Giriş

Psoriazis çok sayıda komorbiditeleriyle dikkat çeken ve kronik enflamatuvar süreç nedeniyle vücutta çok sayıda organ ve dokuyu etkileyebilen bir hastalıktır. Hastalığa eşlik eden oral bulgulara yönelik yapılan çalışmalarda fissürlü dil yüksek oranda gözlenen bir bulgu olarak bildirilmekle birlikte, fissürlü dilin eşlik ettiği psoriazis klinik özellikleri ve coğrafik dilin görülme sıklığı ve hastalık klinik özellikleriyle olası ilişkisine yönelik çelişkili sonuçlar mevcuttur (1-4). Bununla birlikte, psoriazis hastalarındaki oral bulgular dil patolojileriyle sınırlı değildir. Psoriazis hastalarında diş kayıplarının benzer yaş grubuna kıyasla daha fazla olduğunu bildiren sınırlı sayıda literatür mevcuttur (5). Dişi etkileyen patolojiler, hastalık seyri sırasında, hastalığa ya da hastalık dışı faktörlere bağlı olarak gelişebileceği gibi; bu patolojiler hastalığın ortaya çıkması ya da rekürrenslerinde de tetikleyici rol oynayabilir (6,7). Türkiye’de psoriazis hastalığına eşlik eden oral bulgular ve bu bulguların hastalığın klinik özellikleriyle olası ilişkilerini değerlendiren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur (8). Ayrıca, psoriazis hastalarında ağız ve diş sağlığına yönelik değerlendirmeler az sayıdaki uluslararası literatürle sınırlıdır. Bu çalışmanın amacı, Türk psoriazis vulgaris hastalarındaki fissürlü ve coğrafik dil sıklığının ve bunların hastalığın klinik özellikleriyle olası ilişkisinin incelenmesi ve bu hastaların ağız ve diş sağlığı durumunun değerlendirilmesidir.

Yöntemler

Bu prospektif kesitsel çalışma, Nisan 2017-Şubat 2018 tarihleri arasında psoriazis vulgaris tanılı 85 hasta ve psoriazis hastalığı bulunmayan 100 kontrol grubu olmak üzere 185 birey ile yapıldı. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (etik kurul no: 17-KAEK-024). Çalışmaya katılmayı kabul eden bireylerden sözlü ve yazılı aydınlatılmış onam alındı.

Hasta ve kontrol grubu için çalışmaya alınma kriterleri; 18-65 yaş arası olmak, herhangi bir sistemik hastalığı (hipertansiyon, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği, akut/kronik böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği) bulunmamak iken; kontrol grubunda aranan ek kriter immünosüpresyon nedeni olan hastalık ya da ilaç kullanımının olmaması idi. Hasta ve kontrol grubundaki bireyler ağız ve diş sağlığını etkileyebilecek glukoz ve asit içeren gıda/sıvı alımı konusunda sorgulandı ve aşırı tüketim saptananlar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların psoriazis hastalık şiddeti, psoriazis alan ve şiddet indeksi (PAŞİ) skoru kullanılarak hesaplandı ve skoru ≤10 olanlar hafif, >10 olanlar orta-şiddetli olarak sınıflandırıldı. Ayrıca, psoriazis, hastalık başlangıç yaşına göre erken başlangıçlı (≤40 yaş) ve geç başlangıçlı (>40 yaş) olarak gruplandırıldı. Hastalık süresi, psoriazis nedeniyle sistemik immünosüpresif tedavi alma durumu, eşlik eden oral mukoza bulgusu (fissürlü dil, coğrafik dil) değerlendirilip kaydedildi. Hasta ve kontrol grubundaki obezite durumu, vücut kitle indeksi (VKİ) <30 kg olanlar ve ≥30 kg (obez) olanlar olmak üzere sınıflandırıldı.

Ağız ve diş sağlığının değerlendirilmesi, tecrübeli bir diş hekimi (>10 yıl) tarafından, Dünya Sağlık Örgütü 1997 kriterlerine göre ayna ve sond kullanılarak yapıldı (9). Hastaların oral hijyen durumu iyi, orta ve kötü olarak derecelendirildi. Diş fırçalama sıklığı ≥günde 2 ve

İstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenlere ait veriler ortalama, standart sapma ya da ortanca değerleri şeklinde; kategorik değişkenlere ait veriler ise sayı ve yüzde şeklinde verildi. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. Gruplar arası karşılaştırmalar normal dağılım gösterip göstermemesine göre bağımsız gruplar t-testi veya one-way ANOVA ve Mann-Whitney U testi veya Kruskal-Wallis testi ile yapıldı. P değerleri 0,05’ten küçük hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Hesaplamada hazır istatistik yazılımı kullanıldı (IBM SPSS inc., an IBM Co., Somers, NY).

Bulgular

Çalışmaya 85 psoriazis vulgaris tanılı ve 100 sağlıklı birey olmak üzere 185 erişkin katıldı. Psoriazis hastalarının 37’si (%44,7) kadın, 48’i (%55,3) erkek iken; kontrol grubunun 52’si kadın (%52), 48’i (%48) erkekti. Hasta grubunun yaş ortalaması 39,56±11,87 yıl (18-62 yıl) iken, kontrol grubunun 42,13±10,74 yıl (18-63 yıl) olup, grupların cinsiyet dağılımı ve yaş ortalamaları benzerdi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubunun sosyo-demografik özellikleri Tablo 1de özetlendi. Hasta ve kontrol grubunun VKİ’si sırasıyla 28,24±5,54 ve 27,86±5,16 olup benzerdi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubunun sigara kullanma durumu ve gelir düzeyleri farklıydı (sırasıyla, p<0,001 ve p=0,045) (Tablo 1).

Psoriazis hastalarının %47,1’de, kontrol grubunun %19’unda en az bir oral bulgu saptanmış olup, oral bulgu, fissürlü dil (Resim 1) ve coğrafik dil saptanma oranı, hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde yüksekti (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p=0,049). Hasta grubunda oral hijyen durumu kötü seviyede olan ve diş fırçalama sıklığı günde 2’den az olan birey sayısı kontrol grubuna kıyasla anlamlı oranda yüksekti (sırasıyla, p=0,046; p=0,001). Hasta ve kontrol grubunun oral bulgu ve oral hijyen durumu Tablo 2’de özetlendi.

Psoriazis klinik özellikleri dikkate alındığında, fissürlü ve coğrafik dil varlığı ile hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, hastalık şiddeti, sigara kullanma durumu, VKİ ve aile hikayesi varlığı arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). Fissürlü dil görülme sıklığı immünosüpresif tedavi alan grupta, immünosüpresif tedavi almayanlara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (p=0,002) (Tablo 3).

Hasta ve kontrol grubunda saptanan DMFT ortalaması benzerdi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubunun DMFT indeksi Tablo 4’te özetlendi.

Psoriazisli hastaların eğitim seviyesi, sigara kullanma durumu ve gelir düzeyi ile DMFT indeksi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Tablo 5’te psoriazisli hastaların sosyo-demografik özelliklerine göre DMFT indeks değerleri gösterildi.

Psoriazis klinik özelliklerine göre DMFT indeksi değerlendirildiğinde, erken başlangıçlı psoriazisli hastalarda, geç başlangıçlı hastalara kıyasla dolgulu diş sayısı daha fazla iken (p=0,038), geç başlangıçlı hastalarda erken başlangıçlılara kıyasla kayıp diş sayısı daha fazlaydı (p=0,017). İmmünosupresif tedavi alan psoriazisli hastalarda almayanlara göre dolgulu diş sayısı istatistiksel olarak anlamlı oranda fazlaydı (p=0,017). Obez psoriazis hastalarında, obez olmayanlara kıyasla diş kaybı anlamlı oranda yüksekti (p=0,002). Hastalık süresi, hastalık şiddeti, sigara kullanımı ve aile hikayesi varlığı ile DMFT indeksi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) Psoriazis hastalarında, hastalık klinik özelliklerine göre DMFT indeksi değerleri Tablo 6’da özetlendi.

Tartışma

Kronik enflamatuvar bir deri hastalığı olan psoriazisin oral bulguları, psoriazis ile histopatolojik olarak benzer bulgular gösterenler ve psoriazise eşlik eden fissürlü dil, coğrafik dil gibi nonspefisifik lezyonlar olmak üzere iki grupta incelenir (10,11). Bu bulgulardan psoriazise sıklıkla eşlik edenler, fissürlü dil ve coğrafik dil gibi nonspesifik lezyonlardır (12,13).

Coğrafik dil, etiyolojisi bilinmeyen, kronik inflamatuvar bir oral lezyondur (14-16). Dünya popülasyonunun %0,6-4,8’ini etkilemekte olup, çocuklar ve kadınlarda daha sık görülür ve sıklığı yaşla beraber azalır (17). Psoriazis hastalarında görülme oranı ise, en yüksek oranda jeneralize püstüler psoriazis tipinde olmak üzere, %5,6-%18,1 olarak bildirilmiştir (12,18,19). Psoriazisli hastalarda normal popülasyona oranla daha sık gözlenmesi, psoriazis ile histopatolojik benzerlik taşıması ve human lökosit antijen Cw6’nın psoriazis ve coğrafik dilde sık gözlenmesi nedeniyle, coğrafik dilin psoriazisin oral lezyonu olduğu düşünülür (18,20). Ayrıca, coğrafik dilin psoriazis hastalarında koebner fenomeni nedeniyle konuşma ya da çiğneme gibi travmalarla ortaya çıktığı düşüncesi de mevcuttur (21). Ancak, coğrafik dilin psoriazis tanısı olmayan bireylerde de görülmesi bu olasılığı şüpheli hale getirir (18,20). Picciani ve ark.’nın (22) coğrafik dilin oral psoriazis ile ilişkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, coğrafik dilin bazı hastalarda oral psoriazis bulgusu, bazılarında ise psoriazise eşlik eden izole coğrafik dil olarak ortaya çıktığını, ayrıca psoriazis hastalarındaki coğrafik dilin klinik görünümünün daha şiddetli ancak sıklıkla asemptomatik olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, Daneshpazhooh ve ark., (23) psoriaziste coğrafik dil varlığını hastalık şiddetiyle ilişkili bulurken, Darwazeh ve ark., (4) yaptığı çalışmada psoriazis tipi, hastalık süresi, alınan tedavi metodu (medikal ya da medikal olmayan), sigara kullanım durumu, psikolojik durum ve hastalık şiddetinin coğrafik dil prevalansını etkilemediği bildirilmiştir. Picciani ve ark., (3) coğrafik dili erken başlangıçlı psoriaziste daha yüksek oranda saptarken, Zargari (10) coğrafik dilin erken başlangıçlı psoriaziste hastalık şiddetinin bir göstergesi olduğunu öne sürmüştür. Bununla birlikte, Shulman ve Carpenter (24) ile Miloğlu ve ark., (17) psoriazis hastalarındaki coğrafik dil görülme oranının normal popülasyonla benzer olduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda da, coğrafik dil psoriazis grubunda kontrol grubuna kıyasla yüksek oranda saptanmış olup, görülme sıklığı literatürle uyumluydu. Ayrıca, coğrafik dil varlığı ile hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, hastalık şiddeti ve aile hikayesi varlığı arasında ilişki saptanmadı. Coğrafik dil ve sigara ilişkisini araştıran çalışmalarda, sigara kullananlarda coğrafik dilin daha az, yüksek ya da benzer oranlarda görüldüğüne dair sonuçlar mevcuttur (4,10,16,25). Çalışmamızda her iki grupta da coğrafik dil sıklığı sigara kullanan ve kullanmayanlarda benzerdi. Singh ve ark., (19) hormonal faktörlerle ilişkili olarak kadınlarda sık görüldüğü bildirilen coğrafik dilin, psoriazis hastalarında erkek cinsiyette daha yüksek oranda bulunduğunu bildirirken; çalışmamızda hasta ve kontrol grubunda coğrafik dil sıklığı her iki cinsiyette de benzerdi. Ancak, coğrafik dil alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyrettiğinden, görülme oranında farklılık olabilir. Hastaların uzun süreli takibiyle gerçek prevalans konusunda daha net sonuçlara ulaşılabilir.

Fissürlü dil, dünya genelinde %5-10 oranında görülmektedir (17). Lezyonlar irreversible olup, tablonun uzun süreli glossitin bir sonucu olduğu düşünülür ve yaşla prevalansı artar (26,27). Psoriazis hastalarında görülme oranı %1,3-47,5 olup, çalışmalarda jeneralize püstüler, eritrodermik ve plak tip psoriaziste yüksek oranda saptandığı bildirilmiştir (13,18,23,25). Bazı çalışmalarda psoriazis hastalarında fissürlü dil varlığının hastalık şiddetinin göstergesi olduğu bildirilse de, fissürlü dilin hastalığa eşlik eden spesifik olmayan bir bulgu olduğuna dair bildiriler de mevcuttur (12,25). Fissürlü dilin geç başlangıçlı psoriazis olgularında daha sık görüldüğü ve özellikle dallanan ve diffüz paternin psoriazis hastalarında daha sık gözlendiği de değerlendirilmiştir (1,3). Psoriazis tipi, hastalık süresi, alınan tedavi metodu (medikal ya da medikal olmayan), sigara kullanım durumu, psikolojik durum ve hastalık şiddetinin fissürlü dil prevalansını etkilemediği de bildirilmiştir (4). Çalışmamızda da hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, hastalık şiddeti, aile hikayesi varlığı ve sigara kullanma durumu ile fissürlü dil varlığı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamakla birlikte; literatürden farklı olarak sistemik immünosüpresif tedavi alan hasta grubunda fissürlü dil anlamlı oranda yüksekti. Psoriazis hastalarının ağız ve diş sağlığını değerlendirmeye yönelik veriler az sayıda uluslararası literatürle sınırlı olup, bu çalışma bildiğimiz kadarıyla psoriazis hastalarında ağız ve diş sağlığının araştırıldığı Türkiye’den yapılmış ilk çalışmadır. Çalışmamızda psoriazis hastalarında kontrol grubuna kıyasla sigara kullanma oranı yüksek, düzenli diş fırçalama alışkanlığı düşük oranda ve oral hijyen durumu kötü seviyedeydi. Bu bulgularla çalışmamız, psoriazis hastalarının, kontrollerden anlamlı derecede daha kötü ağız sağlığına sahip olduklarını ortaya koymuştur. Oral hijyen bozukluğu, psoriazis hastalarında atakları tetikleyebilen enfeksiyon odakları açısından önemli bir risk oluşturabilir. Bu nedenle, hastaların oral hijyen ve bakıma yönelik bilgilendirilmeleri ve düzenli takipleri hastalık ataklarının önlenmesinde fayda sağlayabilir. Yapılan çalışmalarda psoriazis hastalarında diş kaybının normal popülasyona kıyasla daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir (28). Bu durumun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, periodontitis ve alveolar kemik kaybının ya da uyarılmış tükürük sekresyonundaki azlığın olaya katkı sağladığı öne sürülmüştür (5,29). Ağız ve diş sağlığı ve diş çürüğü sıklığını etkileyen faktörlerin araştırıldığı çalışmalarda, sigara kullanımı, aşırı kilolu ya da obez olma, düşük eğitim seviyesi, yaş ve düşük gelir düzeyinin diş çürüğü sayısını artırdığı saptanmıştır, bununla birlikte bu faktörlerin diş çürüğü gelişimi üzerinde etkisi olmadığına dair veriler de mevcuttur (30-32). Çalışmamıza dahil edilen hasta grubunun eğitim seviyesi, gelir düzeyi ve sigara kullanımının DMFT indeksi üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı görülmektedir. Ancak psoriazis hastalarının sigara kullanımının kontrol grubuna göre daha yüksek, oral hijyen durumu ve gelir düzeyinin daha kötü olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu açıdan söz konusu karıştırıcı değişkenlerin kontrol altına alındığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Psoriazis hastaları klinik özelliklerine göre kendi içinde değerlendirildiğinde, kayıp diş sayısı geç başlangıçlı psoriazis grubunda erken başlangıçlı gruba kıyasla anlamlı oranda yüksekti. Bu durum geç başlangıçlı psoriazis grubunun yaş ortalamasının daha yüksek olması nedeniyle yaşın getirdiği diş sağlığındaki bozulmayla ilişkili olabileceği gibi, daha yaşlı bireylerin öz bakım beceri ve ilgilerinin genç bireylere göre daha az olması ile de ilişkili olabilir. Dolgulu diş sayısı erken başlangıçlı psoriaziste geç başlangıçlı gruba kıyasla anlamlı oranda yüksek olup, bu durum uzun süreli hastalık tecrübesi olan hastaların, hastalıkta tetikleyici olabilen odakların tedavisi açısından daha bilinçli olması ile ilgili olabilir. Ayrıca, çalışmamızda değerlendirmeye alınan bir veri olmamakla birlikte, erken başlangıçlı psoriazis hastalarının tedavi amacıyla sağlık kuruluşuna daha kolay ulaşılabilir olan şehir merkezinde ikamet etme durumu da diş çürüğünü tedavi ettirmede etkili olabilir. Nitekim, Güçiz Doğan ve ark.’nın (33) Türkiye’de diş çürüğü durumunu araştırdıkları çalışmasında, çürük ve kayıp diş sayısının kırsal bölgelerde, dolgulu diş sayısının kentsel bölgelerde daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir. Obez psoriazisli grupta, kayıp diş sayısının obez olmayan gruba kıyasla yüksek olması da beklenen bir durum olarak değerlendirilebilir. Çınar ve Murtomaa’nın (34) obezite, ağız sağlığı ve yaşam tarzı faktörleri arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmalarında, obezitenin yüksek DMFT indeksi ile olan ilişkisi gösterilmiştir. Çalışmamızdaki immünosüpresif tedavi almayan grubun çoğunluğunun hafif şiddette psoriazisi olduğu düşünülürse, immünosüpresif tedavi almayan grupta alanlara kıyasla dolgulu diş sayısının yüksek olması, bu hastaların olasılıkla hastalık nedenli yaşam kalitesindeki etkilenme düzeyi ya da psikolojik etkileniminin daha az olması ve yaşamın içinde daha kolay var olmalarıyla ilişkili olabilir. Bununla birlikte, psoriazis hastalarında hastalığın klinik özellikleri ile ağız ve diş sağlığı arasındaki ilişkiyi araştıran geniş serili, prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Psoriazis hastaları ve kontrol grubunda sigara kullanımı, oral hijyen durumu ve gelir durumunun benzer olmaması ve ağız ve diş sağlığını etkileyebilen söz konusu bu değişkenlerin kontrol altına alınmamış olması çalışmanın bir kısıtlılığıdır. Ek olarak, geç başlangıçlı psoriazis hasta sayısı göreceli olarak azdır. Ayrıca, bu çalışmaya dahil edilen bireyler, bir bölgedeki üçüncü basamak sağlık kuruluşuna başvuran kişilerden oluştuğundan sonuçlar toplumun genelini yansıtmayabilir.

Sonuç

Fissürlü dil ve coğrafik dil, psoriazis hastalarında yüksek orandaydı. Fissürlü dil immünosüpresif tedavi alan psoriazis hastalarında almayanlara kıyasla anlamlı oranda yüksekti. Psoriazis hastalarında DMFT ortalaması normal popülasyondan farklı değildi. Ancak, hasta grubu klinik özelliklerine göre değerlendirildiğinde, geç başlangıçlı grupta erken başlangıçlı gruba kıyasla, obez olanlarda olmayanlara kıyasla diş kaybı daha fazla idi. Ayrıca, erken başlangıçlı grupta geç başlangıçlı gruba kıyasla ve immünosüpresif tedavi almayan grupta alanlara kıyasla dolgulu diş sayısı daha yüksekti. Psoriazis hastalarındaki oral bulguların hastalığın klinik özellikleri ile olası ilişkilerinin ve hastalığın ağız ve diş sağlığına yönelik kısa ve uzun dönem etkilerinin aydınlatılmasına yönelik kontrollü ve geniş serili çalışmaların yapılması faydalı olabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Gaziosmanpaşa Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (etik kurul no: 17-KAEK-024).

Hasta Onayı: Çalışmaya katılmayı kabul eden bireylerden sözlü ve yazılı aydınlatılmış onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.O., Ö.G., Dizayn: A.O., Ö.G., Veri Toplama veya İşleme: A.O., F.U.Y., Analiz veya Yorumlama: A.O., Ö.G., F.U.Y., Literatür Arama: A.O., Yazan: A.O., Ö.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.