Son Güncelleme: 22.12.2017

Özgün Araştırma

Hafif Siddetli Alopesi Areatada Etyopatogenez ve Oksidatif Stres Iliskisi

10.4274/tdd.3246

  • Fadime Kilinç
  • Ayse Akbas
  • Ahu Yorulmaz
  • Sertaç Sener
  • Salim Neselioglu
  • Özcan Erel
  • Ahmet Metin

Gönderim Tarihi: 16.02.2016 Kabul Tarihi: 19.03.2017 Turk J Dermatol 2017;11(3):114-118

Amaç: Alopesi areata (AA); skarsiz kil kaybi ile karakterize, rekürren, otoimmün, inflamatuvar bir hastaliktir. Etyopatogenezi tam bilinmemekte, genetik, emosyonel, çevresel faktörler ve otoimmünite suçlanmaktadir. Çalismadaki amacimiz; AA etyopatogenezinde oksidatif stresin rolünü arastirmaktir. Yöntemler: Çalismaya 37 AA’li hasta ve kontrol grubu olarak 35 saglikli gönüllü dahil edildi. Hasta ve kontrol grubu serum örneklerinde total antioksidan kapasite (TAK) ve total oksidan kapasite (TOK) ölçülerek oksidatif stres indeksi (OSI) hesaplandi. Bulgular: Hasta grubunun TAK degerlerinin kontrol grubuna göre daha yüksek oldugu belirlendi (p=0,036). Iki grup arasinda TOK açisindan istatistiksel olarak sinirda, anlamsiz bir farklilik saptandi (p=0,058). OSI açisindan iki grup arasinda anlamli bir fark yoktu (p=0,270). Sonuç: AA etyopatogenezinde oksidatif stresin rolü olabilir. TAK degerlerindeki artis yama tarzi hafif siddetli AA’da antioksidan sistemin yeterli çalistigini düsündürmektedir.

Anahtar Kelimeler: Alopesi areata, antioksidan, etyopatogenez, oksidan, oksidatif stres, otoimmünite

Giris

Alopesi areata (AA); skarsiz kil kaybi ile karakterize, rekürrens, otoimmün, inflamatuvar, kronik bir hastaliktir (1-3). Genellikle saçli deri tutulmakla birlikte, vücudun kil olan herhangi bir bölgesi tutulabilir (2). Kil kaybi parsiyel, total (saçli derinin %100’ü tutulmus) ya da üniversal (saçli deri ve vücut killarinin %100’ü tutulmus) olabilir (4,5). Patogenezi hala açik degildir. Genetik, emosyonel ve çevresel faktörler, otoimmünite suçlanmaktadir (6). Normal sartlarda organizmada oksidanlar ve antioksidanlar denge halindedir. Reaktif oksijen türlerinin, oksidanlarin artmasi ya da antioksidan savunma mekanizmasindaki yetersizlikler sonucu oksidatif stres (OS) ortaya çikar (7). Son yillarda pek çok inflamatuvar hastalikta oldugu gibi AA patogenezinde de OS’nin sorumlu olabilecegi düsünülmektedir. Ancak bu konuda yapilan çalismalarda çeliskili sonuçlar mevcuttur (4). Bu nedenle biz de çalismamizda AA’li hastalarda etyopatogenezde OS’nin rolünü arastirmayi amaçladik. AA’li hastalarin serumlarinda total antioksidan kapasite (TAK), total oksidan kapasiteyi (TOK) ölçerek, oksidatif stres indeksini (OSI) hesapladik ve bu sonuçlari kontrol grubu sonuçlariyla karsilastirdik.


Yöntemler

Çalisma iyi klinik uygulamalar ve Helsinki Bildirgesine uygun olarak gerçeklestirildi. Ankara Atatürk Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alindi (Protokol no: 2009/06/11). Çalismamiza poliklinigimizde muayene olup klinik olarak AA tanisi alan, son üç aydir ilaç kullanmamis 37 hasta, kontrol grubu olarak 35 saglikli gönüllü dahil edildi. Gebelik, emzirme, sistemik hastalik, ilaç ve sigara kullanim öyküsü olanlar çalismaya alinmadi. Arastirmaya dahil edilen hastalardan bilgilendirilmis onam formlari alindi. Hastalarin yasi, cinsiyeti, hastaligin süresi, lezyonlarin sayi ve lokalizasyonu, rekürrens, aile öyküsü kaydedildi. Hastalik siddeti Kavak ve ark.’nin (13) siniflamasina göre derecelendirildi: 1. Hafif: 3 cm ya da daha az çapli 3 ya da daha az yama veya kas ve kirpik tutulumu, 2. Orta: 3’ten fazla alopesik yama ya da 3 cm’den genis çapli yama varligi, 3. Siddetli: Alopesi totalis ya da üniversalis. Venöz kan örnekleri 8 saatlik açligi takiben sabahleyin, vakumlu biyokimya tüplerine 5 cc olarak alindi. Yarim saat bekletilip 3500 rpmde 10 dakika santrifüj edildi. Örneklerin çalisilacagi zamana kadar derin dondurucuda (Sanyo, Japonya) -80°C’de saklandi. TAK, TOK degerleri Erel tarafindan gelistirilen otomatik kolorimetrik ölçüm metoduyla, Rel Assay Diagnostics (Türkiye) kitleri ile çalisildi (14,15). TOK ölçümünde; örnekteki oksidanlar ferröz ione odianisidin’i ferrik iyonlara okside eder. Bu iyonlarin asidik ortamda ksilenol oranj ile olusturdugu renk yogunlugu spektrofotometrik olarak belirlendi ve total oksidan miktari bulundu. TOK degerleri hidrojen peroksitle kalibre edilerek μmol H2O2 Eq/L cinsinden ifade edildi. Örnekteki antioksidanlarin koyu mavi yesil renkli 2,2’-azino-bis3-etilbenzotiazolin-6-sulfonik asidi renksiz formuna indirgemesiyle de total antioksidan düzeyi saptandi. Sonuçlar mmol TroloxEq/L olarak ifade edildi. Total oksidatif stresi gösteren OSI, TOK/TAK formülü ile hesaplandi. TAK degerleri μmol/L’ye çevrildi. (OSI [arbitrary unit] =TOK [μmol H2O2 Eq/L]/TAK [μmol Trolox Eq/L]). Çalismada yer alan yas, TAK, TOK, OSI degiskenlerinin dagilimi Shapiro-Wilk testi ile ve görsel olarak incelendi. Bu degiskenler normal dagilim göstermedikleri için, ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum) ile ifade edildi. Cinsiyet, alopesi lokalizasyonu ve derecesi sayi (%) ile gösterildi. Hasta ve kontrol grubu yas, TAK, TOK ve OSI açisindan, hasta grubunda kadin ve erkekler TAK, TOK, OSI açisindan Mann-Whitney U testi ile karsilastirildi. Gruplarin cinsiyet dagilimi ki-kare testleri ile degerlendirildi. Yas ve hastalik süresi ile TAK, TOK ve OSI arasindaki iliskiler Spearman korelasyon analizi ile incelendi. Istatistiksel anlamlilik düzeyi p<0,05 kabul edildi. Istatistiksel analizler ve hesaplamalar için IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) programi kullanildi.


Bulgular

Çalismaya alinan hastalarin ve kontrol grubunun yas ortancasi sirasiyla 29 yil (min-maks: 20-50) ve 29 yil (min-maks: 20-54) olarak hesaplandi (Tablo 1). Hasta grubunun %81,1’i (n=30), kontrol grubunun %77,1’i (n=27) erkekti. Hasta ve kontrol grubu, yas ve cinsiyet dagilimi bakimindan benzerdi (5). Hastalarin hastaliklarina iliskin bilgileri Tablo 1’de verilmistir. Hasta ve kontrol grubunun TAK ortancasi sirasiyla 2,57 μmol Trolox Eq/L (86) ve 2,43 μmol Trolox Eq/L (22) olarak hesaplandi (Tablo 2). Hasta grubunun kontrol grubuna göre TAK degerlerinin daha yüksek oldugu belirlendi (36). Iki grup arasinda TOK açisindan istatistiksel olarak sinirda anlamsiz bir farklilik saptandi (58). OSI degerlerinin karsilastirilmasi sonucunda iki grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark yoktu (270). Hasta grubunda TAK, TOK ve OSI degerleri cinsiyet açisindan ele alindiginda, erkeklerin TAK degerlerinin kadinlara göre daha yüksek oldugu görüldü (2). TOK ve OSI ölçümleri cinsiyete göre anlamli bir farklilik göstermedi (5) (Tablo 3). Hasta grubunda TAK, TOK ve OSI ile yas ve hastalik süresi arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski tespit edilemedi (5).


Tartisma

AA’nin organa spesifik, T hücre aracili, otoimmün bir hastalik oldugu düsünülmektedir (2,3,4). Human lökosit antijen (HLA) ve AA arasindaki birliktelik Kavak ve ark. (13) tarafindan bildirilmistir. HLA-DR ve DQ ile asosiasyonu otoimmünite yani sira T hücrelerinin rolünü de desteklemektedir (2). AA’da kil folikülü çevresinde inflamatuvar hücre infiltrasyonu mevcuttur ve bu infiltrasyon kil foliküllerini hasara ugratir, normal keratinizasyonu bozar. Inflamasyon sonucu salinan sitokinler (interlökin-1 alfa, interlökin-1 beta ve tümör nekrozis faktör) kil folikülünü hasara ugratip, patogenezde önemli rol oynar. Özellikle tümör nekrozis faktör sentez ve salinimi artar, o da mitokondriyal serbest oksijen türlerinin üretimini stimüle ederek OS’nin artmasina katkida bulunur. Artan serbest oksijen türleri de intrasellüler antioksidan defans mekanizmalarini harekete geçirir. Böylece süperoksit dismutaz (SOD) ve glutatyon peroksidaz (GP) enzim aktivasyonlari artar (4,5,6,7). Bu antioksidan enzim degerlerindeki artisin, OS’ye cevap olarak yükseldigi ve oksidatif stresin bir göstergesi oldugu ve bunun da antioksidan savunma sisteminin yeterli çalistigini gösterdigi düsünülmektedir (9). OS’ye sürekli maruziyet SOD enziminin yapi ve fonksiyonunu bozar, yine bu da antijenik stimulusa neden olup, otoimmüniteyi baslatabilir (16). OS’nin AA’yi baslatan neden mi yoksa inflamasyonun bir sonucu mu oldugu hala kesin olarak bilinmemektedir. OS’nin lipid peroksidasyonuna neden oldugu ve olusan son ürün malondialdehitin (MDA) endojen proteinlere baglanip yapilarini degistirerek, yeni antijenik olusumlara yol açtigi ve bunlarin da otoimmüniteyi tetikledigi düsünülmektedir. Yaptigi mitokondriyal membran hasari da enzim salgilatarak apopitoza neden olmakta ve otoimmünitenin ortaya çikmasinda etkili olmaktadir (7,8,9,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). OS varliginin tespiti önceleri SOD, GP gibi antioksidan enzimlerin ya da MDA gibi lipid peroksidasyon ürünlerinin ölçümüne dayanmaktaydi. Son zamanlarda; yeni yöntemlerle vücuttaki antioksidan ve oksidan sistemin tamamini ölçmek mümkün olmustur. TAK tüm antioksidan sistemin, TOK ise tüm oksidan sistemin degerlendirilmesine olanak saglar (14,15,15,16,17,18). Bizim hastalarimiz hafif siddette AA idi. Lezyonlar yama tarzindaydi, bes hastada ofiazis mevcuttu. Alopesi totalis ve üniversalisli hastalarimiz yoktu. Çalismamizda; hasta grubunda TAK degerleri, kontrol grubuna göre anlamli olarak yüksekti (36). TOK degerleri ise hasta grubunda daha yüksek olmasina ragmen, istatistiksel olarak sinirda anlamsiz bir farklilik saptandi (58). OSI gruplar arasinda farkli degildi. Bu sonuçlar, yama tarzi hafif siddette AA olgularinda, var olan oksidasyonu dengelemek için TAK’nin artabilecegini akla getirmektedir. Bu da antioksidan sistemin bozulmadigini, yeterli çalistigini düsündürmektedir. Alopesi patogenezinde lipid peroksidasyonunun rolü ilk kez 2000 yilinda Naziroglu ve Kokcam (6) tarafindan gösterilmistir. Çalismalarinda; plazma ve eritrositlerde tiyobarbitürik asit reaktif substans (TBARS) degerlerinde artis, plazma ve eritrositlerde GP ve plazma beta karoten degerlerinde azalma tespit etmislerdir. Akar ve ark. (7) da alopesili hastalarin skalp dokusunda TBARS, SOD ve GP degerlerini anlamli olarak yüksek bulmuslar ve bu degerlerin erken dönemdeki hastalarda, geç döneme göre daha yüksek oldugunu gözlemlemislerdir. Bu yazarlara göre antioksidan defans mekanizmasi bozulmamis, ancak asiri artan serbest oksijen türleri nötralize edilememistir. Belki de bu sonuç hastalarinin yarisinin alopesi totalis ve üniversalis olusuna baglidir. Baska bir çalismada; yama tarzi AA hastalarinin serum ve doku örneklerinde SOD, GP ve MDA düzeylerine bakilmis, serumda SOD ve GP, dokuda SOD degerleri anlamli olarak yüksekken, serum MDA ve doku GP, MDA degerleri arasinda anlamli bir farklilik bulunamamistir. Bizim gibi; antioksidan enzim degerlerinin oksidatif strese cevap olarak yükseldigini düsünmüslerdir (9). Koca ve ark. (4) ise çeliskili olarak yama tarzi lezyonlari olan AA hastalarinda (Arastirma degerlendirme kilavuzuna göre; S1S2B0- S1 = %25 ve daha az kil kaybi, S2 = %26-50 kil kaybi, B0 = vücut kil kaybi yok, bizim siniflamamiza göre hafif ve orta siddet) serum SOD aktivitesinde azalma, MDA, ksantin oksidaz aktivitesinde, nitrik oksit düzeylerinde artma sonucu serbest radikallerin dokuda biriktigini göstermisler, lipid peroksidasyonunun patogenezde rol alabilecegini, oksidan durumun arttigini, antioksidan savunma mekanizmalarinin bozuk oldugunu rapor etmislerdir. OS’ye sürekli maruziyette antioksidan enzim yapi ve fonksiyonlarinin bozulmasina neden olabilir (16). Bu çalismayi destekleyen, lipid peroksidasyonunda artma, SOD aktivitesinde azalmanin tespit edildigi baska çalismalar da mevcuttur (8,9,10,11,12). Bakry ve ark. (5) yama tipi AA, Alopesi totalis ve Alopesi üniversalisi olan hastalarda serum MDA degerleri yanisira, TAK, TOK ve OSI’yi de degerlendirmisler: MDA, TOK ve OSI degerlerinde artis, TAK degerinde düsüklük saptamislar ve bu degerlerin siddetli AA tipinde hafif ve orta siddete göre daha anlamli oldugunu belirtmislerdir. Bilgili ve ark. (11) çalismalarinda TAK degerinde düsme, TOS ve OSI de artma tespit etmislerdir. TAK degerlerinin düsük olmasi defektif antioksidan aktiviteyi desteklemektedir. Motor ve ark. (19) TAK, TOK ve OSI degerlerinde anlamli bir degisiklik bulmamislardir. Biz ise çalismamizda TAK degerlerinde anlamli artis saptadik. Ancak OSI’de farklilik saptamadik. Diger çalismalarla da karsilastirildiginda, bu sonuç AA’nin ortaya çikisinda OS’nin rolü olabilecegini, hafif siddetteki olgularda antioksidan savunma mekanizmasinin bunu dengeleyebilecegini, ancak oksidan durumun fazla olmasinin bu dengeyi bozarak daha siddetli AA tiplerine yol açabilecegi düsüncesini akla getirmektedir. AA hastalarinda, vitamin A, E ve C’yi içeren iki aylik oral antioksidan tedavinin, vücudu serbest radikallerin zararli etkilerinden korudugu ve kil büyüme hizini olumlu etkiledigi gösterilmis ve adjuvan olarak tedavide kullanimi önerilmistir. Bu antioksidan vitaminler immün sistemi direkt yada indirekt olarak korur. Non-spesifik immüniteyi baslatmak için özellikle A vitamini gereklidir (18). Vitamin E, beta karoten ve selenyumun serbest radikalleri azaltip, hücre membranini stabilize ederek inflamasyonu engelledigi, tedavide kullanilabilecegi belirtilmistir (6). Bazi yazarlar, AA’da OS’nin inflamasyondan bagimsiz olabilecegi, sistemik kortikosteroid tedavisinin oksidan-antioksidan sistem üzerine etkilerinin olmadigini düsündüklerini bildirmislerdir (20). Abdel Fattah ve ark. (8) SOD aktivitesinde azalma ve lipid peroksidasyonunu hastalik süresi, paterni ve lezyon derecesi ile iliskili bulurken, biz TAK, TOK ve OSI ile lezyon süresi, derecesi, rekürrens ve aile öyküsü arasinda iliski saptamadik. Baska bir çalismada adenozin deaminaz aktivitesindeki artisin T lenfosit infiltrasyonundan kaynaklanabilecegi düsünülmüs, OS’nin sadece kil folliküllerini degil, tüm deri tabakalarini etkiledigi belirtilmistir (21).


Sonuç

TAK’nin, mevcut oksidan durumu dengelemek için artmis olabilecegini ve bu durumun yama tipi hafif siddette AA’da antioksidan sistemin yeterli çalistigini gösterebilecegini, OS’nin AA etyopatogenezinde yer alabilecegini düsünüyoruz. Etik Etik Kurul Onayi: Çalisma için Ankara Atatürk Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir (Protokol no: 2009/06/11). Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.K., A.Y., A.A., Konsept: F.K., A.Y., A.A., S.N., Ö.E., Dizayn: F.K., A.A., S.S., Veri Toplama veya Isleme: F.K., A.Y., A.A., S.S., Analiz veya Yorumlama: F.K., A.A., S.N., Ö.E., A.M., A.K, Literatür Arama: F.K. Yazan: F.K. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Wani AA, Jan MDN, Serum iron and ferritin levels in alopecia areata. Iran J Dermatol 2011,14-92

2. Amin SS, Sachdeva S, Alopecia areata: A review. SSDDS 2013,17-37

3. Prie BE, Voiculescu VM, Ionescu-Bozdog OB, et al, Oxidative stress and alopecia areata. J Med Life 2015,8-43

4. Koca R, Armutcu F, Altinyazar HC, et al, Evaluation of lipid peroxidation, oxidant/antioxidant status, and serum nitric oxide levels in alopecia areata. Med Sci Monit 2005,11-296

5. Bakry OA, Elshazly RM, Shoeib MA, et al, Oxidative stress in alopecia areata: a case- control study. Am J Clin Dermatol 2014,15-57

6. Naziroglu M, Kokcam I, Antioxidants enzymes and lipid peroxidation status in the blood of patients with alopecia. Cell Biochem Funct 2000,18-169

7. Akar A, Arca E, Erbil H, et al, Antioxidants enzymes and lipid peroxidation in the scalp of patients with alopecia areata. J Dermatol Sci 2002,29-85

8. Abdel Fattah NS, Ebrahim AA, El Okda ES, Lipid peroxidation/antioxidant activity in patients with alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011,25-403

9. Güngör S, Akbay G, güs E, et al, Changes of lipid peroxidation and antioxidant system in serum and tissues of patients with alopecia areata. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2008,18-141

10. Kim SW, Kim BJ, Youn SW, et al, Evaluation of free oxygen radical and antioxidant capacity in alopecia areata. J Dermatol 2010,37-762

11. Bilgili SG, Ozkol H, Karadag AS, et al, Serum paroxonase activity and oxidative status in subjects with alopecia areata. Cutan Ocul Toxicol 2013,32-290

12. Yenin JZ, Serarslan G, Yönden Z, et al, Investigation of oxidative stres in patients with alopecia areata and its relationship with disease severity, duration, recurrence and pattern. Clin Exp Dermatol 2015,40-617

13. Kavak A, Baykal C, Ozarmagan G, et al, HLA in alopecia areata. Int J Dermatol 2000,39-589

14. Erel O, A new automated colorimetric method for measuring total oxidant status. Clin Biochem 2005,38-1103

15. Erel O, A novel automated direct measurement method for total antioxidant capacity using a new generation, more stable ABTS radical cation. Clin Biochem 2004,37-277

16. Alzolibani AA, Preferential recognition of hydroxyl radical-modified superoxide dismutase by circulating autoantibodies in patients with alopecia areata. Ann Dermatol 2014,26-576

17. Kannan K, Jain SK, Oxidative stress and apoptosis. Pathophysiology 2000,7-153

18. Al-Gaff AN, Humadi S, Wohaieb SA, et al, Effect of nutrient antioxidants on oxidative stress indicators in patients with alopecia areata. AJPS 2007,4-110

19. Motor S, Ozturk S, Ozcan O, et al, Evaluation of total antioxidant status, total oxidant status and oxidative stres index in patients with alopecia areata. Int J Clin Exp Med 2014,7-1089

20. Heidarloo KA, Adisen E, Alopesi Areatada Oksidatif Stresin Hastalik Siddeti, Tedavi ve Otoimmunite ile Iliskisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2015,35-268

21. ztürk P, Arican , Kurutas EB, et al, Oxidative Stress Biomarkers and Adenosine Deaminase over the Alopecic Area of the patients with alopecia areata. Balkan Med J 2016,33-188