Son Güncelleme: 22.12.2017

Özgün Araştırma

Alopesi Areatali Hasta ve Ailelerinde Otoimmün Hastalik Varligi ve Prognoza Etkileri

10.4274/tdd.2738

  • Hatice Ergün Duman
  • Afet Akdag Köse
  • Halim Issever

Gönderim Tarihi: 08.11.2015 Kabul Tarihi: 17.11.2015 Turk J Dermatol 2016;10(1):9-13

Amaç: Alopesi areatada (AA), etyopatogenezde otoimmünitenin rolünü ve eslik eden otoimmün hastaliklarin prognoz üzerindeki etkilerini arastirmayi amaçladik. Yöntemler: Deri ve zührevi hastaliklar poliklinigine basvurmus 134 hasta, ailesinde otoimmün hastalik öyküsü ve AA’ya eslik eden otoimmün hastalik varligi açisindan retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Çalismaya alinan 134 olgunun 79’u erkek (%59), 55’i kadin (%41) idi. Arastirmada %16,4 oraninda otoimmün hastalik saptandi. Otoimmün hastalik, kadinlarda (p=0,034) ve ailede otoimmün hastalik öyküsü olanlarda (p=0,011) yüksek bulundu. Otoimmün hastalik birlikteligi ile hastalik süresi, hastalik tipi, hastalik siddeti, hastalik baslangiç yasi, tirnak tutulumu, atopi, nevüs flammeus varligi ve ailede AA öyküsü arasindaki iliski anlamsizdi. AA’li ailelerde otoimmün hastalik öyküsü %16,4 idi. Sonuç: AA’li hem hasta hem de hasta ailelerinde otoimmün hastalik oraninin yüksek saptanmasi, otoimmün hastaligin kadinlarda belirgin yüksekligi, AA’nin bir otoimmün hastalik olabilecegi tezini desteklemektedir. Ayrica otoimmün hastaligin varligi AA’da kötü prognoza yol açmamaktadir.

Anahtar Kelimeler: Alopesi areata, otoimmün hastalik, aile, kötü prognoz, tiroidit, otoantikor

Giris

Alopesi areata (AA) skarsiz saç kaybi gösteren, organ spesifik otoimmün bir hastaliktir. AA’nin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, AA’ya birçok otoimmün hastalik ve otoantikorun eslik etmesi, otoimmün hipotezi güçlendirmektedir (1,2). Bu çalismada, AA’li hasta ve ailelerinde otoimmün hastalik birlikteligi ve eslik eden otoimmün hastaliklarin prognoz üzerindeki etkilerinin arastirilmasi amaçlandi.


Yöntemler

Agustos 2011-Ocak 2012 tarihleri arasinda poliklinigimize basvuran hastalar arasindan, AA tanisi almis 134 hasta çalismaya alinarak, poliklinik kartlari retrospektif olarak demografik özellikler (hastalarin yasi, cinsiyeti, alopesi tutulum alani, hastalik baslangiç yasi, hastalik süresi), kötü prognostik faktörler [erken baslangiç yasi, siddetli tutulum, nevüs flammeus varligi, tirnak tutulumu, atopi hikayesi (astim, allerjik rinit, atopik dermatit), ailede AA öyküsü], hasta ve ailesinde (1-3. derece akraba) otoimmün hastalik hikayesi açisindan incelendi. Hastalar; ≤16 yas çocuk digerleri eriskin, hastalik süresi; hastalik baslangici ile arastirmanin tamamlandigi tarih arasi kabul edildi. Saçli deri tutulumunda kil kaybi orani Olsen ve ark. (3) tarafindan bildirilen Severity of Alopecia Tool (SALT) skoru (S1, S2, S3, S4, S5) kullanilarak hesaplandi. Buna göre hastalik siddeti hafif (saçli derideki kil kaybi <%50: S1, S2 ve saçli deri tutulumu olmayip SALT skoru hesaplanamayan) ve siddetli tutulum (saçli derideki kil kaybi ≥%50: S3, S4, S5) olarak iki grupta ele alindi. Vitiligo, otoimmün tiroidit, tip 1 Diyabetes mellitus (DM), Addison hastaligi, pernisiyöz anemi, primer biliyer siroz, otoimmün hepatit, otoimmün hipoparatiroidi, otoimmün hemolitik anemi, sistemik lupus eritematozus (SLE), skleroderma, morfea, romatoid artrit (RA), Sjögren sendromu, inflamatuvar barsak hastaligi gibi otoimmün hastaliklar yönünden sorgulandi ve istenen [tam kan sayimi, serbest tiroksin, tiroid stimülan hormon (TSH), anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO), anti-tiroglobulin antikor (anti-Tg), açlik kan sekeri, serum kortizolu, adrenokortikotropik hormon (ACTH), vitamin B12, kalsiyum, parathormon, tam idrar tahlili, antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF), anti-düz kas antikoru (ASMA), anti mitokondriyal antikor (AMA), anti-gastrik pariyetal antikor] tetkik sonuçlari normal sinir degerlerine göre, otoantikorlar ise pozitif ve negatif olarak degerlendirildi. Tetkiklerinde anormallik saptanan hastalarin, ilgili birimle yapilan konsültasyon sonuçlari incelendi. AA’da bildirilen (1,2,3,4) kötü prognostik faktörler ve otoimmün hastalik birlikteligi; hastalik baslangiç yasi; juvenil ve eriskin, hastalik tipi; AA ve alopesi totalis/alopesi univesalis (AT/AU), hastalik süresi; <1 yil, ≥1 yil, hastalik siddeti; hafif/siddetli tutulum, otoimmün hastalik; olanlar/olmayanlar, otoantikorlar; pozitif/negatif, ailede AA öyküsü; olanlar/olmayanlar, ailede otoimmün hastalik öyküsü; olanlar/olmayanlar dikkate alinarak degerlendirildi. Elde edilen sonuçlar arasindaki iliski ki-kare testi (χ2) ve Fisher kesin ki-kare testi ile analiz edildi. Istatiksel anlamlilik p<0,05 ve iki yönlü kabul edildi.


Bulgular

Çalismaya alinan 134 hastanin 79’u (%59) erkek (E), 55’i (%41) kadin (K), E/K 1,4:1, ortalama yas 24,92±14,6 yil, hastalik baslangiç yas ortalamasi 20,10±14,5 (2-63) yil idi. Baslangiç yasina göre olgularin %50’si (n=67) çocuk, %50’si (n=67) eriskin idi. Hastalik süresi ortalama 53,14±74,52 (1-382) ay; %32,8 (n=44) 1/100 titrasyon) saptanan hastalarin (n=12) hiçbirinde SLE saptanmadi. RF pozitif olan iki hastanin birine RA tanisi kondu, digerinde bir patoloji yoktu. ASMA saptanan hastalarda (n=10) otoimmün hepatit saptanmadi. Arastirmamizda AA’li olgularin ailelerinde, otoimmün hastalik öyküsü %16,4 bulundu (Tablo 1). Hastalarin %10,4’ünün (n=14) 1. derece, %5,9’unun (n=8) 2. derece, %0,7’sinin (n=1) 3. derece akrabasinda otoimmün hastalik vardi. Otoimmün hastalik ailelerde sadece birinin iki, digerlerinin birer aile üyesinde mevcuttu. Otoimmün hastaligi olan AA’lilarin, ailelerinde de otoimmün hastalik öyküsü anlamli derecede yüksek saptandi (11). Ailede otoimmün hastalik öyküsü ile hastalik tipi, hastalik süresi, hastalik siddeti, hastalik baslangiç yasi arasinda anlamli iliski bulunmadi. Ailede en fazla saptanan otoimmün hastalik otoimmün tiroidit (4) ve psoriasis (4) idi, digerleri Tablo 1’de verildi.


Tartisma

AA’nin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, multifaktöriyel otoimmün bir hastalik oldugunun düsünülmesi, hastaliga eslik eden otoimmün hastalik ve otoantikorlarin varligi arastirmacilarin dikkatini bu alana yöneltmektedir (1,2). Arastirmamiz sonucunda AA’da %16,4 oraninda otoimmün hastalik saptadik. Literatürde otoimmün hastalik orani %4,5-30 arasinda verilmektedir (5-13). Buldugumuz %16,4 orani, bati toplumunun genel popülasyondaki otoimmün hastalik oraninin (%5) üç katindan fazlaydi (14). Elde edilen bu veri AA’nin otoimmün hastalik olabilecegi tezini desteklemektedir. Otoimmün hastaliklar %80’e varan oranlarda kadinlarda gözlenmektedir (14). Otoimmün hastakliklarin kadinlarda sik görülmesi, etyopatogenezde seks hormonlari ve özellikle östrojenin tetikleyici olmasi ile izah edilmektedir (10,11,12,13,14,15). Bizim çalismamizda da kadinlarda otoimmün hastalik orani istatistiksel olarak yüksek bulundu (34). Çalismamizda hastalik siddeti, erken baslangiç yasi ve baska eslik eden otoimmün hastalik gibi hastalik seyrini olumsuz yönde etkileyen faktörler arasindaki iliskiyi arastirdik. Siddetli tutulumda otoimmün hastalik orani (3) hafif tutulumlulardan 2/3 kat fazla olmasina ragmen, hastalik siddeti ile otoimmün hastalik birlikteligi arasinda anlamli iliski yoktu. Literatürde bizim verimizi destekleyen veya tersi yayinlar vardi (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9). Ayrica arastirmamizda hastalik baslangiç yasi ile otoimmün hastalik birlikteligi arasinda iliski bulunmadi. Sharma ve ark. (6) ile Kakourou ve ark. (12) bizim verilerimize benzer sonuç bildirmislerdir. Çalismamizda otoimmün hastalik birlikteligi ile AA’da diger kötü prognostik faktörler içinde sayilan; tirnak tutulumu, atopi varligi, ailede AA öyküsü, nevüs flammeus varligi arasinda anlamli iliski saptanmadi. Bu sonuca dayanarak, AA’da otoimmün hastalik birlikteliginin kötü prognoz göstergesi olmadigini söyleyebiliriz. Bu verinin dogrulanmasi için çok merkezli çalismalara ihtiyaç oldugu kanisindayiz. Arastirma sonucunda saptanan otoimmün hastaliklardan ilk sirayi %12,7 ile otoimmün tiroidit aldi. Birçok çalismada AA’ya degisen oranlarda en sik otoimmün tiroidit eslik etmektedir (12). Otoimmün olmayan tiroid hastaliklarini da dahil ettigimizde bu oran literatürle uygun olarak %16,4’e çikmaktadir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bizim çalismamizda oldugu gibi birçok arastirmada da AA’ya en sik tiroid hastaliklarinin eslik etmesi nedeniyle, hastalarin bu yönden muhakkak taranmasi gerektigini düsünüyoruz. Çalismamizda elde ettigimiz %12,7 anti tiroid antikor pozitifligi, literatürde %11,3-38,3 arasi bildirilmistir (17-22). Cinsiyet iliskisinde anti tiroid antikor pozitifligini kadinlarda anlamli olarak yüksek bulduk (17), fakat literatürde anlamsiz sonuçlar da bildirilmistir (19). Yayinlarda anti tiroid antikor pozitifligi ile hastalik siddeti, hastalik süresi, hastalik baslangiç yasi arasinda anlamli iliski bildirilmemis iken bizim çalismamizda sadece hastalik süresi ≥1 yil olan grupta anti-TPO pozitifligi anlamli yüksek bulundu (16) (17,18,19,18,19,20,21,22,23,18,19,20,21,22,23,24). Bizim çalismamizda oldugu gibi ülkemizden bildirilen bir yayinda da tiroid antikoru pozitif grupta hastalik süresinin daha uzun oldugunun bildirilmis olmasi acaba ülkemiz insanina özel bir bulgu mudur veya bu durum farkli mekanizmalari tetikleyerek hastalik süresini mi uzatmaktadir gibi sorularin su anda pozitif verilerle bir açiklamasi yoktur (10). Arastirmamizda hastalik tipi ile anti tiroid antikor pozitifligi arasinda yüzde farkliligi olsa da anlamli iliski bulunmadi; pozitiflik AT/AU’da %16,7, AA’da %12,1 idi. Literatürde de bu antikorlar özellikle AT ve AU’da yüksek bildirilmistir (19,20,21,20,21,22). Kronik ve yaygin AA’da tiroid hastaliklarinin taranmasi önerilmistir (16). Arastirmamizin verileri ve literatür bilgileri dogrultusunda AA’ya eslik eden tiroid antikolarinin, hastalik siddeti ve süresini olumsuz yönde etkiledigini düsündürmektedir. Bu da AA’da otoimmün tiroid hastaliklarinin önemini daha da arttirmaktadir. Arastirmamizda ikinci siklikta vitiligo (5) saptandi. Literatürde AA’ya siklikla eslik eden diger otoimmün hastaligin vitiligo oldugu bildirilmekte; Sharma ve ark. (11) 808 olguda en sik (8), Wang ve ark. (13) ise 517 olguda ikinci siklikta (9) bildirmislerdir (16,17,18,19,20). AA’ya SLE ve diskoid lupus eritematozus (DLE) eslik edebilmektedir. ANA pozitifligi ise %0-20,4 arasinda bildirilmistir (6,7,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bizim çalismamizda %0,7 DLE, %9,2 ANA pozitifligi saptandi. Pozitif ANA olgularinin hiçbirine SLE tanisi konulmadi, hastalik öyküsü bulunamadi. Yayinlarda bizim verilerimize benzer sekilde ANA pozitifligi ile hastalik baslangiç yasi, hastalik süresi, hastalik tipi ve cinsiyet arasinda iliski bulunamamistir (23). Ayrica literatürle benzer oranda RA birlikteligi (7) bulduk (5,6,6,7,8). Arastirmamizda saptanan otoimmün hepatitin eslik etmedigi %7,9 ASMA pozitifliginin hastalik tipi, hastalik siddeti, hastalik süresi ile iliskisi yoktu. Cinsiyet ile ASMA iliskisi istatistiksel anlamli olmasa da erkeklerde (4) kadinlarin (%4) iki buçuk kati idi. Literatürde %0-34,6 arasi (18) oranlar verilirken, Kumar ve ark. (23) bizim çalismamiza benzer sekilde hastalik baslangiç yasi, hastalik süresi, hastalik tipi ile iliski saptamamis, cinsiyet iliskisinde de erkeklerde ASMA pozitifligini yüksek bulmuslardir. AA’li olgularda %13,5 B12 vitamin eksikligi bulduk. Gönül ve ark. (10) bu orani %3,9 bildirmistir. Yayinlarda AA’da bildirilen pernisiyöz anemi hiçbir hastamizda saptanmadi (13,14,15,16,14,15,16,17,18,19,20). Anti gastrik pariyetal antikoru %2,2 idi ve literatürden düsük bulundu (18). Arastirmamizda hiçbir hastada primer biliyer siroz ve AMA pozitifligi yoktu. Literatürde bizim çalismamiza benzer yayinlar mevcuttur (21,22,22,23,24,22,23,24,25). Çalismamizda AA’ya %1,5 tip 2 DM, %0,7 psoriasis, %0,7 morfea eslik ediyordu. Yayinlarda farkli olarak tip 1 DM, Addison hastaligi, hipoparatiroidi, psoriasis ve morfeanin da eslik ettigi bildirilmistir (5-13). Verilerimiz ve literatür verileri dogrultusunda AA’da en önemli arastirilmasi gereken antikorun tiroid antikorlari oldugunu düsünüyoruz. Ancak literatürde tiroid antikorlari disinda, ASMA ve anti gastrik pariyetal antikorlarin da AA’da yüksek bulunabilmesi bize otoimmünitede genetik ve çevresel faktörlerin önemini bir kez daha göstermistir. Bu nedenle farkli toplumlardaki farkli irk ve bölge verilerinin saptanmasi ile bu konunun izah edilmesi belki daha kolaylasacaktir diye düsünüyoruz. Ayrica bu hastalarin sadece laboratuvar verileri degil, eslik edebilecek baska otoimmün sistemik ve dermatolojik hastaliklar açisindan da ayrintili muayenelerinin yapilmasi gerektigi kanisindayiz. Çalismamizda AA’li ailelerde otoimmün hastalik öyküsü %16,4 saptandi. Ayrica AA’li ailelerde otoimmün hastaligi olanlarla olmayanlar arasindaki fark çok anlamli bulundu (11). Bu pozitifligin literatürde oldugu gibi hastalik tipi, hastalik siddeti, hastalik baslangiç yasi, hastalik süresi ile iliskili bulunmadi (9,10,11,12). Literatürde de AA’li hasta ailelerinde artmis oranda otoimmün hastalik bildirilmektedir (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). AA’da oldugu gibi Behçet hastaligi, dermatomiyozit ve RA’da da artmis ailesel otoimmünite bildirilmistir (26-28). Bu da otoimmün hastaliklarda genetik faktörlerin önemini göstermektedir. Arastirmamizda ailelerde otoimmün tiroidit %4,2, psoriasis %4,2, vitiligo %3, RA %2 saptandi. Addison hastaligi, tip 1 DM, liken planus, Behçet hastaligi ise birer kiside bulundu. Yayinlarda vitiligo, tiroid hastaligi, RA, tip 1 DM, Addison hastaligi ve psoriasis bildirilmistir (6,7,8,9,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Çalismamiz, Türkiye’de AA’li hastalarda en genis laboratuvar verilerin incelendigi ilk çalisma olmasi açisindan önemlidir. Ancak çalismamizin retrospektif olmasi, saglikli kontrol grubumuzun olmamasi, aile bireylerinde otoimmün hastalik sikliginin anamneze dayali olarak belirlenmesi çalismamizin kisitli yönleridir.


Sonuç

AA’da otoimmün hastalik birlikteliginin yüksek bulunmasi, kadinlarda otoimmün hastalik oraninin anlamli baskinligi, otoimmün hastaligi olan AA’lilarin ailelerinde istatistiksel olarak anlamlilik gösteren otoimmün hastalik öyküsü gibi otoimmün hastalik olasiligini kuvvetlendiren güçlü kanitlar elde edilmistir. Elde edilen bu sonuçlar AA’nin otoimmün bir hastalik olabilecegi tezini desteklemektedir. AA’ya eslik eden otoimmün hastaliklarin prognozu kötü yönde etkilemedigide elde edilen önemli sonuçlardan bir digeridir. Etik Etik: Çalisma için Istanbul Tip Fakültesi Klinik Arastirmalar Etik Kurulu’ndan onay alinmistir, Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Hatice Ergün Duman, Afet Akdag Köse, Dizayn: Hatice Ergün Duman, Afet Akdag Köse, Veri Toplama veya Isleme: Hatice Duman, Halim Issever, Analiz veya Yorumlama: Hatice Ergün Duman, Afet Akdag Köse, Halim Issever, Literatür Arama: Hatice Ergün Duman, Yazan: Hatice Ergün Duman, Afet Akdag Köse, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.


1. Madani S, Shapiro J, Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol 2000,42-549

2. Wasserman D, Guzman-Sanchez DA, Scott D, et al, Alopecia areata. Int J Dermatol 2007,46-121

3. Olsen EA, Hordinsky MK, Price VH, et al, Alopecia areata investigational assessment guidelines part II. National Alopecia Areata Foundation. J Am Acad Dermatol 2004,51-440

4. Hatzis J, Kostakis P, Tosca A, et al, Nuchal nevus flammeus as a skin marker of prognosis in alopecia areata. Dermatologica 1988,177-149

5. Goh C, Finkel M, Christos PJ, et al, Profile of 513 patients with alopecia areata: Associations of disease subtypes with atopy, autoimmune disease and positive family history. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006,20-1055

6. Sharma VK, Dawn G, Kumar B, Profile of alopecia areata in Northern India. Int J Dermatol 1996,35-22

7. Ahmed I, Nasreen S, Bhatti R, Alopecia areata in children. J Coll Physicians Surg Pak 2007,17-587

8. Shellow WV, Edwards JE, Koo JY, Profile of alopecia areata: A questionnaire analysis of patient and family. Int J Dermatol 1992,31-186

9. Serarslan G, Savas N, Yenin JZ, Is atopy and autoimmunity more prevalent in patients with alopecia areata ? A comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012,26-720

10. Gönül M, Gül Ü, Piskin E, ve ark, Alopesi areatali hastalarin geriye dönük degerlendirilmesi. Turk J Dermatol 2011,5-43

11. Sharma VK, Kumar B, Dawn G, A clinical study of childhood alopecia areata in Chandigarh, India. Pediatr Dermatol 1996,13-372

12. Kakourou T, Karachristou K, Chrousos G, A case series of alopecia areata in children: Impact of personal and family history of stress and autoimmunity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007,21-356

13. Wang SJ, Shohat T, Vadheim C, et al, Increased risk for type I (insulin-dependent) diabetes in relatives of patients with alopecia areata (AA). Am J Med Genet 1994,51-234

14. Moroni L, Bianchi I, Lleo A, Geoepidemiology, gender and autoimmune disease. Autoimmun Rev 2012,11-386

15. George J, Levy Y, Shoenfeld Y, Immune network and autoimmunity. Intern Med 1996,35-3

16. Thomas EA, Kadyan RS, Alopecia areata and autoimmunity: A clinical study. Indian J Dermatol 2008,53-70

17. Kasumagic-Halilovic E, Thyroid autoimmunity in patients with alopecia areata. Acta Dermatovenerol Croat 2008,16-123

18. De Waard-van der Spek FB, Oranje AP, De Raeymaecker DM, et al, Juvenile versus maturity-onset alopecia areata-a comparative retrospective clinical study. Clin Exp Dermatol 1989,14-429

19. Kern F, Hoffman WH, Hambrick GW Jr, et al, Alopecia areata. Immunologic studies and treatment with prednisone. Arch Dermatol 1973,107-407

20. Cunliffe WJ, Hall R, Stevenson CJ, et al, Alopecia areata, thyroid disease and autoimmunity. Br J Dermatol 1969,81-877

21. Galbraith GM, Thiers BH, Vasily DB, et al, Immunological profiles in alopecia areata. Br J Dermatol 1984,110-163

22. Friedmann PS, Alopecia areata and auto-immunity. Br J Dermatol 1981,105-153

23. Kumar B, Sharma VK, Sehgal S, Antismooth muscle and antiparietal cell antibodies in Indians with alopecia areata. Int J Dermatol 1995,34-542

24. Milgraum SS, Mitchell AJ, Bacon GE, et al, Alopecia areata, endocrine function and autoantibodies in patients 16 years of age or younger. J Am Acad Dermatol 1987,17-57

25. Main RA, Robbie RB, Gray ES, et al, Smooth muscle antibodies and alopecia areata. Br J Dermatol 1975,92-389

26. Bozkurt P, Behçet Hastaligi ile diger dermatolojik ve sistemik hastaliklarin birlikteligi Behçet hastalari ve birinci derece akrabalarinda ek otoimmü

27. Niewold TB, Wu SC, Smith M, et al, Familial aggregation of autoimmune disease in juvenile dermatomyositis. Pediatrics 2011,127-1239

28. Prahalad S, Shear ES, Thompson SD, et al, Increased prevalence of familial autoimmunity in simplex and multiplex families with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002,46-1851

29. Kurtev A, Iliev E, Thyroid autoimmunity in children and adolescents with alopecia areata. Int J Dermatol 2005,44-457