Son Güncelleme: 22.12.2017

Özgün Araştırma

Plak Morfeada Düsük Frekansli Ultrasonografi

10.4274/tdd.3256

  • Ali Balevi
  • Abdulkadir Eren
  • Pelin Üstüner
  • Mustafa Özdemir

Gönderim Tarihi: 08.03.2017 Kabul Tarihi: 02.05.2017 Turk J Dermatol 2017;11(3):123-130

Amaç: Düsük frekansli ultrasonografik incelemenin lokalize sklerodermada deri tabakalarini ve dokularin perfüzyon paternlerini belirleyen basarili bir yardimci teknik oldugu düsünülmektedir. Histopatolojik olarak morfea tanisi olan olgularda lezyonlu derinin kalinligi, elastisitesi, ekojenitesi ve vaskülaritesi gibi temel parametrelere bakilarak düsük frekansli ultrason tekniginin klinik takipteki rolünün belirlenmesi amaçlanmistir. Yöntemler: Morfeali 19 olgunun 35 plak lezyonu ile simetrisinde bulunan normal deri alanlari ultrason araciyla ortalama deri kalinligi, elastisite indeksi, ve elastisite orani açidan karsilastirildi. Deri kalinligi ile kalinlik skoru, elastisite skoru, elastisite indeksi, ekojenite skoru ve vaskülarite skoru arasindaki iliskiler tüm doku seviyelerinde arastirildi. Bulgular: Morfea lezyonlarinda normal deriye oranla ortalama dermal deri kalinligi ve dermal elastisite orani azalirken, artan deri kalinligi ile yalnizca dermal vaskülarite artmaktaydi. Hipodermiste normal deri alanlarina oranla morfea plak lezyonlarinda yalnizca ortalama deri kalinligi anlamli oranda düsük bulundu. Sonuç: Düsük frekansli ultrason dermis ve hipodermis seviyelerinde morfea plak lezyonlarinin klinik takibinde etkili bir yardimci teknik olarak kullanilabilir.

Anahtar Kelimeler: Deri, ekojenite, elastisite, elastisite görüntüleme teknikleri, lokalize, skleroderma, ultrason

Giris

Morfea kollajen liflerin üretimi ve yikimindaki dengesizlik sonucunda gelisen deri ve subkütan dokularin idiyopatik fibrozan bir deri hastaligidir (1). Çocuk ve yetiskinlerde benzer siklikta görülen bu hastaligin patogenezi halen netlik kazanmamistir (1). Morfea klinik olarak yetiskinlerde; plak tip, lineer tip, büllöz tip, derin tip, jeneralize tip ve siklikla pediatrik olgularda subkütanöz tip, eozinofilik fasit, morfea profunda ve pansklerotik tip morfea gibi farkli klinik alt tip ya da varyantlar halinde görülmektedir (2). Baslangiç klinik bulgularindan bagimsiz olarak morfea zamanla statik seyir gösterebilecegi gibi ya da progresif deri kalinlasmasi ve atrofi ile hizla ilerleyebilmektedir (2). Hastaligin oldukça nadir görülmesi ve evrensel olarak kabul edilebilir hastalik siddet ölçüm skalalari ve algoritmalarindaki degiskenlik nedeniyle kanita dayali tedavi seçenekleri oldukça sinirli ve tedavisi güçtür (1,2). Bugüne kadar literatürde bildirilmis morfea siddet ölçüm skorlamalari; deri skorlamasi, bilgisayarli yüzey ve alan ölçümü, durometre, kutometre, termografi, lazer Doppler akim metre, ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans degerlendirmeleri içermektedir (1). Morfea arastirmalarinda kullanilan bu siddet skorlamalarinin yöntem, metod ve ölçümlerindeki subjektif farkliliklar nedeniyle klinik çalismalari birbiriyle karsilastirmak oldukça zordur (1,2,3). Morfea aktivitesinin degerlendirilmesi, tedavi seçenekleri ve yanitin degerlendirilmesi ile ilgili olarak randomize kontrollü çalismalar sinirlidir. Ancak bugüne kadar morfea lezyonlarinda dermis, hipodermis ve derin doku seviyelerinde 10-15 MHz USG kantitatif ölçümleri ile lezyon karakterleri (inflamatuvar, sklerotik ya da atrofik) ve klinik hastalik siddetinin iliskisini degerlendiren herhangi bir klinik bir çalisma bulunmamaktadir. Bu nedenle, biz de bu çalismada morfea lezyonlarinin klinik takibinde düsük frekansli USG tekniklerinin rolünü arastirmak için histopatolojik olarak morfea tanisi almis olan olgularda lezyonlu deri kalinligi, elastisitesi, ekojenitesi ve vaskülaritesi gibi temel parametreleri kullanarak USG teknigi ile morfea hastalik aktivitesi, klinik tipleri, klinik degerlendirmeler arasindaki korelasyonun incelenmesini amaçladik (4,5).


Yöntemler

Prospektif, çift kör, randomize kontrollü bu çalismaya Ocak 2015-Ocak 2016 tarihleri arasinda klinigimize basvuran yaslari 18-60 arasinda degisen primer kutanöz morfeasi olan (kollajen bag dokusu hastaliklarina sekonder olmayan) 19 hasta alindi. Histopatolojik olarak tanisi dogrulanmis 35 morfea lezyonu ultrasonografik olarak degerlendirildi. Son 3 ay ya da daha öncesinde lokalize skleroderma (morfea) tanisi almis olan ve son 6 aydir topikal steroid dahil herhangi bir topikal ya da sistemik tedavi altinda olmayan, sklerozan ya da otoimmün baska bir sistemik hastaligi ya da ilaç kullanimi olmayan hastalar çalismaya dahil edildi. Genital bölgeye lokalize lezyonlar, deri disi sistemik tutulumu olan hastalar ve gebeligi olan hastalar çalisma disi birakildi. Çalismamiz öncesinde Istanbul Medipol Üniversitesi’nden etik ve arastirma kurulu onayi alindi (Protokol no: 66291034-604.01.01-E2043). Lezyonlarin morfea siddet degerlendirmesinde ve lezyonlarin evrelemesinde mLoSSI ve LoSDI skorlamalari kullanildi. Her hastada yasi, hastalik süresi, degerlendirilen standart lezyon lokalizasyonu, lezyon sayisi, morfea klinik tipi (lokalize plak, lineer, büllöz, subkütan, pansklerotik, mikst, jeneralize tip), daha önce alinan tedavileri, hastalik aktivitesi ya da lezyon karakteri (inflamatuvar, ya da stabil (sklerotik, atrofik), mLoSSI, ve LoSDI degerlendirme ölçümleri bagimsiz tek bir dermatolog tarafindan degerlendirildi (A.B.). mLoSSI’ya göre ise 18 farkli anatomik bölgede yüzey alani hariç eritem, kalinlik ve yeni lezyon varligi parametrelerinin herbiri (0-3) olmak üzere skorlandi (5). Buna göre yeni lezyon çikisi; (0-3), eritem (0; yok, 1; pembe, 2; kirmizi, 3; koyu kirmizi ya da viyolese) ve deri kalinligi (0; yok, 1; hafif, 2; orta, 3; çok) puanlandi (5). Ayrica, LoSDI’ya göre dermal atrofi (0; yok, 1; parlak, 2; görülebilen damar yapisi, 3; belirgin damarlanma), subkütan atrofi (0; yok, 1; düz, 2; konkav, 3; belirgin atrofi) ve dispigmentasyon (0; yok, 1; hafif, 2; orta, 3; belirgin) skorlandi (5). Çalismamizda derin dokulari da net olarak gözlemlemek amaciyla degerlendirme Logiq E9 USG cihazi ile (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA), düsük frekansli yüksek çözünürlüklü, 6-15 MHz lineer prob kullanilarak yapildi. Ultrasonografik degelendirme hastalarin klinik degerlendirme verilerini bilmeyen tek bir radyolog tarafindan yapildi (A.E.). Lezyon lokalizasyonuna göre aksiyal görüntüler elde edilerek, dermis, hipodermis ve derin dokular USG, Doppler USG ile ve elastografik olarak degerlendirildi. Her hastada sabit tek bir morfea plak lezyonu ve periferindeki lezyonsuz sabit bir bölge kontrol alani olarak dermatolog tarafindan belirlendi ve cerrahi kalemle ultrasonografik inceleme öncesi isaretlendi. Tek tarafli lezyonlarda etkilenmemis simetrik tarafi ile karsilastirma yapildi. Elastografik incelemede doku üzerine homojen basinç uygulanabilmesi amaciyla simetrik kontrol alani olmayan morfea lezyonlarinda kontrol alaninin seçiminde hemen lezyon sinirindan perilezyonel normal deri temel alindi. Normal ve patolojik dokular karsilastirma amaciyla tek bir görüntü içerisinde dual imaj ile degerlendirildi. USG probu deriye dik olarak yerlestirildi. Kompresyondan kaynaklanabilecek ölçüm hatalarini engellemek için kalin bir jel tabakasi kullanildi. Deriye uygulanan hafif bir kompresyon ile elastografik degerlendirme yapildi. Uygulanan kompresyonun yeterliligi cihazdaki kontrol panelinden kontrol edildi. Elastografik degerlendirmede lezyon komsulugundaki normal dokular ile plak olan lokalizasyondaki dokularinda yine dermis, hipodermis ve derin dokulardaki elastisite indeksleri ve oranlari alindi. Elastisite indeksleri ve oranlari alinirken standart region of interest degerleri alindi. Gri skala incelemede ekojenite farkliliklari, doku kalinliklari, standart renkli doppler incelemede de vaskülarite farkliliklari degerlendirildi. Belirlenmis olan her bir lezyonal deri alaninda ve kontrol alaninda dermisde, hipodermisde ve subkütan derin dokularda ayri ayri olacak sekilde ortalama deri kalinligi (mm), elastisite orani, elastisite indeksi karsilastirildi. Ortalama kalinlik skorlari, ekojenite skorlari ve vaskülarite skorlari da yanlizca morfea plaklarinda ortalama ± standart sapma degerleri olmak üzere kaydedildi. Buna ek olarak, morfea plak lezyonlarinda deri kalinligi ile kalinlik skoru, elastisite indeksi, elastisite orani, ekojenite skoru ve vaskülarite skoru arasindaki iliskiler dermis, hipodermis ve subkütan dokularda ayri ayri incelendi. Kontrol alaninda ise deri kalinligi ile yanlizca elastisite indeksi ve elastisite oranlari arasindaki iliski incelendi. Dermis, hipodermis ve derin dokularda deri kalinliklari, ekojeniteleri, vaskülariteleri, lezyonlarin normal olan simetrik bölgeleri ile karsilastirildi. Bu karsilastirmada standartizasyon amaciyla lokalize skleroderma klinik ve USG çalisma grubu (LOCUS) ölçüm skorlama sistemi kullanildi (5).


Bulgular

Çalismaya katilan yaslari 18-60 arasinda degisen 19 olgunun 16’si (2) kadin, 3’ü (78) erkek idi. Olgularin hastalik süresi 6 ay ile 10 yil (3,4) arasinda degismekteydi. Bas-boyun yerlesimi; 3 hastada, üst ekstremite; 5 hastada, gövde; 12 hastada, alt ekstremite; 5 hastada kaydedildi. Alti olguda 1 adet morfea lezyonu, 7 olguda 2 adet morfea lezyonu, 3 olguda 3 adet morfea lezyonu, 1 olguda 4 adet morfea lezyonu, ve birer olguda 8 ve 15 adet morfea lezyonu mevcut idi. Hastalarin 16’sinda (2) lokalize plak tip, 1’inde (26) pansklerotik tip, 1’inde (26) jeneralize tip, 1’inde (26) subkütan tip morfea lezyonlari saptandi. Olgularin 5’i (31) daha önce tedavi almamis idi. Sekiz olgu; yanlizca topikal steroid, 1 olgu; topikal takrolimus, 4 olgu; sistemik steroid, 1 olgu; metotreksat, 1 olgu intralezyonel steroid, 1 olgu kolsisin ve hidroksiklorokin, 3 olgu; fototerapi tedavileri almis idi. Morfea lezyonlari hastalarin 4’ünde (5) inflamatuvar, 3’ünde (78) sklerotik ve 12’sinde (15) atrofik karakterde idi. Olgularin mLoSSI ve LoSDI skorlari ortalamasi sirasiyla; 0,57 (0-6) ve 5,73 (2-14) idi. Dermis Bölgesinde Sonuçlar Morfea plaklarinin dermis kalinligi ortalama; 1,64±0,82 mm iken, kontrol alanlarinin ortalama dermis kalinligi 2,14±0,92 mm idi (Resim 1). Olgularin morfea plaklarinin dermis kalinlik ölçümleri, normal taraftan istatistiksel olarak anlamli oranda düsük bulundu (1). Morfea plaklarinin dermisde elastisite oranlari (39) normal taraftan (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71) istatistiksel olarak anlamli oranda düsük bulundu (1) (Tablo 1). Ancak iki grup arasinda dermisde elastisite indeksi benzer bulundu (Resim 2). Morfea lezyonlarinin dermal plak kalinligi ile elastisite indeksi, elastisite orani ve ekojenite skoru arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (5) (Tablo 2). Morfea plaklarinin dermis kalinligi ile vaskülarite skoru arasinda pozitif yönlü (vaskülarite arttikça, plak kalinligi da artan) %34,6 düzeyinde istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptandi (5) (Resim 3). Kontrol alaninda dermal kalinlik ile elastisite indeksi ve elastisite orani arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (5). Hipodermis Bölgesinde Sonuçlar Hipodermis degerlendirmesinde 4 lezyon lokalizasyonlarina göre degerlendirilemedigi için ölçüm alinamamistir ve ölçümler 30 plak üzerinde yapildi. Morfea plaklarinin hipodermis kalinligi ortalama; 8,06±7,29 mm iken, kontrol alanlarinin ortalama hipodermis kalinligi 9,54±7,68 mm idi (Resim 4). Olgularin morfea plaklarinin hipodermis kalinlik ölçümleri, normal taraftan istatistiksel olarak anlamli oranda düsük bulundu (1). Morfea lezyonlarinin ve kontrol alanlarinin hipodermisde elastisite indeksi ve elastisite oranlari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir farklilik görülmedi (5) (Tablo 3). Morfea plaklarinin hipodermis kalinligi ile elastisite indeksi arasinda negatif yönlü (elastisite indeksi arttikça, plak kalinligi azalan) %39,2 düzeyinde istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptandi (5) (Tablo 4, Resim 5). Morfea plaklarinin hipodermis kalinligi ile kalinlik skoru arasinda negatif yönlü (kalinlik skoru arttikça, plak kalinligi azalan) %47,6 düzeyinde istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptandi (1) (Tablo 4, Resim 6). Kontrol alaninda hipodermis plak kalinligi ile elastisite indeksi ve elastisite orani arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (5). Derin Subkütan Dokular Derin dokularin görüntülenmesi sirasinda USG cihazindan kaynaklanan (düsük rezolüsyon) tanisal bazi zorluklar nedeniyle yanlizca 14 plak incelemeye alindi. Morfea plaklarinin derin dokularinin ortalama kalinligi 10,24±4,55 mm iken, kontrol alanlarinin ortalama kalinligi 9,81±4,42 mm idi (Tablo 5). Olgularin morfea plaklarinin derin subkütan dokularinin kalinlik ölçümleri, elastisite indeksi ve elastisite oranlari istatistiksel olarak benzer bulundu (5). Derin dokuda morfea plak kalinligi ile elastisite indeksi, elastisite orani, kalinlik skoru, ekojenite skoru ve vaskülarite skoru arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (5). Derin dokuda normal tarafta plak kalinligi ile elastisite indeksi ve elastisite orani arasinda da istatistiksel olarak anlamli bir iliski saptanmadi (Tablo 6). Istatistiksel Analiz Istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, ABD) programi kullanildi. Çalisma verileri degerlendirilirken tanimlayici istatistiksel metodlarin (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yani sira normal dagilim göstermeyen nicel verilerin patolojik ve normal taraf degerlendirmelerinde Wilcoxon signed ranks test kullanildi. Parametreler arasi iliskilerin degerlendirilmesinde ise Spearman’s korelasyon analizi kullanildi. Anlamlilik p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde degerlendirildi.


Tartisma

Ultrason deri ve subkütan doku tabakalarini tanimlamaya yardimci olmakla beraber sistemik skleroz ve lokalize skleroderma gibi fibrozan hastaliklarin arastirmalarinda, ve dermis kalinligi incelemelerinde yüksek sensitiviteye sahip oldugu bilinmektedir (6-12). Dört bin üç yüz otuz sekiz morfea deri lezyonu ve 130 saglikli kontrol hastasini kapsayan retrospektif bir çalismada lezyonlarin %73’ünde mevcut tanisal dogruluk oraninin 14-15 MHz yüksek rezolüsyonlu USG kullanimi ile %97’ye yükseldigi saptanmistir (6). Ayni çalismada lokalize sklerodermada USG incelemenin duyarliligi %99, spesifitesi ise %100 olarak bildirilmistir (6). Son olarak 6 morfeali çocuk olguda USG’nin lezyon takibindeki faydalari öne sürülmüstür (13). Tedaviye yanitin takibinde kullanilabilecegi gibi dermatolojik lezyonlarda preoperatif dönemde lezyon yayilimi, bilesimi, doku perfüzyonu ve ekstralezyonel matriks dokunun özellikleri ile ilgili veriler saglamaktadir. Klinik olarak saptanabilen lezyon büyüklügünün yanisira, subkütan yag dokunun dejenerasyonu ya da kalinligi gibi lezyon büyüklügüne etki eden ya da klinik olarak saptanamayan doku kalinligi gibi parametreleri gösterme avantajlarindan ötürü ultrasonografik inceleme çogu zaman klinik incelemeden üstündür (6). Elastografi geleneksel B-Mod görüntüleme ile doku elastisitesi ve sertliginin renkli grafik temsilinden ibaret yeni bir yardimci gerçek zamanli USG görüntüleme teknigidir (14). Elastografi USG probunun yarattigi eksternal güç uygulamasi altinda dokunun distorsiyon derecesini ölçerek tahmini doku sertligini veren yeni bir dinamik USG yöntemidir. USG elastografi bugüne kadar agirlikli olarak tiroid nodüllerinin ayiriminda, karaciger sirozunun ve subkütan apselerin tanimlanmasinda kullanilmaktadir (15,16). Literatürde lokalize morfeali olgularda klinik inceleme (doku elastisistesi), mRSS, histopatolojik veriler ve düsük frekansli ultrasonografik incelemenin korelasyonunu arastiran bir yayinda klinik olarak inflamatuvar olan lezyonlar kontrol lezyonlar ile benzer; izoekoik, sklerotik karakterdeki morfea lezyonlari; hiperekoik ve atrofik olanlar ise; hipoekoik olarak saptanmistir (7). Bu çalismada morfea lezyonlarinda aktif dönemde dokuda incelme, hiperemi, artmis ekojenite ve subkütan yag ve kas doku kaybi gibi bulgular görüldügü rapor edilmistir. Aktif morfea lezyonlari klinik olarak siklikla sicak, eritemli ve/ya da violese olduklari gibi, patolojik olarak da neovaskülarizasyon göstermektedirler (7). Aktif morfea lezyonlarinda inaktif morfea lezyonlarina oranla artmis yüzey isisi ve artmis kan akimi görüldügü daha önce termografi ve lazer dopler akimetri çalismalarinda saptanmistir (17,18). Morfeanin erken ödemli fazinda hipoekojenite ile uyumlu doku patern degisimleri de gözlenebilmektedir (12). Lezyon aktivitesini yansitan en dogru ultrasonografik bulgularinin artmis subkütanöz doku ekojenitesi ve artmis kutanöz kan akimi oldugu sonucuna varilmistir (12). Tedaviye yanit alinan olgularda ve 3 stabil olguda hiperekojenite ve hiperemi bulgularinin geriledigi ya da olmadigi görülmüstür (11). Bu nedenle, morfeali olgularin klinik takibinde özellikle doku ekojenitesinin izlenmesinin daha faydali olacagi sonucuna varilmistir. Ancak, subkütan doku kaybi morfeali aktif ve stabil hemen hemen tüm olgularda saptanmistir. Diger bir çalismada ise; 14 plak morfea hastasinin 16 lezyonunda ultrasonografik olarak hiperkojenite ile dermatolojik incelemedeki orta ya da siddetli dereceli skleroz arasinda anlamli oranda iliski oldugu bulunmus olsa da ultrasonografik olarak ölçülen sklerozun derinligi ile histopatolojik analizler arasinda anlamli iliski saptanmamistir (7). Ayni çalismada mRSS, ekojenite ve ultrasonografik dermal kalinlik arasinda bir iliski olmayisi, mRSS’nin klinisyenin deriyi germe teknigine dayali oldugundan yetersiz ve subjektif oldugu sonucunu da dogurmaktadir (7). USG’nin morfea aktivitesinin degerlendirmesinde klinik bulgular ya da laboratuvar incelemelerden daha duyarli oldugu düsünülmektedir (11). Doku ekojenite paterninin normale dönmesinin klinik iyilesmeyle iliskili oldugu görülmüstür. Öte yandan deri biyopsilerinin invaziv olusu ve çogu zaman sklerozu yansitacak yeterli derinlikte olmamasi nedeniyle morfea takibinde pratikde kullanimi zordur. Ayrica, morfeada tutulum derinligi tekdüze olmayabilecegi için tüm doku katmanlarinin incelenmesi önem tasimaktadir (11). Vaskülarite ve ekojenite parametrelerinin morfea aktivitesini belirlemede en sensitif ve spesifik parametreler oldugu daha önceden rapor edilmis ise de çalismamizda deri kalinligi ve elastisitede normal deriye oranla farkliliklar saptanmistir (12). Günümüzde 14-MHz (düsük frekansli) USG teknigi dokuda 40 mm kadar penetrasyon saglamasi nedeniyle dermisin de ötesinde tutulum derinligini saptamakta oldukça kullanisli ve non-invaziv bir teknik olmasi dolayisiyla yanlizca 7-8 mm penetrasyon derinligine sahip 20-MHz USG’ye bazi üstünlükler tasimaktadir (7). Sekiz-15-MHz USG ile saglanan 60 mm’lik penetrasyon derinligi ile ise tüm hipodermis, kas, fasiya ve kemik dokulari da görüntülenebilmektedir (19). Önceki çalismalarda karaciger ve tiroid gibi birçok dokuda uygulanan elastografik degerlendirme deri lezyonlarinda da birkaç çalismada uygulanmistir (14,15,16). Önceki çalismalarda kalitatif degerler elde edilmis olup incelenen dokulardaki gerginlik, yumusak dokular kirmizi, sert dokular mavi olacak sekilde renk haritalari çikarilarak degerlendirilmistir (14,15,16). Biz ilk defa germe elastografi ile lezyon ve karsilastirilan normal dokulardaki elastisite indekslerini ve elastisite oranlarini semi-kantitatif olarak degerlendirdik. Bizim çalismamizda da dermisde elastisite orani beklendigi üzere anlamli oranda normal dokuya göre azalmis olarak bulundu. Degerlendirilen hastalarin lezyon lokalizasyonlarina göre bazilarinda hipodermis ve derin dokularda degerlendirme yapilamadi. Bizim çalismamizin literatürdeki diger benzer USG’nin morfeada kullanimina iliskin çalismalardan üstünlügü lezyon kalinligi, elastisitesi, vaskülaritesi gibi birçok parametrenin yanlizca morfea plaklarinda dermisde degil, hipodermis ve derin dokularda da arastirilmis olmasi idi. Her ne kadar Dopler USG’nin romatoid artritte hastalik aktivitesini belirlemede ve gelecek olasi alevlenmeleri tahmin etmede kullaniminin çok faydali oldugu kanitlanmis olsa da, lokalize sklerodermada bir ekipman olarak kullanimi halen daha erken asamalardadir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Biz bu çalisma ile ayni zamanda doku kalinligi ile kalinlik skoru, elastisite indeksi, elastisite orani, ekojenite skoru ve vaskülarite skoru arasindaki olasi bir iliskinin varligini da arastirmis olduk. Önceki çalismalara benzer sekilde morfea plaklarinda normal dokuya oranla dermis ve hipodermis kalinliginda belirgin azalmanin yanisira, dermisde elastisite oraninda düsüs görülmesi beklenen bir durumdu (7,8,9,10,11,8,9,10,11,12). Dermiste deri kalinligi arttikça aktif dönemde görmeyi bekledigimiz vaskülarite skorundaki artis çalismamizdaki lezyonlarin büyük bir çogunlugunun tedavi altinda olmayan aktif dönemdeki morfea lezyonlari olmasina baglanabilir. Ancak morfea plaklari ile normal doku arasinda hipodermisde kalinlik disinda elastisite ölçümlerinde fark bulunmamistir. Derin dokularda kalinlik, ekojenite ya da elastisitede hiçbir fark görülmeyisinin çalismamizda kullanmis oldugumuz USG’nin yetersiz penetrasyon çözünürlügüne ve bu nedenle ölçülen bu parametrelerde USG’nin derin dokularda nispeten daha düsük duyarliliga sahip olmasina bagli oldugunu düsünmekteyiz. Ayrica morfeanin tüm evrelerinde görülmesi beklenen subkütan doku kaybinin da bu sonuçlarda rolü olabilir. Atrofik lezyon karakteri olan olgular (15) inflamatuvar ve sklerotik lezyonlu olgulara oranla daha fazla olsa da çalismamizda ekojenite skorunda her üç degerlendirme bölgesinde de anlamli bir fark görülmemis olmasi oldukça dikkat çekici idi. Görüntülemenin yanlizca tedavi altinda olmayan hasta grubunda yapilmis olmasinin çalismamizin limitasyonlarindan biri oldugunu düsünmekteyiz. Morfea lezyonlarinin LOCUS skorlamasina göre tespit edilen dermal deri kalinligindaki azalma olgularin büyük bir çogunlugunda görülen atrofik lezyon karakteri ile de uyumlu idi. Hasta yasi, cinsiyeti, lezyon süresi, lokalizasyonu, lezyon karakteri (inflamatuvar, atrofik ya da sklerotik) ile ultrasonografik sonuçlarin korelasyonunun ileri çalismalarda arastirilmasi çok önemlidir. Ayrica, her üç deri tabakasinda da lezyonlu ve lezyonsuz deri alanlarinin ekojenite ve vaskülarite skorlarinin karsilastirilmasi gerektigini düsünmekteyiz. Her ne kadar olgu serileri halinde lokalize sklerodermada Dopler USG’nin kullanimina iliskin sinirli veriler olsa da degerlendirmelerin daha objektif olabilmesi ve morfeanin takip ve tedavisini konu alan arastirmalarda kullanilabilmesi için kalinlik skoru, ekojenite skoru elastisite indeksi, elastisite skoru ya da vaskülarite skoru gibi radyolojik parametrelerin temel alinarak yapilan ölçümlerin daha degerli oldugu kanisindayiz.


Sonuç

Doppler USG ve elastografi klinik ve histopatolojik incelemelere ek olarak morfeali hastalarin klinik takibinde gereksiz biyopsi islemlerini azaltarak anatomik ve doku hemodinamigine iliskin veriler saglamaktadir. Morfea lezyonlarinda dermisde normal deriye oranla deri kalinligi ve elastisite orani azalirken, artan doku kalinligi ile yanlizca dermisde vaskülarite (hiperemi) artmaktadir. Morfea lezyonlarinda hipodermisde normal deriye oranla yanlizca deri kalinligi azalmaktadir. Morfea plak lezyonlarinin derin dokularda ultrasonografik inceleme sonuçlari penetrasyon derinligi yetersiz olabilecegi için daha az duyarli bir yöntem olabilir. Ekojenite skoru doku kalinligindan bagimsiz bir parametredir. Doppler USG ve elastografinin lokalize sklerodermada romatoid artirittekine benzer rutin ve yaygin kullanimi öncesinde daha ileri genis kapsamli, multidisipliner, kontrollü, randomize klinik çalismalara ihtiyaç vardir. Etik Etik Kurul Onayi: Istanbul Medipol Üniversitesi’nden etik ve arastirma kurulu onayi alindi (Protokol no: 66291034-604.01.01-E2043). Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Medikal Uygulama: A.B., A.E., Konsept: M.Ö., A.B., A.E., Dizayn: P.Ü., M. Ö., A.B., Veri Toplama veya Isleme: P.Ü., Analiz veya Yorumlama: A.B., A.E., Literatür Arama: P.Ü., Yazan: A.B., P.Ü., A.E. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.


1. Fett N, Werth VP, Update on morphea: part II. Outcome measures and treatment. J Am Acad Dermatol 2011,64-231

2. Fett N, Werth VP, Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2011,64-217

3. Bielsa Marsol I, Update on the classification and treatment of localized scleroderma. Actas Dermosifiliogr 2013,104-654

4. Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Li S, et al, The localized scleroderma skin severity index and physician global assessment of disease activity: a work in progress toward development of localized scleroderma outcome measures. J Rheumatol 2009,36-2819

5. Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Torok KS, et al, Development and initial validation of the localized scleroderma skin damage index and physician global assessment of disease damage: a proof-of-concept study. Rheumatology (Oxford) 2010,49-373

6. Wortsman X, Wortsman J, Clinical usefulness of variable-frequency ultrasound in localized lesions of the skin. J Am Acad Dermatol 2010,62-247

7. Nezafati KA, Cayce RL, Susa JS, et al, 14-MHz ultrasonography as an outcome measure in morphea (localized scleroderma). Arch Dermatol 2011,147-1112

8. Porta F, Kaloudi O, Garzitto A, et al, High frequency ultrasound can detect improvement of lesions in juvenile localized scleroderma. Mod Rheumatol 2014,24-869

9. Li SC, Liebling MS, The use of Doppler ultrasound to evaluate lesions of localized scleroderma. Curr Rheumatol Rep 2009,11-205

10. Bendeck SE, Jacobe HT, Ultrasound as an outcome measure to assess disease activity in disorders of skin thickening: an example of the use of radiologic techniques to assess skin disease. Dermatol Ther 2007,20-86

11. Li SC, Liebling MS, Haines KA, Ultrasonography is a sensitive tool for monitoring localized scleroderma. Rheumatology (Oxford) 2007,46-1316

12. Wortsman X, Wortsman J, Sazunic I, et al, Activity assessment in morphea using color Doppler ultrasound. J Am Acad Dermatol 2011,65-942

13. Iagnocco A, Kaloudi O, Perella C, et al, Ultrasound elastography assessment of skin involvement in systemic sclerosis: lights and shadows. J Rheumatol 2010,37-1688

14. Li SC, Liebling MS, Haines KA, et al, Initial evaluation of an ultrasound measure for assessing the activity of skin lesions in juvenile localized scleroderma. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011,63-735

15. Rago T, Santini F, Scutari M, et al, Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007,92-2917

16. Gaspari R, Blehar D, Mendoza M, et al, Use of ultrasound elastography for skin and subcutaneous abscesses. J Ultrasound Med 2009,28-855

17. Martini G, Murray KJ, Howell KJ, et al, Juvenile-onset localized scleroderma activity detection by infrared thermography. Rheumatology (Oxford) 2002,41-1178

18. Weibel L, Howell KJ, Visentin MT, et al, Laser Doppler flowmetry for assessing localized scleroderma in children. Arthritis Rheum 2007,56-3489

19. Li SC, Liebling MS, Ramji FG, et al, Sonographic evaluation of pediatric localized scleroderma: preliminary disease assessment measures. Pediatr Rheumatol Online J 2010,8

20. Naredo E, Collado P, Cruz A, et al, Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum 2007,57-116