Giriş

Bu derlemede öncelikle sık rastlanan bu dermatolojik sorun tanımlanacak, tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri özetlenecektir. Kolay uygulanabilir ve başarı oranı yüksek bir tedavi yöntemi olarak kısmi lateral tırnak çekimi ve kimyasal matrisektomiler ile ilgili daha ayrıntılı bir bilgi aktarılacaktır.

Tanımlama

Tırnak batması özellikle okul çağındaki çocuklar ve genç erişkinler arasında sıklıkla görülen bir dermatolojik sorundur (1). Tedavi edilmediği ya da yanlış tedaviler uygulandığında uzamış morbidite ile kalıcı tırnak ve parmak deformitelerine yol açabilmektedir (2). Tırnak batması “unguis incarnatus-tırnak batması” ya da “onychocryptosis-gizli tırnak” olarak isimlendirilmektedir (3). İsimlendirmedeki farklılık hastalığın oluşmasındaki temel faktörün tırnak plağı (unguis incarnatus) ya da hipertrofik lateral tırnak yatağı (onychocryptosis) olarak değerlendirilmesi ile ilgilidir (2). En sık görülen tırnak batması tipi distal lateral tırnak batmasıdır (2). Distal lateral tırnak batmaları dışındaki tırnak batması tipleri özetlenmiştir (Tablo 1) (2).

Epidemiyoloji

Distal lateral tırnak batması diğer tırnaklarda da görülebilmekle birlikte en sık ayak başparmaklarında görülmektedir (1-4). Hastalık tüm ırklarda, her iki cinste ve her yaşta görülebilmekle birlikte çocukluklarda, genç erişkinlerde ve ileri yaş kadınlarda daha sık görülmektedir (3,4).

Predispozan Faktörler

Uygun olmayan ayakkabı seçimi ve düzgün olmayan tırnak kesimi en başta gelen predispozan faktörlerdir (3,5). Aşırı terleme, yumuşak ve ince tırnak plakları, tırnak ünitesinin yapısal anomalileri, onikomikoz, diabetes mellitus, alt ekstremitede ödeme yol açan kardiyak ve renal problemler, retinoidler, siklosporin ve indinavir gibi ilaçların da tırnak batmalarına yol açabildiği bilinmektedir (3,5).

Etiyopatogenez

Daha yaygın olarak kabul gören teoriye göre tırnak plağı lateral tırnak yatağına penetre olur ve bu penetrasyon inflamasyon, sekonder bakteriyel kolonizasyon, enfeksiyon ve granülasyon dokusu oluşumunun da eşlik ettiği bir yabancı cisim reaksiyonuna neden olur (2,6). Diğer bir teoriye göre sorun tırnak plağında değil fazla miktardaki lateral tırnak duvarındadır (2,7). Her ne kadar yapılan prospektif bir çalışmada tırnak plağında bir anomali saptanamamış olsa da asıl problemin tırnakta olduğuna inanılmakta ve tedavilerin çoğunluğu tırnağa yönelik olarak dizayn edilmektedir (2,3,8).

Klinik ve Evreleme

Başlangıçta tırnak plağının deriyi penetre etmesine bağlı olarak şişlik, kızarıklık ve basmakla ağrı oluşumu mevcuttur (2,4). Orta şiddetli olgularda bu bulgulara ek olarak seropürülan akıntı ve enfeksiyonun eşlik ettiği inflamatuvar granülom dokusu oluşumu görülür (2,4). İleri evre tırnak batmalarında ise apse oluşumu ya da kronik inflamasyona bağlı epitelize granülasyon dokusu ve tırnak kıvrımı hipertrofisi görülür (2,4). Evreleme ve sınıflandırma sırasıyla Mozena (9) ve Martinez-Nova ve ark. (10) tarafından tarif edilmiştir (Tablo 2). Günlük pratikte evreler arasında hastanın öz bakımına bağlı olarak geçişler görülebilmektedir (2).

Komplikasyonlar

Paronişi, sellülit ve osteomiyelit görülebilir. Özellikle diyabetiklerde hayatı tehdit eden enfeksiyonlara ve ampütasyonlara yol açabilir (3).

Distal Lateral Tirnak Batmalarinda Tedavi Yöntemleri

Tırnak batması tedavisi batmanın evresine göre planlanmalıdır (1-3). Tedaviyi yapan profesyonelin uzmanlık alanının (dermatolog, genel cerrahi uzmanı, ortopedist, podiatrist vb.) da tedavi seçiminde bir diğer önemli faktör olduğu belirtilmiştir (2). Genel olarak evre 1 ve 2a olarak evrelenmiş olan tırnak batmalarında invaziv olmayan konservatif yöntemler yeterli olmaktayken, daha ileri evrelerde cerrahi tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmakta ve daha başarılı sonuçlar elde edilmektedir (3).

Genel Önlemler

Geniş ayakkabılar giyilmesi, tırnakların düz kesilmesi, ayak banyoları, ayak terlemesinin azaltılması, varsa onikomikozun tedavi edilmesi ve topikal antibiyotik kullanımı genel önlemler olarak yaygın olarak önerilmekte ve uygulanmaktadır (3).

Ayak banyoları ve/veya parmak masajları: Ilık suyla yapılan ayak banyoları tek başlarına ya da diğer devam eden konservatif tedavilere ek olarak önerilebilir. Ilık su içerisine dezenfektanlar eklenebilir. Ayak banyoları yapışmış doku artıklarının temizlenmesinde, bakteriyel kolonizasyonun engellenmesinde ve inflamasyonun azaltılmasında çok yardımcı işlemlerdir (1-3).

Antibiyotik kullanımı: Paronişi ya da sekonder enfeksiyon bulguları varlığında topikal ve sistemik antibiyotikler kullanılmaktadır (1,3). Tek başına antibiyotik kullanımı çoğunlukla tedavi edici olmaktan uzaktır. Antibiyotik kullanımı tırnak yumuşak dokuya batmaya devam ederken inflamasyonu ve granülasyon dokusunu yok etmekte başarısız olarak değerlendirilmektedir (2).

İnvaziv Olmayan-Konservatif Tedavi Yöntemleri

Tamponlar: Bu yöntemde küçük pamuk parçaları kullanılarak tırnak plağı ve tırnak kıvrımı/tırnak yatağı birbirinden uzaklaştırılır. Öncelikle tırnağın batan kısmı (spikül) basitçe kesilir. Kullanılan pamuğa antiseptik/dezenfektan solüsyonlar emdirilebilir ya da tek başına kullanılabilir. İşlem günlük olarak her seferinde daha büyük pamuklar kullanılarak tekrarlanır. Ağrı tamamen ortadan kalktığında pamuk fikse edilerek daha uzun süre tutulur (11).

Pamuk yerine diş ipi kullanımı da önerilmiştir. Bu yöntemde tırnak spikülü kesilmeden diş ipi ile sarılarak lateral tırnak kıvrımı batan tırnaktan uzaklaştırılmış olur (12).

Bantlama: Hasta uyumunun ve eğitiminin önemli olduğu bir yöntemdir. Öncelikle tırnağın batan kısmı (spikül) basitçe kesilir. Bant yardımıyla lateral tırnak kıvrımı tırnaktan oblik ve proksimal olarak uzaklaştırılır. Hiperhidrozis ve lezyondan kaynaklı akıntı bandın kalkmasına yol açarak yöntemin başarısını sınırlamaktadır (13).

Plastik tüp yerleştirme (Şekil 1): Bu yöntemin amacı lateral tırnak marjini ile lateral tırnak kıvrımı arasına bir engel konulmasıdır. Genellikle infüzyon tüpleri longitudinal olarak kesilerek kullanılır. Tırnağın lateral marjini boyunca yerleştirilen tüp yapıştırılarak ya da bir iki basit sütür ile fikse edilir (14-16). Bu yöntemde tırnağın batan kısmının tüpün yerleştirilmesine destek verebilmesi amacıyla kesilmeden bırakılması önemlidir. Tüp 6-8 hafta boyunca inflamasyon ortadan kalkana kadar tutulur. Tüpün basıyla granülasyon dokusunu azalttığı dolayısıyla buradaki granülasyon dokusunun eksize edilmesine gerek olmadığı belirtilmiştir (2,16).

Akrilik yapay tırnak kullanımı da bu başlık altına alınabilecek bir yöntem olarak ifade edilmiştir (3,16).

Tırnak telleri ve benzeri aletler-braketler (Şekil 2): Tırnak kurvatürünü düzeltmek amacıyla metal ya da plastik tellerin/bantların kullanıldığı yöntemlerdir. Teller tırnağın dorsal yüzüne uygulanır ve lateral kenarlara küçük çengeller ile asılır ya da tırnak plağının distalinde iki küçük delik açılarak aparat bu iki delik arasına yerleştirilir. Belirli aralıklarla aparatlar sıkılarak gerginlik artırılıp tırnak kurvatürünün tedrici olarak düzeltilmesi sağlanır (17,18).

Diğer: Hipertrofik granülasyon dokusuna gümüş nitrat uygulanması ve lateral tırnak oluğunun debridmanı başarı ile uygulanmaktadır (1). Tırnak kalınlığının azaltılarak tırnak açısının düzeltilmesinin etkili olduğu rapor edilmiştir (19).

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi tedavi yöntemleri iki temel yaklaşım üzerine kuruludur. Birincisinde tırnağın içerisine doğru büyüdüğü yumuşak dokunun eksizyonu yapılır. İkincisinde ise neden her ne olursa olsun tırnak yatağının dar ve tırnağın geniş olduğu düşüncesiyle tırnak daraltılmaktadır (2,4).

Radikal cerrahi yöntemler: Zadik prosedürü (radikal tırnak yatağı ve matriks ablasyonu) ve terminal Syme operasyonları (tırnak yatağı ve matriks rezeksiyonu, terminal falanksın distal yarısının ampütasyonu ve flep ile kapatılması) tanımlanmıştır (2). Zadik prosedürünün %60,5 oranında nüks ile sonuçlandığı gösterilmiştir (20). Syme operasyonunda bile nüks görülebileceği uzman görüşü olarak ifade edilmektedir (2).

Total tırnak çekimi: Tırnak batmasında tedavi edici olmadığı gibi zararlı da olan bir yöntemdir. Tırnak plağının olmayışı nedeniyle hem longitudinal hem de transvers olarak tırnak yatağı daralması, tırnak pulpasının dorsal olarak dislokasyonu ve matriksin hiçbir işlem görmemesi nedeniyle aynı genişlikte uzayan tırnağın iyi ihtimalle tekrar batması ya da pulpa engeline takılarak kalınlaşmış ve onikolitik bir tırnak haline gelmesi ile sonuçlanan bir işlemdir (2).

Fenol ile yapılan total matrisektomi ile kombine edilerek evre 4 tırnak batması hastalarında, onikogrifozda ve distal ve lateral kıvrımların kronik hipertrofisinde kullanılabileceği belirtilmektedir (21,22).

Kama eksizyonlar: Tırnağın ve tırnak kıvrımının estetik rekonstrüksiyon ya da Winograd tekniği kullanılarak eksize edilmesidir (23,24). Her iki teknikte de tırnak plağını, tırnak matriksini, hipertrofik tırnak kıvrımını ve tırnak yatağını içerisine alacak kama şeklinde eksizyon yapılır (3,4,23,24).

Tekniğin temel kusuru olarak lateral matriks boynuzunun yapısı itibariyle tam olarak bu yöntemle eksize edilememesi gösterilmektedir (2). Operasyon sonrasında şekli bozulmuş, kalınlaşmış ya da bir yöne kıvrılmış tırnaklarla karşılaşmak mümkündür (2). Yapılan bir çalışmada tüp yerleştirme tekniği ile karşılaştırılmış ve daha fazla nüks gösterdiği, daha fazla ağrı oluştuğu ve daha kötü kozmetik sonuçlara yol açtığı ifade edilmiştir (25).

Lateral tırnak kıvrımına yönelik tedaviler: Vandenbos ve Bowers tarafından gündeme getirilen bu yaklaşım tırnak batmasında tırnak plağının sorumlu olmadığı anlayışına dayanmaktadır (3). Uzun süreli granülasyon dokusu varlığına bağlı olarak fibrotik bir hal alan lateral tırnak kıvrımına yönelik müdahaleler söz konusudur (2). Vandenbos tekniğinde fibrotik tırnak kıvrımı kemiğe kadar eksize edilir ve hemostaz koterizasyon ile sağlandıktan sonra sekonder iyileşmeye bırakılır, kozmetik sonuçların çok iyi olduğu ifade edilmektedir (7,26).

Noel prosedüründe lateral tırnak duvarından elipsoid bir parça çıkarılır ve primer sütür ile kapatılır (27).

Süper U tekniği diye tarif edilen teknikte sadece yan duvarlar değil, parmak ucunda da eksizyon yapılır ve yara dudakları primer sütür ile kapatılır (2).

Howard prosedürü ise parmak ucundan yan yana iki küçük elipsoid parçanın çıkarılıp primer sütür ile kapatılmasıdır (2).

Lateral kıvrım plastisi olarak isimlendirilen yöntemde ise tırnak kıvrımın distal kısmından deri ve hiponişyum eksize edilerek bir flep ile distal oluk aşağıya kaydırılarak tedavi tamamlanır (28).

Dekompresyon tekniğinde ise lateral tırnak kıvrımında yumuşak doku rezeksiyonu ve parsiyel tırnak plağı avülsiyonu birlikte yapılmaktadır (29).

Tırnak matriksine yönelik tedavi yöntemleri: Tırnak matriksine yönelik tedaviler nüks oranının en düşük olduğu tedaviler olarak değerlendirilmektedir (2,4).

Spikül eksizyonu ve parsiyel mekanik matrisektomi: Tırnak kıvrımı hipertrofisi olmayan yetişkinlerde ve rejenerasyon kapasitesinin düşük olduğu ve dolayısıyla nüks ihtimalinin düşük olduğu düşünülen kişilerde uygulanır. Tırnağın etkilenmiş kısmi eksize edildikten sonra küret ya da bistüri kullanılarak parsiyel mekanik matrisektomi yapılır (3).

Mekanik prosedürler ile yapılan basit matriks eksizyonlarının fenol uygulamalarına göre daha az komplikasyona yol açtığı ifade edilmiştir (23).

Parsiyel tırnak çekimi ve segmental matriks eksizyonu (Şekil 3): Tırnak plağının batan kısmı kutikül altına kadar longitudinal olarak kesilir, tırnak parsiyel olarak çekilir ve tırnak matriksi segmental olarak çıkartılır. Nüks oranının en düşük olduğu ve fenol matrisektomiye göre yara iyileşmesinin daha kısa sürdüğü bilinmektedir (2,4).

Parsiyel tırnak çekimi ve kimyasal matrisektomiler (Şekil 4)

Fenol Uygulamalari

Lateral matriks boynuzunun fenol ile koterizasyonu en sık kullanılan yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (1-4). Fenol koagülatif, dezenfektan ve analjezik özellikleri nedeniyle operasyon sonrası kanamayı, enfeksiyonu ve ağrıyı azaltmaktadır (30). Tırnak parsiyel olarak çekildikten sonra ucunda pamuk bulunan bir aplikatör ile fenol tırnak matriksini koterize etmek amacıyla uygulanır (30). Bazı otörler fenol uygulaması sonrasında bölgeyi alkol ile yıkamaktadırlar. Ancak bu uygulamanın fenolü nötralize etmeyip sadece dilüe ettiği belirtilmiştir (31). Diyabetik hastalarda kullanımının güvenli olduğu ifade edilmiştir (32).

Bir çalışmada 1,2 ve 3 dakika süren uygulamalarda sırasıyla %12,9, %3,9 ve %2,1 oranında nüks görülmüş; operasyon sonrası oluşan ağrıda farklılık görülmemiş ancak 2 ve 3 dakikalık uygulamalarda akıntının daha uzun sürdüğü bulunmuştur (33).

Epinefrin içeren anestezik madde kullanımının operasyon sonrası iyileşme süresini belirgin bir şekilde kısalttığı gösterilmiştir (34).

Sodyum hidroksit uygulamaları: Matrisektomi için fenolden sonra en sık kullanılan kimyasal sodyum hidroksittir (2). İşlem fenol matrisektomi ile paralel aşamalarda gerçekleştirilir (2). Fenol matrisektomi kadar etkili ve güvenli bulunmuştur (35,36). Tarafımızdan yapılan bir çalışmada diyabetik hastalarda Felton ve Weaver’in (32) fenol matrisektomi ile elde ettikleri sonuçlar ile karşılaştırıldığında daha kısa iyileşme süreleri bulunmuştur (37).

Trikloroasetik asid uygulamaları: %100’lük trikloroasetik asit uygulaması matriks koterizasyonunda %95 oranında başarılı bulunmuştur (38).

Tirnak Matriksine Yönelik Diger Yöntemler

Elektrokoter: Bu yöntemde 10 saniyelik iki ardışık uygulama ile matriks koterize edilir (1). Uzun süreli ağrı ile seyreden termal periostite yol açabilir (2).

CO2 lazer: Ağrının ve kanamanın az olması nedeniyle kullanımı önerilmektedir. Sadece matriks vaporizasyonu yapıldığında nüks oranı çok yüksek (%50) iken lateral duvar vaporizasyonu ile bu oran %6’ya düşürülebilmiştir (39,40).

Tartisma

Eekhof ve ark. (4) tarafından 2012 yılında yayımlanan Cochrane derlemesinde toplam 2826 hastayı kapsayan beş adet invaziv olmayan yöntemler ile ilgili, dört adet operasyon sonrası komplikasyonlar ile ilgili ve 16 adet cerrahi işlemler ile ilgili toplam 24 çalışma değerlendirmeye alınmıştır. Bu derlemede cerrahi yöntemler cerrahi olmayan yöntemlerden ve tüp yerleştirme uygulamaları tel uygulamalarından daha iyi sonuçlar veriyor olarak değerlendirilmiştir. Birincil sonuçlar olarak semptomların ortadan kalkması ve nüks olup olmaması; ikincil sonuçlar olarak iyileşme zamanı, operasyon sonrası enfeksiyon gelişimi ve hemoraji görülmesi, işlem sırasındaki ve sonrasındaki ağrı ve hasta memnuniyeti olarak ifade edilmiş ve karşılaştırmalar bu sonuçlar üzerinden yapılmıştır (4).

On iki çalışmanın dördünde cerrahi girişimler ile kombine edilmiş fenol uygulaması kombine olmayan cerrahi girişimler karşılaştırılmış ve kombine tedavi alan gruplarda nüks belirgin olarak daha az bulunmuştur. Ancak her çalışmadaki cerrahi girişim aynı olmadığı için nüksteki bu azalma kesin olarak fenol uygulamasına bağlanamamıştır (4).

Cerrahi girişimler sonrasında yapılan herhangi bir antibiyotik içeren krem, povidon-iodin, hidrojel ya da parafin uygulamasının enfeksiyon oranları, ağrı ya da iyileşme zamanı üzerinde belirgin bir farklılık yaratan etkiye sahip olmadığı görülmüştür (4).

Tırnak batması tedavisi ile ilgili yapılmış çalışmalar ışığında en etkili ve güvenilir yöntemler olarak parsiyel tırnak çekimi ile kombine edilmiş cerrahi ya da kimyasal matrisektomilerin öne çıktığını söylemek mümkündür (1-4,33,36,37).

Sonuç

Tırnak batması günlük poliklinik pratiğinde dermatologlar, aile hekimleri, genel cerrahlar ve ortopedistler tarafından sıklıkla karşılaşılan bir sağlık problemi olmayı sürdürmektedir. Uygun olmayan tedavi seçimleri problemin daha da kötüleşmesine ve yeni problemler oluşmasına neden olmaktadır. Uygun ayakkabı seçimi, düzgün tırnak kesimi ve ayak banyoları genel önlemler olarak önemlerini korumaktadır. Erken evrelerde pamuk yerleştirilmesi, bant uygulamaları, tırnak teli aparatları ve plastik tüp yerleştirilmesi yardımcı olabilmektedir. İleri evrelerde cerrahi işlemlerin öncelikle düşünülmesi gereklidir. Nükslerden uzak durabilmek için tırnak matriksini hedef alan cerrahi ve kimyasal işlemler uygulanmalıdır (1-4).

Özellikle parsiyel tırnak çekimi ile kombine edilmiş kimyasal matrisektomi uygulamaları tüm dermatologların rahatlıkla yapabilecekleri etkili ve güvenli tedavi yöntemleridir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.