklarda klinik aktivite ile ELISA sonuçlari arasinda pozitif bir korelasyon gösterilmistir (33,34). Pemfigus PV tanisinda ELISA’nin kanda dolasan otoantikorlari saptamada en sensitif ve spesifik test oldugu düsünülmektedir (35,36). Özellikle, Dsg 1 ve Dsg 3’ün antijenik ektodomainlerinin aktarildigi insan HEK293 hücrelerinin kullanildigi yeni ELISA testinin oldukça sensitif ve spesifik oldugu bildirilmistir (29). Pemfigus tanisinda farkli ticari ELISA sistemlerinde testin sensitivitesinin hem anti-Dsg 1 hem de anti-Dsg 3 için %90’in üzerinde, spesifitesinin %95’lerde oldugu bildirilmistir (33,34,35,36,37,34,35,36,37,38). Tampoia ve ark.’nin (35) derledigi metaanalizde de anti-Dsg 3’ün sensitivitesi %97 ve spesifitesi %98,5 bildirilmistir. PV, Dsg 3’e ve nadiren Dsg 3 ile birlikte Dsg 1’e karsi olusan otoantikorlar ile iliskili iken PF tek basina Dsg 1’e karsi olusan antikorlar ile iliskilidir. Deri lezyonlarinin siddeti anti-Dsg 1 antikor düzeyi ve oral mukoza lezyonlarinin siddeti anti-Dsg 3 antikor düzeyi ile iliskili bulunmustur (39-41). Bunun yaninda bizim yaptigimiz çalismada pemfigus hasta grubunda ELISA sonuçlarinin prediktif degerinin istatistiksel olarak anlamli olmadigi saptanmistir (41). Ancak PV hastalarinda hastaligin takibinde deri lezyonlarinin seyri ile ELISA anti-Dsg 1 antikor degerleri arasinda yakin korelasyon mevcutken, mukozal lezyonlarin seyri ile ELISA anti-Dsg 3 otoantikor degerleri arasinda paralellik gösterilemedigini bildiren yayinlar da mevcuttur (42). Mukozal lezyonlarin siddeti ile tükürük ELISA anti-Dsg 1 otoantikor degerleri arasinda anlamli iliski bildirilmistir (40). IIF titrasyonlari ile Dsg 1 ve Dsg 3’e karsi spesifik otoantikorlarin ELISA degerleri karsilastirildiginda; IIF titrelerinde artis olmasina karsin ELISA sonuçlarinin belli bir degerden sonra ayni düzeyde kaldigi gözlenmistir (43). Bu nedenle, takipte ve arastirma amaciyla ELISA kullanilacaksa gerçek indeks degeri için, sonuç >150 IU/ml ise dilüsyon yapilmasi önerilebilir (44). PNP tanisinda ise envoplakin rekombinant N-terminalini içeren ticari ELISA testi kullanilmaktadir; sensitivitesi %82, spesivitesi %100 olarak bildirilmistir (45). Periplakinin rekombinant N-terminalini içeren ELISA testi de mevcuttur (46). Yanik hastalarinda, alerjik ilaç reaksiyonlarinda (Steven johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz), fungal enfeksiyonlarda ve ABO kan grubu antijenlerine karsi antikor gelistiren hastalarda kanda dolasan pemfigus otoantikorlari düsük titrelerde saptanabilmektedir (47-49). Pemfigoid Bir çok çalisma BP tanisinda ELISA’nin oldukça sensitif ve spesifik oldugunu desteklemektedir. Özellikle rekombinant proteinlerin kullanildigi ELISA testleri BP tanisinda bir dönüm noktasidir. Piyasada bulunan EUROIMMUN (Lübek, Almanya) ve MBL (Nagoya, Japonya) ELISA testleri ile sirasiyla %80-90 ve %60-70 oraninda kanda dolasan BP180 NC16A ve BP230 C-terminal fragmandaki otoantijenlere karsi gelisen otoantikorlar saptanabilmektedir. Bu iki test kombine kullanildiginda tanisal sensitivite %90-100 olarak bildirilmistir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50). BP230 rekombinant proteinlerin kullanildigi ELISA, BP180’e göre daha az sensitif ve spesifiktir (51,52). BP180 NC16A domaini ve diger BP180 epitoplarina karsi gelisen IgG otoantikorlarinin serumdaki konsatrasyonu ile hastalik aktivitesi ve siddeti iliskili bulunmustur (34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54). BP230 antijenine karsi gelisen otoantikorlar ile hastalik aktivitesi arasindaki iliski ise çeliskilidir (53,54,55). Polimorfik kasintili deri hastaligi olan yasli bireylerde de BP180 ve BP230 antijenlerine karsi IgG otoantikorlarinin önemli ölçüde yüksek oranlarda (%33 anti- BP180 ve/veya anti-BP230 pozitifligi) saptandigi akilda tutulmalidir (56). Bu nedenle DIF ile dokudaki otoantikorlar gösterilmeden sadece ELISA ile BP tanisi konulmamalidir. Pemfigoid gestasyones hastalarinin %90’inda BP180 16A’yi, %10’unda ise BP230 antijenini hedef alan otoantikorlar ELISA ile tespit edilmektedir (57). Anti-p200 pemfigoidi tanisinda kullanilmak üzere laminin gama 1’in rekombinant C terminali kullanilarak üretilen ELISA’nin sensitivitesi %70 ve spesifisitesi %98,7 olarak bildirilmistir (58). Akkiz Epidermolizis Bülloza Tip 7 kollajenin NC1 domainine karsi olusmus otoantikorlari saptayan duyarli ELISA tetkiki mevcuttur (59). Dermatitis Herpetiformis Doku ve epidermal transglutaminaza karsi olusmus IgA’yi saptamak amaciyla gelistirilmis sensitif (sirasiyla; %47-95, %52-100) ve spesifik (her ikisi de >%90) ticari ELISA sistemleri mevcuttur (60,61). Anti-DPG (sentetik gliadin derive peptid) antikorlarina ise (sensitivitesi; %55 IgA, %50 IgG) süpheli durumlarda bakilmasi önerilmektedir. Son yillarda dermatitis herpetiformis hastalarinda anti-Gliadin (GAF-3X) (gliadin analog füzyon peptid) antikorlari üzerinde çalisilmaktadir. Dermatitis herpetiformis hastalarinda, Çölyak hastaligi iliskili otoantikorlari saptamada anti-Gliadin ELISA’nin sensitivitesi (%83 IgA, %78 IgG) oldukça yüksek bulunmustur (62). Immünoblotting ve Immünopresipitasyon Her iki yöntem de hedef antijeni elektroforez ile ayristirilmis belirli moleküler agirliktaki protein bantlari olarak saptar. Pemfigus tanisinda immünoblotting yöntem ile Dsg 3’e karsilik gelen 130-kDa bandi hedef alan hastanin serumundaki IgG tipi otoantikorlar gösterilmektedir. Deri tutulumu olan hastalarin serumunda Dsg 1’e karsilik gelen 160-kDa bandi hedef alan otoantikorlar da bulunmaktadir. PNP tanisinda en sensitif yöntem oldugu yönünde yayinlar mevcuttur (63), karakteristik olarak çift bant 210-kD ve 190-kD proteinler gözlenir (64). BP tanisinda immünoblottingin sensitivitesi degiskendir. Hastalarin %75’inde BP230 antijeni ile reaksiyon olusurken %50’sinde BP180 antijeni ile reaksiyon gözlenir. Hem IgG hem de IgA tipi otoantikorlar saptanabilir (65). Son dönemlerde tanimlanan anti-p200 pemfigoidinde ise dermisteki 200-kD proteinleri taniyan otoantikorlar saptanir (18). AEB’de ise 290-kD tip 7 kollajen ve immündominant bölgesi olan non-kollajen domain 1 otoantikorlar tarafindan taninir (66). BP tanisinda immünopresipitasyonda da BP230 ve BP180 antijenlerine karsi reaksiyon gözlenir (67).


Elektron Mikroskobisi

OBH’de elektron mikroskobisi (EM) için biyopsi perilezyonel alandan veya taze bir bülden alinmalidir. PV’de EM’de akantoliz keratinositler arasi bagin kaybi olarak gözlenir, iki desmozom plagi ayrilir ve tenoflamentlerin olusturdugu tek baglanti plagi görülebilir (68). BP’de bül olusumu çapalayan fibriller ve hemidesmozomlarin kaybi ile bazal membranda lamina lusida seviyesinde gözlenmektedir (67).


Immünelektron Mikroskobisi

Altinla isaretleme yapilan bu yöntemin çözünürlügü EM’ye göre daha yüksektir ve kantitatif analizler uygulanabilmektedir. Immün-EM ile PV ve PF’de otoantikorlarin epidermisteki desmozomlara, özellikle ekstraselüler kismina baglandigi gösterilmistir. PV’de her bir desmozoma baglanan altin partikülü sayisi epidermisin alt tabakalarinda daha fazla iken PF’de epidermisin üst tabaklarinda daha fazla bulunmustur (68). BP’de ise bu yöntem ile BP230 ve BP180’e karsi olusan dolasimdaki otoantikorlarin sirasiyla, hemidesmozomal plaga ve lamina lusida düzeyinde hemidesmozomlarin altina baglandigi gözlenmistir (69). AEB’de ise sublamina densada isaretlenme gözlenir (70). Son Söz; - IIF, OBH’de taniyi dogrulamak ve/veya büllöz hastaliklar arasinda ayirici tani yapmak amaciyla kullanilir. - Biyoçip, tek bir serum örnegi ile OBH arasinda ayirici tani yapma olanagi sunan bir IIF yöntemdir. OBH’nin tanisinda tarama testi olarak kullanilabilecek bir yöntem olarak gelecek vaat etmektedir. Pemfigus ve BP tanisi koymada oldukça sensitif ve spesifik oldugu yönünde veriler mevcut. - Günümüzde ELISA ticari test sistemlerinin gelistirilmesi ile OBH’nin tanisi, takip ve tedaviye alinan yanitin degerlendirilmesinde arastirma amaciyla kullanilmaya baslanmistir. Bunun yaninda OBH’nin immünopatogenezini ve olasi yeni tedavi yaklasimlarini arastirmak amaciyla kullanilmaktadir. - Immünoblotting, immünopresipitasyon, EM ve Immün-EM, OBH’nin rutin tanisinda kullanilmayan, daha çok arastirma amaçli tetkiklerdir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir.


1. Beutner E, Jordon R, Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining. Proc Soc Exp Biol Med 1964,117-505

2. Beutner EH, Lever Wf, Witebsky E, et al, Autoantibodies in pemphigus vulgaris: response to an intercellular substance of epidermis. JAMA 1965,192-682

3. Jordon RE, Beutner EH, Witebsky E, et al, Basement zone antibodies in bullous pemphigoid. JAMA 1967,200-751

4. Eming R, Hertl M; Autoimmune Diagnostics Working Group, Autoimmune bullous disorders. Clin Chem Lab Med 2006,44-144

5. Weiss D, Ristl R, Griss J, et al, Autoantibody levels and clinical disease severity in patients with pemphigus: Comparison of aggregated anti-desmoglein ELISA values and indirect immunofluorescence titres. Acta Derm Venereol 2015,95-559

6. Akman A, Uzun S, Alpsoy E, Immunopathologic features of pemphigus in the east Mediterranean region of Turkey: A prospective study. Skinmed 2010,8-12

7. Mutasim DF, Adams BB, Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol 2001,45-803

8. Schmidt E, Zillikens D, Modern diagnosis of autoimmune blistering skin diseases. Autoimmun Rev 2010,10-84

9. Jiao D, Bystryn JC, Sensitivity of indirect immunofluorescence, substrate specificity, and immunoblotting in the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol 1997,37-211

10. Harman KE, New laboratory techniques for the assessment of acquired immunobullous disorders. Clin Exp Dermatol 2002,27-40

11. Uzun S, Otoimmün büllöz hastaliklarin tanisinda immünofloresan bulgular. Türkderm 2011,45-31

12. Sabolinski ML, Beutner EH, Krasny S, et al, Substrate specificity of anti-epithelial antibodies of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus sera in immunofluorescence tests on monkey and guinea pig esophagus sections. J Invest Dermatol 1987,88-545

13. Helou J, Allbritton J, Anhalt GJ, Accuracy of indirect immunofluorescence testing in the diagnosis of paraneoplastic pemphigus. J Am Acad Dermatol 1995,32-441

14. Wallach D, Intraepidermal IgA pustulosis. J Am Acad Dermatol 1992,27-993

15. Supapannachart N, Mutasim DF, The distribution of IgA pemphigus antigen in human skin and the role of IgA anti-cell surface antibodies in the induction of intraepidermal acantholysis. Arch Dermatol 1993,129-605

16. Gammon WR, Briggaman RA, Inman AO 3rd, et al, Differentiating anti-lamina lucida and anti-sublamina densa anti-BMZ antibodies by indirect immunofluorescence on 1.0 M sodium chloride-separated skin. J Invest Dermatol 1984,82-139

17. Zillikens D, Diagnosis of autoimmune bullous skin diseases. Clin Lab 2008,54-491

18. Zillikens D, Kawahara Y, Ishiko A, et al, A novel subepidermal blistering disease with autoantibodies to a 200-kDa antigen of the basement membrane zone. J Invest Dermatol 1996,106-1333

19. Jukic IL, Marinovic B, Significance of immunofluorescence in the diagnosis of autoimmune bullous dermatoses. Clin Dermatol 2011,29-389

20. Wojnarowska F, Marsden RA, Bhogal B, et al, Chronic bullous disease of childhood, childhood cicatricial pemphigoid, and linear IgA disease of adults. A comparative study demonstrating clinical and immunopathologic overlap. J Am Acad Dermatol 1988,19-792

21. Gosink J, Autoantibody diagnostics in skin-blistering diseases. Medlab Magasine 2013:4

22. zkesici B, Immünfloresan mozaik tabanli BIYOÇIP yönteminin pemfigus ve büllöz pemfigoid tanisinda degeri. Uzmanlik Tezi, Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi, Deri ve Zü

23. Damoiseaux J, van Rijsingen M, Warnemünde N, et al, Autoantibody detection in bullous pemphigoid: clinical evaluation of the EUROPLUS&trade Dermatology Mosaic. J Immunol Methods 2012,382-76

24. Zarian H, Saponeri A, Michelotto A, et al, Biochip technology for the serological diagnosis of bullous pemphigoid. ISRN Dermatol 2012

25. van Beek N, Rentzsch K, Probst C, et al, Serological diagnosis of autoimmune bullous skin diseases: Prospective comparison of the BIOCHIP mosaic-based indirect immunofluorescence technique with the conventional multi-step single test strategy. Orphanet J Rare Dis 2012,7

26. Tampoia M, Zucano A, Villalta D, et al, Anti-skin specific autoantibodies detected by a new immunofluorescence multiplex biochip method in patients with autoimmune bullous diseases. Dermatology 2012,225-37

27. Russo I, Saponeri A, Peserico A, et al, The use of biochip immunofluorescence microscopy for the diagnosis of Pemphigus vulgaris. Acta Histochem 2014,116-713

28. Atzori L, Deidda S, Aste N, Enzyme-linked immunosorbent assay in autoimmune blistering diseases: Preliminary experience of the Dermatology Department of Cagliari. G Ital Dermatol Venereol 2008,143-1

29. Schmidt E, Dahnrich C, Rosemann A, et al, Novel ELISA systems for antibodies to desmoglein 1 and 3: Correlation of disease activity with serum autoantibody levels in individual pemphigus patients. Exp Dermatol 2010,19-458

30. Rose C, Armbruster FP, Ruppert J, et al, Autoantibodies against epidermal transglutaminase are a sensitive diagnostic marker in patients with dermatitis herpetiformis on a normal or gluten-free diet. J Am Acad Dermatol 2009,61-39

31. Wieland CN, Comfere NI, Gibson LE, et al, Anti-bullous pemphigoid 180 and 230 antibodies in a sample of unaffected subjects. Arch Dermatol 2010,146-21

32. van Beek N, Dähnrich C, Hornig N, et al, Prospective controlled studies on the routine use of a novel multivariant ELISA for the diagnosis of autoimmune bullous diseases. J Invest Dermatol 2015,135

33. Amagai M, Komai A, Hashimoto T, et al, Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus. Br J Dermatol 1999,140-351

34. Sitaru C, Dähnrich C, Probst C, et al, Enzyme-linked immunosorbent assay using multimers of the 16th non-collagenous domain of the BP180 antigen for sensitive and specific detection of pemphigoid autoantibodies. Exp Dermatol 2007,16-770

35. Tampoia M, Giavarina D, Di Giorgio C, et al, Diagnostic accuracy of enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) to detect anti-skin autoantibodies in autoimmune blistering skin diseases: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev 2012,12-121

36. Harman KE, Gratian MJ, Seed PT, et al, Diagnosis of pemphigus by ELISA: A critical evaluation of two ELISAs for the detection of antibodies to the major pemphigus antigens, desmoglein 1 and 3. Clin Exp Dermatol 2000,25-236

37. Ng PP, Thng ST, Mohamed K, et al, Comparison of desmoglein ELISA and indirect immunofluorescence using two substrates (monkey oesophagus and normal human skin) in the diagnosis of pemphigus. Australas J Dermatol 2005,46-239

38. Ishii K, Amagai M, Hall RP, et al, Characterization of autoantibodies in pemphigus using antigen-specific enzyme-linked immunosorbent assays with baculovirus-expressed recombinant desmogleins. J Immunol 1997,159-2010

39. Harman KE, Seed PT, Gratian MJ, et al, The severity of cutaneous and oral pemphigus is related to desmoglein 1 and 3 antibody levels. Br J Dermatol 2001,144-775

40. Hallaji Z, Mortazavi H, Lajevardi V, et al, Serum and salivary desmoglein 1 and 3 enzyme-linked immunosorbent assay in pemphigus vulgaris: Correlation with phenotype and severity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010,24-275

41. Akman A, Uzun S, Alpsoy E, Immunopathologic features of pemphigus in the east Mediterranean region of Turkey: A prospective study. Skinmed 2010,8-12

42. Abasq C, Mouquet H, Gilbert D, et al, ELISA testing of anti-desmoglein 1 and 3 antibodies in the management of pemphigus. Arch Dermatol 2009,145-529

43. Bystryn JC, Akman A, Jiao D, Limitations in enzyme-linked immunosorbent assays for antibodies against desmogleins 1 and 3 in patients with pemphigus. Arch Dermatol 2002,138-1252

44. Cheng SW, Kobayashi M, Tanikawa A, et al, Monitoring disease activity in pemphigus with enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3. Br J Dermatol 2002,147-261

45. Probst C, Schlumberger W, Stöcker W, et al, Development of ELISA for the specific determination of autoantibodies against envoplakin and periplakin in paraneoplastic pemphigus. Clin Chim Acta 2009,410-13

46. Huang Y, Li J, Zhu X, Detection of anti-envoplakin and anti-periplakin autoantibodies by ELISA in patients with paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol Res 2009,301-703

47. Park GT, Quan G, Lee JB, Sera from patients with toxic epidermal necrolysis contain autoantibodies to periplakin. Br J Dermatol 2006,155-337

48. Cozzani E, Di Zenzo G, Calabresi V, et al, Anti-desmoplakin antibodies in erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome sera: pathogenic or epiphenomenon? Eur J Dermatol 2011,21-32

49. Bystryn JC, Rudolph JL, Pemphigus. Lancet 2005,366-61

50. Di Zenzo G, Della Torre R, Zambruno G, et al, Bullous pemphigoid: from the clinic to the bench. Clin Dermatol 2012,30-3

51. Thoma-Uszynski S, Uter W, Schwietzke S, et al, BP230- and BP180-specific auto-antibodies in bullous pemphigoid. J Invest Dermatol 2004,122-1413

52. Yoshida M, Hamada T, Amagai M, et al, Enzyme-linked immunosorbent assay using bacterial recombinant proteins of human BP230 as a diagnostic tool for bullous pemphigoid. J Dermatol Sci 2006,41-21

53. Di Zenzo G, Thoma-Uszynski S, Fontao L, et al, Multicenter prospective study of the humoral autoimmune response in bullous pemphigoid. Clin Immunol 2008,128-415

54. Schmidt E, Obe K, Bröcker EB, et al, Serum levels of autoantibodies to BP180 correlate with disease activity in patients with bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2000,136-174

55. Kromminga A, Sitaru C, Hagel C, et al, Development of an ELISA for the detection of autoantibodies to BP230. Clin Immunol 2004,111-146

56. Feliciani C, Caldarola G, Kneisel A, et al, IgG autoantibody reactivity against bullous pemphigoid (BP) 180 and BP230 in elderly patients with pruritic dermatoses. Br J Dermatol 2009,161-306

57. Sitaru C, Powell J, Messer G, et al, Immunoblotting and enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of pemphigoid gestationis. Obstet Gynecol 2004,103-757

58. Groth S, Recke A, Vafia K, et al, Development of a simple enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of autoantibodies in anti-p200 pemphigoid. Br J Dermatol 2011,164-76

59. Chen M, Chan LS, Cai X, et al, Development of an ELISA for rapid detection of anti-type VII collagen autoantibodies in epidermolysis bullosa acquisita. J Invest Dermatol 1997,108-68

60. Rose C, Armbruster FP, Ruppert J, et al, Autoantibodies against epidermal transglutaminase are a sensitive diagnostic marker in patients with dermatitis herpetiformis on a normal or gluten-free diet. J Am Acad Dermatol 2009,61-39

61. Antiga E, Caproni M, The diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015,8-257

62. Kasperkiewicz M, Dähnrich C, Probst C, et al, Novel assay for detecting celiac disease-associated autoantibodies in dermatitis herpetiformis using deamidated gliadin-analogous fusion peptides. J Am Acad Dermatol 2012,66-583

63. Poot AM, Diercks GF, Kramer D, et al, Laboratory diagnosis of paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol 2013,169-1016

64. Hashimoto T, Amagai M, Watanabe K, et al, Characterization of paraneoplastic pemphigus autoantigens by immunoblot analysis. J Invest Dermatol 1995,104-829

65. Kiss M, Husz S, Molnár K, et al, Identification of different circulating autoantibodies in patients with bullous pemphigoid and pemphigus vulgaris by means of immunoblotting. Acta Microbiol Immunol Hung 1996,43-115

66. Woodley DT, Briggaman RA, O’Keefe EJ, et al, Identification of the skin basement-membrane autoantigen in epidermolysis bullosa acquisita. N Engl J Med 1984,310-1007

67. Patricio P, Ferreira C, Gomes MM, et al, Autoimmune bullous dermatoses: a review. Ann N Y Acad Sci 2009,1173-203

68. Ishiko A, Shimizu H, Electron microscopy in diagnosis of autoimmune bullous disorders. Clin Dermatol 2001,19-631

69. Borradori L, Bernard P, Vesiculobullous Diseases, Pemphigoid Group. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier

70. Ishii N, Yoshida M, Hisamatsu Y, et al, Epidermolysis bullosa acquisita sera react with distinct epitopes on the NC1 and NC2 domains of type VII collagen: Study using immunoblotting of domain-specific recombinant proteins and postembedding immunoelectron microscopy. Br J Dermatol 2004,150-843