Sürekli Eğitim

“Atopik Dermatit” Tanisi

10.4274/tdd.2993

  • Bilge Fettahlioglu Karaman
  • Varol Lütfü Aksungur

Gönderim Tarihi: 21.04.2016 Kabul Tarihi: 22.04.2016 Turk J Dermatol 2016;10(2):49-53

Dermatit, derinin incitici etmenleri savmaya ugrasmasidir. Çevresel alerjenlere karsi immünglobulin E’ye (IgE) bagli hipersensitivite reaksiyonlari gelistirmeye kalitsal yatkinlik anlaminda “atopi” teriminin kullanilmaya baslanmasi daha bir yüzyil olmamistir. IgE’nin ana islevinin asalaklara karsi savunma oldugu göz önünde tutulursa, atopinin de evrimsel olarak basta asalaklar olmak üzere, inciticileri savmak amaciyla gelismis bir özellik olabilecegi ileri sürülebilir. “Atopik dermatit” teriminin kullanilmasi daha da yenidir. Atopik dermatit, tüm yas dönemlerindeki kisilerde gelisebilir. Tüm deri bölgelerini etkileyebilir. Bir bölgede kisitli da olabilir, tüm deriye yayilmis da olabilir. Sulanma, kepeklenme ile kalinlasma biçimlerinde kendini gösterebilir. Atopik dermatit için birçok tanisal ölçüt tanimlanmistir. Bunlar, çok sayida ölçüt içerir. Bu nedenle günlük uygulamada kullanilmalari kolay degildir. Bu bilgilerin isiginda, atopik dermatit tanisi koymaya ugrasmak yerine, tüm egzamali olgularda atopi varligini/yoklugunu degerlendirmek daha uygundur. Daha önemlisi, egzamayi tetikleyen incitici etmenleri belirlemeye çalismaktir.

Anahtar Kelimeler: Atopi, atopik dermatit, hipersensitivite, IgE, alerjen

Giris

“Atopik dermatit” diye bir tani koyabilmek için, onu öteki dermatitlerden kesin olarak ayirt edebilecek özelliklerin olmasi gerekir. Bize göre, böyle özellikler yoktur. Dolayisiyla gerçekte karsilasilan, atopik kisilerde türlü dermatitlerin gelismesidir. Bu yazinin amaci, bu savi kanitlamaya ugrasmak degil, gerçegin böyle bir olasilik da olabilecegini okuyucunun gözlerinin önüne sermeye çabalamak olacaktir. Adim adim gidecek olursak, önce “dermatit” dendiginde ne anlamak gerektigini açiklamaliyiz. Ondan da önce bu sözcügü köken bilimsel olarak ele almaliyiz. Daha degismemis biçimi “dermatitis” olan bu sözcük, Yunanca kökenlidir. “Deri” anlamindaki “derma” sözcügüne “-itis” son ekinin eklenmesiyle olusmustur. Bu ek, gerçekte “-e özgü olan” anlamindadir. Geçmiste özellikle “hastalik” anlamindaki “nosos” sözcügü ile birlikte kullanilirmis. Dolayisiyla örnegin “dermatitis nosos” dendiginde “derinin hastaligi” anlasilirmis. Giderek “nosos” sözcügü düsmüs, “dermatitis” yalniz basina kalmis, “-itis” de “yangi” anlamini yüklenince, “dermatitis” sözcügü, artik “deri yangisi” anlamini kazanmistir. Burada “yangi” (inflammation) sözcügünün anlamini animsayalim. Dorland’in sözlügündeki karsiliginin birebir çevirisini verelim: “Dokularin incinmesi veya yikilmasiyla ortaya çikan yerel koruyucu bir yanit (1)”. Bu karsilik söyle sürdürülür: “Bu yanit, gerek incitici etmeni gerekse incinmis dokuyu yikma, sulandirma veya yalitma görevlerini yapar”.Bir de yangi için kendi tanimimizi verelim: “Incitici var sayilan özdekleri savmaya yönelik dokusal düzeyde tepkime”. Böyle bir tepkime için, çok karmasik olarak örgütlenmis türlü islevleri kapsayan bir dizge, evrimsel olarak gelismis, gelismektedir. Deriye dönecek olursak, mukozalar ile birlikte derimiz, yalniz bir örtü degil, bizi dis ortamdan ayiran bir arayüzdür. Dis ortamdaki incitici özdekler ile dogrudan dogruya karsi karsiyadir. Bu incitici özdekler deriye girecek olursa, onlara karsi yangisal tepkisini verir. Önce gerek üst dermisi gerekse epidermisi sulandirir. Böylece içine girmis olan inciticilerin gücünü kirmaya ugrasir. Sulu kabarciklar olusturur. Patlayan kabarciklarla birlikte inciticileri püskürtmeye çabalar. Sonra bir baska gizli gücünü kullanir. Epidermisin yenilenmesini hizlandirir. Böylece soyula soyula dökülerek, içine girmek üzere olan inciticileri üzerinden atmaya ugrasir. Daha sonra epidermisi kalinlastirir. Bir baska deyisle kendini yalitir. Artik dis ortamin inciticileri, asilmasi güç bir örtü ile karsi karsiyadir. Kuskusuz baska dokular gibi deri de baska biçimlerde de yangisal tepkiler verebilir. Örnegin ürtikerde oldugu gibi yalniz gelip geçici dermal ödem ile yetinebilir. Örnegin tüberkülozda oldugu gibi granülomlar olusturarak uzun süreli yapisal degisikliklere gidebilir. Iste “dermatit” sözcügü, tüm bu tepkileri kapsayacak yeterlilikte olmasina karsin kisitlanmistir. Dis ortamdaki özdeklerin deriye girmesini önlemeye yönelik olarak tasarlanmis gibi gözüken, yalniz sulanarak püskürtmek, soyula soyula dökülerek üzerinden atmak, kalinlasarak durdurmak ereklerini güden yangilar için kullanilir olmustur. Böyle yangilarda en çarpici degisiklik, keratinositler arasi ödem sonucu epidermisin içinde süngerlesmeyi andiracak biçimde küçük su dolu kabarciklarin gelismesidir. Bu yüzden böyle yangilar, histopatolojik olarak “sponjiyotik dermatitler” olarak adlandirilir. Sponjiyotik dermatitler, daha ileri olarak ekzematöz olanlar ile ötekiler olarak ikiye ayrilabilir. Birincisinin altinda atopik dermatit, nummuler dermatit, kontakt dermatit, dizhidrotik dermatit, id reaksiyonu ile ekzematöz ilaç döküntüleri sayilirken, ikincisinin altinda staz dermatiti, pitiriyazis rozea ile veziküler dermatofitoz toplanir (2). Neyse, bu yazida “dermatit” derken, bu ayrimi yapmadan “sponjiyotik dermatit” demis olalim. Simdi ikinci adimimizi atalim, “atopi” dendiginde ne anlamak gerektigini açiklayalim. Yine Yunanca kökenli bir sözcük ile karsi karsiyayiz. Düz olarak “yersiz, olagan disi” anlamlarindadir. Ilk kez 1923 yilinda Coca ile Cooke, bu sözcügü çevresel alerjenlere karsi kendini astim veya saman nezlesi ile gösteren kalitsal bir hipersensitivite için kullanmistir (3-5). Günümüzde ise sik karsilasilan çevresel alerjenlere karsi erken hipersensitivite reaksiyonlari gelistirmeye kalitsal bir yatkinlik için kullanilmaktadir (1,2,3,4,5,6). Erken hipersensitivite, immünoglobulin E (IgE) araciligiyla çalisir. IgE’nin ana islevi, helmintler gibi asalaklara karsi savunmadir. Çogu helmint, fagosite edilemeyecek ölçüde büyüktür, üstelik kalin kabuklari, nötrofiller ile makrofajlarca üretilen mikrobisidal özdeklerin çoguna karsi onlari dirençli kilar (7). Bu solucanlara karsi gelismis IgE yapisindaki antikorlar, onlara baglanir. Öteki uçlarina da eozinofiller gelip baglanir. Eozinofiller, toksik mediyatörler salar. Böylece helmint ölür. Yukarida atopiyi tanimlarken sözünü ettigimiz “sik karsilasilan çevresel alerjenler” arasinda ev tozu akarlarinin antijenleri önemli bir yer tutar. Ev tozu akarlari, 0,2-0,4 milimetre büyüklügünde, sekiz bacakli yaratiklardir (8). Bizi sokmazlar, isirmazlar. Uyuz böceginin yaptigi gibi derimizin içinde tüneller açmazlar. Dolayisiyla bizim için asalak degillerdir. Deri döküntülerimiz ile beslenerek, evlerimizde bizimle birlikte yasayip giderler. Simdi bir varsayimda bulunalim. Iyice geçmise gidelim. O günlerde bu sekiz bacakli yaratiklarin bizlere asalak oldugunu var sayalim. Onlara karsi ne eyleyerek yasamda kalacaktik? Bunun iki yolu olabilirdi. Birincisi, derimizi onlarin giremeyecegi ölçüde saglam kilabilirdik. Öyle olmasa da onlar için itici kilabilirdik. Ikincisi ise, helmintlere karsi yaptigimiz gibi, onlara karsi IgE yapisinda antikorlar üretme özelligini kazanabilirdik. Kim bilir, atopi, atalarimizin en azindan bir kesiminin kazanmis oldugu bu ikinci özelligin bugünkü sonuçlari olabilir. Artik ev tozu akarlari, derimize girmeye çalismasalar da, onlar ile birlikte yasiyoruz. Onlarin artiklari, yikintilari, döküntüleri yeterince küçük olup, derimize girebilir. Kalitsal olarak da üretme özelligini tasiyorsak, onlara karsi IgE yapisindaki antikorlar ile tepki verebiliriz. Ev tozu akarlarinin yakini olan uyuz böcegi ile ilgili bilgiler, varsayimimiza arka çikmaktadir. Gerek olagan uyuzlularda gerekse kabuklu uyuzlularda Sarcoptes scabiei’nin sistein proteazlari ile apolipoproteinine karsi bir spesifik alerjik IgE yaniti oldugu gösterilmistir (9). Dolayisiyla baska asalaklara karsi oldugu gibi, uyuz böcegine karsi konagin savunmasinda IgE’nin önemli oldugunu gösteren kanitlar giderek artmaktadir (9). Artik üçüncü adima geldik. “Atopik dermatit” basligi altinda anlatilan dermatolojik klinik özellikleri animsayalim. Önce “atopik dermatit” teriminin kullanima girisine deginelim. “Atopi” sözcügünün kullanima girisinden 10 yil sonra, 1933 yilinda, Wise ile Sulzberger, atopi soygeçmisi olan kisilerde fleksural dagilimli, yaygin, kasintili bir durum için “atopik dermatit” terimini kullanmaya baslamistir (5). Günümüzde de atopik dermatitin en sik alt türleri olarak “fasiyal-ekstansör” ile “nummuler” olanlarin yaninda “fleksural egzama” sayilmaktadir (10). Kuskusuz bu alt türler, bir olguda üst üste binmis olabilir. Siklikla uygulanan bir baska yaklasim ise atopik dermatiti yasa göre evrelere ayirmaktir: Bebeklik, çocukluk ile eriskinlik (11,12). Bebeklerde daha çok yüz, saçli deri, kollar ile bacaklarin ekstansör yüzleri tutulur. Çocuklarda daha çok dirsekler ile dizlerin fleksural yüzleri, el ile ayak bilekleri daha kuru lezyonlar ile tutulur. Eriskinlerde ise daha çok bas ile boyun tutulur. Yine eriskinlerin yaklasik olarak üçte birinde “atopik el egzamasi” gelisir. Yine genç kadinlarda gelisen meme basi egzamalari bitmek bilmeyebilir (13). Gerçekte karsilasilan ise “atopik dermatit” denilen olgularda bas ile boyunun da, gövdenin de, kollar ile bacaklarin da, üstelik gerek fleksural gerekse ekstansör yüzlerinin de tutulabilmesidir. Soluk eritemli papülovezikül topluluklarinin da, eritemli ödemli sulantili plaklarin da, eritemli kepeklenen kabuklanan yamalar ile plaklarin da, likenifikasyon gösteren plaklarin da görülebilmesidir. Bu plaklarin çok küçük de, çok genis de olabilmesidir. Yine bu plaklarin düzensiz bir biçim de, yusyuvarlak bir biçim de alabilmesidir. “Atopik dermatit” terimini daha da varsillastiran, bir yandan da daha da karmasik kilan, onunla iliskili oldugu söylenen su sorunlardir (10-12): ”Kis ayagi” ile “dermatitis plantaris sikka” olarak da bilinen juvenil plantar dermatoz, dizhidrotik dermatit, liken simpleks kronikus ile prurigo nodularis. Bunlarin hepsi de sponjiyotik dermatitler basligi altinda toplanabilmektedir (14). Bu klinik özellikler karsisinda söyle diyebiliriz: Olgunun yasi kaç olursa olsun, neresinde gelisirse gelissin, ister yalniz orada kalsin, isterse yayilsin, ne biçim alirsa alsin, ister yeni isterse eski oldugu söylensin, bir dermatit karsisinda olgunun atopik olup olmadigini arastirmak yararli olacaktir. Dördüncü adim olarak atopik dermatit için önerilmis tanisal ölçütlere bir göz atalim. Yaygin olarak kullanilan ilk ölçütleri Hanifin ile Rajka, 1980 yilinda gelistirmistir (5). Yirmi yedi ölçütten olusur. Daha sonra birçok baska tanisal ölçütler tanimlanmistir (15). Bu ardillarin ölçüt sayilari, 3 ile 12 arasinda degisir. Az sonra söyleyeceklerimize isik tutsun diye, bunlardan birisini üstelik yalniz 3 ölçütlü birisini okuyalim. Japon Dermatoloji Birligi, su ölçütlerin hepsinin karsilanmasiyla “atopik dermatit” tanisi konmasini önermistir (16): 1. Kasinti 2. Tipik morfoloji ve dagilim: (1) Ekzematöz dermatit • Akut lezyonlar; eritem, eksudasyon, papüller, vezikülopapüller, skuamlar, kabuklar • Kronik lezyonlar; infiltre eritem, likenifikasyon, prurigo, skuamlar, kabuklar (2) Dagilim • Simetrik • Yeglenen yerler; alin, periorbital bölge, perioral bölge, dudaklar, periauriküler bölge, boyun, ekstremitelerin eklem bölgeleri, gövde • Yasla iliskili özellikler * Infantil evre; saçli deri ile yüzde baslar, çogunlukla gövde ile ekstremitelere yayilir * Çocukluk evresi; boyun, kollar ile bacaklarin fleksural yüzleri * Ergenlik ile eriskinlik evresi; vücudun üst yarisinda (yüz, boyun, gögüs ile sirt) siddetli olmaya egilim 3. Kronik veya kronik olarak yinelenen gidis (genellikle eski ile yeni lezyonlarin bir arada olmasi): * Bebeklikte 2 aydan çok * Çocukluk, ergenlik ile eriskinlikte 6 aydan çok Kesin atopik dermatit tanisi için siddet varligi gerekir. Öteki olgular, akut veya kronik non-spesifik egzama ön tanisi ile klinik gidise göre degerlendirilmelidir. Simdi uygulamada oldugumuzu düsünelim. Böylesine ayrintilari olan ölçütleri eksiksiz animsayabilir miyiz? Pek kolay gözükmüyor. Artik son sözlerimizi söyleyelim. Dogrusu daha baslarken de söylemistik. “Atopik dermatit” diye bir tani yoktur. Günümüzde bilimde baskin olanlar, tüm olgulari bölümlemeye çok düskündür. Büyük büyük yapilar kurup, içlerini de oda oda bölümlemeye düskün olduklari gibi. “Atopik dermatit” diye bir oda var diye bizi kandirmaya çalisirlar. Sikintilari için bize basvuran kisilerin bir kesimini o odaya tikmamizi isterler. “Kanita dayali” olarak kalsinörin inhibitörleri, siklosporin gibi oldukça ederli ürünlerini sözde sorun giderici olarak gösterirler (17,18). Gerçekte daha çok, daha çok kazanmayi dilerler. Oysa gerçek ortamda odalar yoktur. Süreklilik vardir. Otlari yelde savrulan çayirlar vardir. Denize kavusmaya akan irmaklar vardir. Tirmanilacak tepeler, inilecek yamaçlar vardir. Biz, en azindan düsüncemizde odalar kurmayi birakip, yine obalar gibi devinebilmeyi becerebilmeliyiz. Atopik bir kiside bir dermatit gelismisse, hangi incitici özdege, hangi incitici etmene tepki oluyor diye usumuzu isletmeliyiz. Yalniz biz degil, bilimde baskin olanlarin bir kesimi de olguyu sorguluyor. Kimileri söyle söylüyor: “En yeni bilgiler, atopik dermatiti tek bir antite içinde çerçevelemeyi daha güç kiliyor (19)”. Bir IgE’nin eslik ettigi, bir de etmedigi atopik dermatitten söz ediyorlar. IgE’nin eslik ettiginde yardimci T2 hücreler sisteminin immün disregülasyonu üzerinde, IgE’nin eslik etmediginde primitif deri bariyeri defekti üzerinde duruyorlar. Gerçekte degme olguda bu sorunlarin degisen düzeylerde oldugunu vurguluyorlar. Kimileri, neredeyse atopik dermatitin alamet-i farikasi sayilan fleksural egzama ile atopi arasindaki birlikteligin güçsüz oldugunu öne sürüyor (20). Kimileri ise bizim gibi daha da ileri gidip sunu söylüyor: “Atopik dermatit, yanlis bir adlandirmadir. Atopik dermatitten ‘atopi ile iliskili’ dermatite dogru etimolojik reklasifikasyon önerilir (21)”. Yazan bizsek, son sözü de söylemek bize düser. Gerçekte “atopi vardir” da denemez, “yoktur” da denemez. Tanimi üzerine bu, bir yatkinliktir, bir egilimdir. Bir yamaç gibidir. Bir yokus gibidir. Bu yokusun az çok bir egimi vardir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Konsept: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Dizayn: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Veri Toplama veya Isleme: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Analiz veya Yorumlama: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Literatür Arama: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur, Yazan: Bilge Fettahlioglu Karaman, Varol Lütfü Aksungur. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Anderson DM. Dorland&rsquos Illustrated Medical Dictionary. 32nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier. 0;0:0-0.

2. Billings SD, Cotton J. Inflammatory Dermatopathology. A Pathologist&rsquos Survival Guide. 1st ed. New York: Springer Science. 0;0:0-0.

3. Ring J. Atopic dermatitis. Eczema. 1st ed. Basel: Springer Science. 0;0:0-0.

4. Hershey GKK. Is it all in our genes? The &ldquomite-y&rdquo truth. J Allergy Clin Immunol . 2004;113:0-392.

5. Lio PA, Bhattacharya T. A long view: conceptions of atopic dermatitis through the ages. Practical Dermatology Online Journal . 2014;12:0-57.

6. Yates AB, Shazo RD. Atopy and Astma. In: Encylopedia of Life Sciences (ELS). Chichester: John Wiley &Sons. 0;0:0-0.

7. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Basic Immunology. Function and Disorders of the Immune System. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Saunder. 0;0:0-0.

8. El-Dib NA. House Dust Mites-What Might A Might Do? In: Mansourian BP, Wojtczak A, Sayers MA, editors. Medical Sciences. 1st ed. UNESCO: EOLSS. 0;0:0-0.

9. Walton SF. The immunology of susceptibility and resistance to scabies. Parasite Immunol . 2010;32:0-532.

10. Allen HB. The Etiology of Atopic Dermatitis. 1st ed. London: Springer-Verlag. 0;0:0-0.

11. Lipozencic J, Ljubojevic S. Atopic dermatitis. Rad Medical Sciences . 2008;499:0-79.

12. Thomsen SF. Atopic dermatitis: natural history, diagnosis, and treatment. ISRN Allergy . 2014;2014:0-0.

13. Werfel T. Classification, Clinical Features and Differantial Diagnostics of Atopic Dermatitits. In: Kiess W, Werfel T, Spergel JM, editors. Atopic Dermatitis in Childhood and Adolescence. 1st ed. Basel: Karger. 0;0:0-0.

14. Patterson JW. Practical Skin Pathology: A Diagnostic Approach. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier. 0;0:0-0.

15. Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, et al. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. Br J Dermatol . 2008;158:0-754.

16. Tada J. Diagnostic standard for atopic dermatitis. JMAJ . 2002;45:0-460.

17. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol . 2014;71:0-116.

18. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol . 2014;71:0-327.

19. Ricci G, Calamelli E, Cipriani F. Immune alterations in IgE and non IgE-associated atopic dermatitis. The Open Dermatology Journal . 2014;8:0-60.

20. Flohr C, Weiland SK, Weinmayr G, et al. The role of atopic sensitization in flexural eczema: findings from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase Two. J Allergy Clin Immunol . 2008;121:0-141.

21. Jacob SE, Goldenberg A, Nedorost S, et al. Flexural eczema versus atopic dermatitis. Dermatitis . 2015;26:0-109.