Sürekli Eğitim

Dermatolojik Hastaliklarin Tanisinda Sitoloji: Tzanck Yayma

10.4274/tdd.3023

  • Murat Durdu

Gönderim Tarihi: 24.06.2016 Kabul Tarihi: 24.06.2016 Turk J Dermatol 2016;10(3):93-99

Sitoloji, hücrelerin karakteristik özelliklerini incelemeye dayali basit, hizli, güvenilir ve ucuz bir tani yöntemidir. Bu tani yönteminde, materyaller deri lezyonunun türüne göre yüzeysel kazinti, dermal kazinti, baski veya ince igne aspirasyon yöntemi ile alinir. Elde edilen materyaller lam üzerine ince bir tabaka seklinde yayilir. Preparatlar çesitli sitolojik boyalar ile boyanir ve daha sonra isik mikroskobu altinda incelenir. Günümüze kadar, sitoloji pek çok eroziv-vezikülobüllöz, püstüler, granülomatöz ve tümöral hastaligin tanisinda kullanilmistir. Bu derleme makalesinde dermatolojik sitolojide örnekleme yöntemleri tanimlandi ve hizli tani saglayabildigi hastaliklarin sitolojik bulgulari tartisildi.

Anahtar Kelimeler: Sitoloji, Tzanck yayma, akantolitik hastaliklar, spongiotik dermatitler, granülomatöz dermatitler

Giris

Sitoloji, hastaliklar esnasinda hücrelerde meydana gelen morfolojik degisiklikleri incelemeye dayali bir tani yöntemidir (1). Dermatolojik hastaliklarda ilk sitolojik incelemeler 1947’de bir dermatolog olan Arnault Tzanck tarafindan yapilmis ve bu tarihten sonra yapilan sitolojik incelemeler Tzanck yayma olarak adlandirilmistir (2,3). Bu yöntem, günümüze kadar pek çok eroziv vezikülobüllöz, püstüler, granülomatöz ve tümöral hastaligin tanisinda kullanilmistir (Tablo 1) (4-9). Buna karsin, çogu dermatoloji kliniginde bu incelemeler sadece birkaç hastaligin tanisinda kullanilmakta hatta uygulanmamaktadir. Bu makalede, basit, hizli, güvenilir, ucuz ve tekrarlanabilir bir yöntem olan sitolojik incelemelerin yapilmasi, boyanmasi ve degerlendirilmesi esnasinda dikkat edilmesi gereken noktalar gözden geçirilmistir.


Sitolojik Örneklerin Alinmasi ve Boyanmasi

Sitolojik Örneklerin Alinmasi Uygulamasi oldukça basit olan bu yöntem için lam, bistüri (15 numara), forseps, mikroskop, immersiyon yagi, steril spanç, antiseptik solüsyon ve sitolojik boyalar gerekir. Sitolojik incelemeler için gereken bu malzemeler hemen her dermatoloji kliniginde kolaylikla bulunabilmektedir (1). Sitolojik örnekler dört farkli yöntem ile alinabilir; yüzeysel kazinti, dermal kazinti, baski yaymasi ve ince igne aspirasyon sitolojisi (10). Eroziv-vezikülobüllöz lezyonlarda yüzeysel kazinti yöntemi kullanilir. Örnek almak için yeni gelisen lezyon tercih edilmelidir. Islem öncesinde örnek alinacak bölge alkollü spanç ile silinmelidir. Patlamamis vezikül veya bül 15 numarali bistüri yardimi ile patlatilmali ve içerigi nazikçe spança emdirilmelidir. Bistüri ile lezyon tabani kanamaya yol açmadan nazik bir sekilde kazindiktan sonra elde edilen materyaller lam üzerine ince bir tabaka seklinde yayilmalidir. Üzeri krutlu ülsere lezyonlarda örnek alinacak ise, krut serum fizyolojikli spanç ile yumusatildiktan sonra bir forseps yardimi ile kaldirilip alti bistüri yardimi ile kazinmalidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Papül, nodül ve plak gibi solid lezyonlardan dermal kazinti yöntemi ile sitolojik örnek alinir. Örnek alinacak bölge alkollü spanç ile silindikten sonra lezyon dominant olmayan elin bas ve isaret parmagi arasinda sikistirilir. Bistüri (No: 15) yardimi ile yaklasik 0,5 cm uzunlugunda 2-3 mm derinliginde küçük bir insizyon yapilir ve bistüri ile dermal bölgeden kazinti alinir. Insizyona bagli kanama var ise spanç ile silinip daha sonra kazinti alinmalidir. Elde edilen materyaller lam üzerine ince bir tabaka seklinde yayilir (12). Ülsere lezyonlarda direkt lamin ülser üzerine bastirilmasi ile baski yaymasi yapilabilir. Ayrica baski yaymasi biyopsi materyalinden de hazirlanabilir. Özellikle tümöral hastaliklar ve kutanöz laysmanyazis tanisi için, biyopsi materyalleri bir penset yardimi ile tutulup lam üzerine hafifçe bastirilarak döndürülmesiyle de baski yaymasi yapilabilir (1). Subkutan nodül (>1 cm), kist ve abselerden sitolojik örnek almak için ince igne aspirasyon yöntemi kullanilabilir. Aspirasyon sitolojisi için genellikle tercih edilen 20-25 gauge igne takilmis 10 veya 20 ml’lik tek kullanimlik enjektörlerdir. Igne yardimi ile lezyon içine girildikten sonra negatif basinç uygulanir ve elde edilen materyaller lam üzerine yayilir (12). Sitolojik Örneklerin Boyanmasi Tespit edilen sitolojik materyallerin boyanmasinda çok sayida sitolojik boya kullanilabilir. Eskiden dermatositolojide en sik Giemsa ve Wright boyalari kullanilirken günümüzde ise kolay ve hizli boyama olanagi saglayan May-Grünwald Giemsa (MGG) ve Diff-Quick boyalari kullanilmaktadir. MGG boyamada, yaymalar üç farkli solüsyonuna beser kez daldirilip çikarilir ve musluk suyu altinda yikandiktan sonra kurumasi beklenir. Bir dakikadan daha kisa süren bu boyama islemi sonrasi örnekler mikroskop altinda incelenir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Bu rutin boyamalar disinda bazi hastaliklarda ek boyamalar yapilmasi gerekir. Bakteriyel enfeksiyonlar için Gram boyasi ve mikobakteriyel enfeksiyonlar için aside dirençli boyama yapilmalidir. Rutin sitolojik boyalar ile bazi derin mantar sporlarinin görülmesi güç oldugundan Gomori methenamine silver ve Periodic acid-Schiff boyasinin birlikte kullanilmasi yanlis negatiflik ve pozitiflik oranini düsürür (1,2,3,4,5,6,7). Sitolojik örnekler floresan boyalarla da boyanabilir. Floresan inceleme için yaymalar havada kurutulduktan sonra floresanla isaretlenmis monoklonal antikorlar eklenir ve 30 dakika bekletilir. Yaymalar fosfat tamponlu salin solüsyonunda üç kez bes dakika süre ile durulandiktan sonra üzerine tamponlanmis gliserol eklenir ve floresan mikroskopta incelenir. Pemfigus tanisi için floresan ile isaretlenmis anti-skin antikorlar, herpetik enfeksiyonlar için anti-herpes virüs antikorlari ve varisella tanisi için anti-herpes zoster antikorlari kullanmak gerekir (4).


Sitolojik Örneklerin Mikroskobik Degerlendirmesi

Mikroskopik degerlendirmede örnekler, öncelikle küçük büyütmeli objektifler (x10) ile tarandiktan sonra büyük büyütmeli objektifle (x100) hücresel detaylar incelenir. Küçük büyütme ile hem hücrelerin tek tek özellikleri hem hücrelerin birbirleriyle olan iliskileri hem de bazi parazitik etkenlerinin varligi degerlendirilir. Düsük büyütmede gözlenen veya diger bir deyisle hastanin klinik özelliklerine göre arastirilmasi gereken temel anahtar sitolojik bulgular akantolitik hücreler, iribas hücresi, granülomatöz enflamasyon, enfeksiyon etkenleri ve spesifik hücre artislaridir (Resim 1). Immersiyon yagi kullanarak x100 objektifle inceleme, özellikle enfeksiyöz ajanlarin saptanmasi ve hücresel detaylarinin incelenmesi için gereklidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Akantolitik Hastaliklarda Tanisal Yaklasim: Eroziv-vezikülobüllöz bir lezyondan sitolojik inceleme yapilmasinin en sik nedeni herpetik enfeksiyonlarin dislanmasidir (4). Sitolojik olarak herpetik enfeksiyonlarin karakteristik bulgusu akantolitik hücre ve multinükleer dev keratinositlerdir (Resim 2a) (11). Herpetik enfeksiyonlar için oldukça özgül (%100) olan bu bulgularin duyarliligi ise lezyonlarin tipi ve süresine göre %53 ile %86 arasinda degismektedir (4,5,6,7,8,9,10). Herpetik enfeksiyonlar için en karakteristik bulgu ise sepet içerisinde yumurta seklinde tarif edilen intranükleer inklüzyon cisimcikleridir (Cowdry A tipi). Bu inklüzyon cisimciklerinin MGG gibi rutin boyalarda görülmesi güç olmasina karsin Papanicolaou boyasinda kolaylikla gözlenir (11). Rutin sitolojik muayene ile herpetik enfeksiyon tanisi alan bir hastada varisella ile herpes simpleks virüs enfeksiyonu arasinda ayirim yapmak için immünofloresan inceleme yapmak gerekir. Immünofloresan incelemede herpes simpleks virüs antikoru pozitif ise herpes simpleks virüs enfeksiyonu, herpes zoster antikoru pozitif ise herpes zoster enfeksiyonu düsünülmelidir (4,5,6,7,8,9,10,11,12). Sitolojik incelemede nötrofil ve koklar ile birlikte diskeratotik ve akantolitik hücrelerin görülmesi büllöz impetigo tanisi için oldukça duyarli (%92) ve özgül (%100) bulgulardir (Resim 2b) (4). Stafilokoksik haslanmis deri sendromunda ise kok ve nötrofiller olmadan sadece diskeratotik akantolitik hücreler gözlenir. Diskeratotik akantolitik hücrelere akantolitik hücrelerin apopitoza giden sekilleri olan corps rond ve grainler eslik ediyor ise Darier hastaligi düsünülmelidir (Resim 2c) (4). Sitolojik incelemede akantolitik hücre pozitif ancak multinükleer dev hücre, corps rond ve grainler negatif ise mutlaka pemfigus açisindan immünofloresan inceleme yapilmalidir (Resim 2d). Rutin sitolojik incelemede sadece akantolitik hücre tespit edilen hastalarda immünofloresan incelemede keratinositler çevresinde immünoglobulin depolanmasinin tespiti pemfigus lehine iken negatif olmasi Hailey-Hailey hastaliginin göstergesidir (1). Immünofloresan incelemenin kullanilmasi ile pemfigus tanisi için sitolojinin özgüllügü %43’den %100’e çikarilabilir (12). Spongiotik Dermatitlerde Tanisal Yaklasim: Sitolojik incelemede x100 büyütmede 10 veya daha fazla sayida iribas hücresi saptanmasi spongiotik dermatitler için oldukça duyarli (%81-83) ve özgül (%99-100) bir bulgudur (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Bol iribas hücresi ile birlikte metakromatik granülleri bulunan mast hücresi ve eozinofiller büllöz böcek sokmasinda gözlenirken enfektif ekzematöz dermatitlerde iribas hücrelerine bakteriler eslik eder (Resim 3a). Enfekte dermatofitik enfeksiyonlarinda ise iribas hücreleri yaninda hifa ve sporlar gözlenir (Resim 3b). Alerjik kontakt dermatit hastalarinda iribas hücrelerine eozinofil ve lenfositler eslik ederken irritan kontakt dermatitte eslik eden enflamatuvar hücreler genellikle nötrofillerdir. Pemfigus herpetiformis hastalarinda çok sayida iribas hücrelerine az sayida akantolitik hücre eslik eder (Resim 3c). Bu nedenle akantolitik hücreler gözden kaçabilir. Tani için immünofloresan inceleme yapilmasi gerekir (Resim 3d) (4). Granülomatöz Hastaliklarda Tanisal Yaklasim: Sitolojik incelemede granülomatöz dermatitin göstergesi histiyositler ve lenfositlerden olusan granülomlar ve multinükleer dev hücrelerdir. Granülomatöz dermatitlerde gözlenen multinükleer dev hücreler, herpetik enfeksiyon ve malignitelerde gözlenen dev hücrelerden farklidir. Bu dev hücreler yabanci cisim, Langhans veya Touton tipi olmak üzere üç farkli sekilde görülebilir. Yabanci cisim tipi dev hücrelerde çok sayida nükleus dev hücrenin orta bölümünde yer alirken, Langhans tipi dev hücrelerde nükleuslar hücrenin periferinde at nali seklinde dizilim gösterir. Touton tipi dev hücrede ise köpüksü sitoplazmali dev hücre içerisinde nükleuslar periferde halka seklinde dizilir ve bazen bu halkanin ortasinda bir veya iki nükleus daha bulunabilir. Bu dev hücreler herpetik enfeksiyonda gözlenen dev hücrelerden farkli olarak sinsityal özellik göstermez ve akantolitik hücreye eslik etmez (7). Granülomatöz dermatitlerde sitolojik incelemenin en sik nedeni granülomatöz dermatite neden olan enfeksiyöz etkenlerin saptanmasidir. Enfeksiyöz granülomatöz hastaliklar içerisinde sitolojik incelemenin en sik kullanildigi hastalik ise kutanöz laysmanyazistir. Mikroskobik incelemede saptanan laysmanya parazitleri oval sekilli olup eksantrik bir nükleusa sahiptir (Resim 4a). Bu parazitler ekstrasellüler ortamda olabilecegi gibi histiyositler, dev hücre veya granülomlar içinde de görülebilir. Parazitlerin görülme orani %30 ile %82 arasinda degisir (14,15). Laysmanya paraziti negatif olgularda diger parazitik etkenler, bakteriler ve mantarlar arastirilmalidir (Resim 4b ve 4c). Sitolojik incelemeler bazi enfeksiyöz olmayan granülomatöz hastaliklarin tanisinda da kullanilir. Sitolojik incelemede Touton tipi multinükleer dev hücre ve köpüksü histiyositler juvenil ksantogranüloma için karakteristik iken yabanci cisim tipi dev hücreler ve yabanci cisimlerin saptanmasi yabanci cisim granülomunun göstergesidir (Resim 4d) (1,2,3,4). Enfeksiyon ve Enfestasyonlarda Tanisal Yaklasim: Çok sayida virüs, bakteri, mantar ve parazitik ajan deride enfeksiyona neden olur. Virüsler isik mikroskobu ile görülemedigi için ancak sitopatik etkilerine bakilarak tani konulabilir. Herpetik enfeksiyonlar gibi çogu DNA virüsleri intranükleer inklüzyon cisimciklerine neden olurken en büyük DNA virüsü olan pox virüsler intrasitoplazmik inklüzyonlar olusturur. Pox virüslerin neden oldugu molluskum kontagiozum enfeksiyonunda sitoplazmayi tamamen dolduran ve karadut seklinde görünen “Henderson-Patterson” cisimcikleri olusurken orf enfeksiyonunda intrasitoplazmik eozinofilik görünümlü “Guarnieri cisimcikleri” saptanir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Bakterilerin çogu rutin sitolojide görülmekle birlikte bazi bakterilerin görülmesi için ek boyamalar gerekir. Mikobakterilerin görülmesi için aside dirençli boyalar kullanilmalidir. Bu boyalar ile lepra ve mikobakterium tüberkülozis basilleri pembe kirmizi renkte görünür (1,2,3,4,5,6,7). Fungal enfeksiyonlar dokuda hifa, psödohifa ve sporlar seklinde görülür. Sitolojik olarak hifa ve sporlarin morfolojik özelliklerine bakilarak bazi fungal enfeksiyonlarin tanisini koymak mümkündür. Bazi mantar enfeksiyonlarinin ise deride hastalik yapan tek türü bulunur ve deride saptanmalari durumunda direkt olarak hastalik tanisi kabul edilir. Bunlar blastomikozis, koksidiomikozis, kriptokokkozis, histoplazmozis, parakoksidiomikozis, Penicilliosis marneffei, rinosiporidozis ve sporotrikozisdir. Aspergillozis, kandidiyazis ve dermatofitik enfeksiyonlara neden olan çok sayida mantar türü bulunur. Bunlarin tür tayini için kültür yapilmasi gerekir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Laysmanya parazitleri rutin sitolojik boyalar ile boyandigi için mikroskopta görülebilir ancak skabiyes, demodikozis ve larva migransta parazitik etkenler rutin boylar ile boyanmadigi için direkt mikroskobik inceleme veya bazi özel boyamalar yapmak gerekir. Örnegin demodeks parazitleri aside dirençli boyalar ile pozitif boyanir (12). Tümöral Hastaliklarda Tanisal Yaklasim: Tümöral hastaliklarin kesin tanisi histopatolojik incelemeler ile yapilir. Buna karsin, biyopsi almanin zor oldugu bölgelerdeki tümörlerin saptanmasi ve tedavi sonrasi nükslerin tespitinde önemli rol oynayabilir. Tümöral hastaliklarda sitolojik inceleme yapilirken ilk olarak tümörün hangi tür hücrelerden köken aldigi belirlenmeli ve daha sonra tümörün benign-malign ayrimi yapilmalidir (1). Hücresel atipiyi belirlemek için, hücre sekli, sitoplazma ve nükleusun özelliklerine bakilmalidir. Normal hücrelerin hücre ve nükleus büyüklükleri birbirine benzerlik gösterir. Hücresel atipi gelistikçe hücre çaplari ve sekilleri degiskenlik gösterir. Hücrelerin farkli çaplarda olmasi anizositoz olarak adlandirilir. Bu farkliliklar hücre çapinda (poikilositoz) veya hücre nükleusundan (poikilokaryoz) kaynaklanabilir. Normal hücre nükleuslari yuvarlak veya oval görünürken, malign tümörlerde kontürleri düzensizlesir ve nükleus üzerinde tomurcuklanmalar gelisir. Hücre nükleusu asiri büyür ve multinükleer dev hücreler gelisir. Nükleus sayisi ve çapinda artis olurken nükleus çaplari arasinda da farkliliklar (anizonükleoz) gözlenir. Hücresel atipi siddetli ise hücreler kendi özelliklerini kaybetmeye baslar ve en son asamada hücrenin kökeni ancak immünohistokimyasal boyalar yardimi ile ayirt edilebilir (12). Tümöral hastaliklarda sitolojik inceleme yapilmasinin en sik nedeni bazal hücreli karsinomun skuamöz hücreli karsinomadan ayirt edilmesidir. Sitolojik incelemede dar sitoplazmali bazaloid hücrelerin olusturdugu bazal hücre adaciklarinin görülmesi bazal hücreli karsinoma için oldukça duyarli (%97-100) ve özgün bir bulgudur (Resim 5a) (16,17). Sitolojik incelemeler bazal hücreli karsinomanin tanisi yaninda cerrahi sinir tayini için de kullanilabilir (18). Bazal hücreli karsinomada hücresel atipi belirgin degilken hizli büyüme ve metastaz yapma egilimi olan skuamöz hücreli kanser, melanoma ve lenfomada belirgin hücresel atipi gözlenir. Erken tani konulmasi oldukça önemli olan skuamöz hücreli kanserlerde atipik keratinositler gözlenirken, melanoma hastalarinda atipik melanositler (Resim 5b) ve lenfoma hastalarinda ise atipik lenfositler (Resim 5c) saptanir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Kötü diferansiye tümörlerde ve metastatik karsinomalarda hücre kökeni belirlemek için immünohistokimyasal inceleme yapmak gerekir (1). Sitolojik incelemeler bazi benign tümöral hastaliklarin tanisinda da kullanilir. Senil sebase hiperplazide sitoplazmasinda büyük lipid vakuolleri içeren sebositlerin olusturdugu hücre kümeleri (Resim 5d) gözlenirken mastositomalarda sitoplazmasinda metakromatik granülleri bulunan mast hücreleri saptanir (1,2,3,4,5,6,7,8,9).


Sonuç

Dermatolojik sitoloji pek çok dermatolojik hastaligin tanisinda bize yardimci olabilecek hizli ve ucuz bir tani yöntemidir. Tüm hastaliklarin tanisi için deneyim gerekir. Bu deneyimin kazanilmasi için sitolojik incelemeler dermatoskopik incelemeler gibi dermatolojik muayenenin bir parçasi olmalidir. Sitolojik incelemelerin dermatoloji pratiginde kullaniminin artmasi ile uygulama alanlari daha da genisleyecektir.


1. Durdu M, Seckin D, Baba M. The Tzanck smear test: rediscovery of a practical diagnostic tool. Skinmed . 2011;9:0-23.

2. Durdu M, Ruocco V. Clinical and cytologic features of antibiotic-resistant acute paronychia. J Am Acad Dermatol . 2014;70:0-120.

3. Durdu M, Ilkit M. First step in the differential diagnosis of folliculitis: cytology. Crit Rev Microbiol . 2013;39:0-9.

4. Durdu M, Baba M, Seckin D. The value of Tzanck smear test in diagnosis of erosive, vesicular, bullous, and pustular skin lesions. J Am Acad Dermatol . 2008;59:0-958.

5. Cordero AA. The man behind the eponym. Arnault Tzanck, his work and times. Am J Dermatopathol . 1985;7:0-121.

6. Schneider WH. Arnault Tzanck, MD (1886-1954). Transfus Med Rev . 2010;24:0-147.

7. V. R. Citodiagnostica dermatologica. 2nd ed. Padua Italy: Piccin Nuova Libraria. 0;0:0-0.

8. Ruocco V, Ruocco E. Tzanck smear, an old test for the new millennium: when and how. Int J Dermatol . 1999;38:0-830.

9. Ruocco E, Brunetti G, Del Vecchio M, et al. The practical use of cytology for diagnosis in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2011;25:0-125.

10. Eryilmaz A, Durdu M, Baba M, et al. Diagnostic reliability of the Tzanck smear in dermatologic diseases. Int J Dermatol . 2014;53:0-178.

11. Durdu M, Baba M, Seckin D. Dermatoscopy versus Tzanck smear test: a comparison of the value of two tests in the diagnosis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol . 2011;65:0-972.

12. Durdu M, Baba M, Seckin D. More experiences with the Tzanck smear test: cytologic findings in cutaneous granulomatous disorders. J Am Acad Dermatol . 2009;61:0-441.

13. Derrick EK, Smith R, Melcher DH, et al. The use of cytology in the diagnosis of basal cell carcinoma. Br J Dermatol . 1994;130:0-561.

14. Vega-Memije E, De Larios NM, Waxtein LM, et al. Cytodiagnosis of cutaneous basal and squamous cell carcinoma. Int J Dermatol . 2000;39:0-116.

15. Rahman S, Bari A. Laboratory profile in patients of cutaneous leishmaniasis from various regions of Pakistan. J Coll Physicians Surg Pak . 2003;13:0-313.

16. Dar NR, Khurshid T. Comparison of skin smears and biopsy specimens for demonstration of Leishmania tropica bodies in cutaneous leishmaniasis. J Coll Physicians Surg Pak . 2005;15:0-765.

17. Pariser RJ. Diagnosis of spongiotic vesicular dermatitis by Tzanck smear: the &ldquotadpole cell&rdquo. J Am Acad Dermatol . 1983;8:0-519.

18. Baba M, Durdu M, Seckin D. A useful alternative approach for the treatment of well-demarcated Basal cell carcinoma: surgical excision and margin control with tzanck smear test. Dermatol Surg . 2010;36:0-659.