Uzman Görüşü

Dermatoloji Pratiğinde Reflektans Konfokal Mikroskop Kullanımı

  • Ayşe Esra Koku Aksu
  • Mehmet Salih Gürel

Gönderim Tarihi: 18.01.2015 Kabul Tarihi: 19.01.2015 Turk J Dermatol 2015;9(1):45-52

İn vivo reflektans konfokal mikroskop (RKM) canlı derideki hücresel yapıları histolojik çözünürlüğe yakın düzeyde, horizontal düzlemler halinde görüntüleyen invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Melanositik veya melanositik olmayan deri tümörlerinde özellikle tanı konulması zor olgularda RKM özellikleri ile karar vermek kolaylaşmıştır. RKM ile hücresel özelliklerin tanımlanması, hücresel ve yapısal atipi varlığının saptanması benign malign ayrımının yapılmasına olanak sağlamaktadır. Malign lezyonlarda operasyon öncesi ayırıcı tanı yapılması, cerrahisi zor olan tümöral lezyonlarda lezyon sınırının operasyon öncesi belirlenmesi, malign lezyonlarda eksizyon sonrası lokal nükslerin belirlenmesi, cerrahi uygulanamayan, topikal tedavilerin kullanıldığı olgularda tedavi etkinliğinin takibi RKM’nin tümöral lezyonlarda başlıca kullanım alanlarını oluşturmaktadır. Bunun yanında psoriasis, kontakt dermatit, liken planus gibi inflamatuvar hastalıklarda tanı koyma ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde, tinea, skabiyes, demodikosis gibi infestasyonların gösterilmesi, büllöz hastalıklarda bül seviyesinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. İnvaziv olmaması nedeni ile kozmetoloji alanında klinik araştırma ve uygulamalarda, kozmetik ürünlerin etkinliğinin ve kozmetik işlemlerin etkisinin değerlendirilmesinde tercih edilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Reflektans konfokal mikroskopi, deri hastaliklari, deri tümörleri, tani, tedavi sonu, patoloji

Giriş

İn vivo reflektans konfokal mikroskopi (RKM), stratum korneumdan papiler dermise kadar canlı derideki hücresel yapıları histolojik çözünürlüğe yakın düzeyde görüntüleyen invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Dermatoloji alanında 1995’de ilk prototip RKM kullanılmış ve 2005 yılından sonra da dermatoloji pratiğinde yaygınlaşmaya başlamıştır. Melanositik ve melanositik olmayan deri tümörleri başta olmak üzere büllöz hastalıklar, inflamatuvar hastalıklar ve infestasyonların RKM görüntü özellikleri tanımlanmış olup kozmetoloji alanında klinik araştırma ve uygulamalarda invaziv olmaması nedeni ile tercih edilmektedir (1,2).


Tümöral Deri Lezyonlarının Reflektans Konfokal Mikroskopi Özelikleri

Melanositik veya melanositik olmayan deri tümörlerinde zor karar verilen olgularda RKM tanı koymayı kolaylaştırmaktadır. RKM sayesinde hücresel özelliklerin tanımlanması mümkün olmakta ve benign malign ayrımının yapılmasını sağlamaktadır. Malign lezyonlarda operasyon öncesi ayırıcı tanı yapılması, cerrahisi zor olan tümöral lezyonlarda lezyon sınırının operasyon öncesi belirlenmesi, malign lezyonlarda eksizyon sonrası lokal nükslerin belirlenmesi RKM’nin tümöral lezyonlarda başlıca kullanım alanlarını oluşturmaktadır (3-6).


A. Melanositik Deri Tümörleri

Melanin, güçlü geri yansıma özelliği sayesinde RKM ile kolaylıkla görüntülenir. Bu nedenle RKM ile melanositik lezyonların özellikleri tanımlanmış ve tanı kriterleri belirlenmiştir (7,8).

Melanositik Nevus

Dermal papilla, etrafında sınırda, refraktil hücrelerin belirginleşmesi ile oluşan halka paterni, kenarlı papilla, dermoepidermal bileşkede refraktil hücrelerden oluşan kümeleşme, dermal papillada kalınlaşma gözlenebilir (Resim 1). Hücre yapıları düzenlidir, asimetri izlenmez (9).

Displastik Nevus

Benign melanositik lezyonlarda olduğu gibi halka paterni, dermal papillada kalınlaşma displastik nevüsde de gözlenirken, atipik hücrelerin saptanması ve dermoepidermal bileşkedeki küme yapılarının homojen olmaması, hücresel atipi olması displastik nevusu benign melanositik lezyonlardan ayırır (Resim 2). Malign melanomdan farklı olarak atipik hücreler az sayıda ve genellikle nevusun merkezindedir, belirgin yapısal değişiklik izlenmez (10).

Malign Melanom

Malign melanomda epidermiste yapısal değişiklikler görülür ve normal epidermisde izlenen bal peteği görünümünde bozulma saptanır. Pagetoid olarak isimlendirilen genişlemiş, atipik, polimorfik görünümdeki, parlak hücreler yüzeyel yayılan melanomda epidermisin üst tabakalarına saçılmış şekilde izlenebilir. Pagetoid hücreler oval, yıldızımsı veya fusiform olabilir (Resim 3). Dermal papilla yapıları bozulmuştur (kenarsız papilla). Dermiste atipik çekirdekli hücreler saptanabilir. Tümör hücrelerinin sayısında artış olması, gruplaşması yuva (nest) oluşturması, tümör kalınlığının artmasının veya radyal faza geçişin göstergelerinden biridir.

Nodüler melanomda ise epidermisde yapısal değişiklik, pagetoid infiltrasyon saptanmayabilir. Artmış vaskularite in vivo görüntüleme sırasında izlenebilir, damar çapı artmıştır ve damar içindeki kan elemanları, artmış akım hızı gözlenebilir. Dermisde homojen olmayan hücre kümelenmeleri, atipik çekirdekli hücreler ve nodüler melanom için karakteristik olan serebriform kümeler saptanabilir (11,12).

Lentigo maligna melanomda RKM ile kıl folikül açıklıklarında atipik melanosit, yoğun dendritik hücreler (Resim 4), dermo-epidermal bileşkede kordon benzeri uzantılar, uzamış, dallanan tübüler yapılar izlenir (13).

Hipopigmente ve amelanotik melanomada dermoskopi özellikleri tanı koymak için yetersiz olabilir. RKM ile pigmentasyon olmasa da sitolojik atipi, pagetoid infiltrasyon gibi melanom için tanı koydurucu özellikler saptanabilmektedir (3,14). Tanı koydurucu özelikleri dışında RKM melanom cerrahisi sonrasında lokal nükslerin saptanmasında yol göstericidir (15). Lentigo maligna melanoma gibi anatomik özellikler nedeni ile cerrahi sınırın belirlenmesinin önem kazandığı durumlarda (16,17) ya da cerrahi girişimin kontrendike olduğu durumlarda, topikal tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde RKM başarı ile kullanılmaktadır (18).


B. Melanositik Olmayan Deri Tümörleri

Aktinik Keratoz ve Skuamöz Hücreli Karsinom

Aktinik keratoz (AK), skuamöz hücreli karsinomun (SHK) öncü lezyonudur. AK’ların yaklaşık %8’i invazif SHK’ya ilerleyebilir (19).

AK tanısı genellikle klinik olarak konur ve AK zemininde SHK gelişimini klinik olarak ayırt etmek her zaman mümkün olamayabilir. AK’da histolojik olarak epidermisin alt tabakasına sınırlı keratinosit atipisi izlenir. Bowen hastalığında (in situ SHK) atipi tüm epidermis boyunca izlenir, invazif SHK’da ise dermal invazyon saptanır. RKM ile histopatolojik özelliklerle uyumlu olacak şekilde AK’da atipi daha hafif ve epidermisin alt kısmında lokalizedir (Resim 5) (20). Bowen hastalığında RKM ile epidermis boyunca atipik bal peteği paterni, düzensiz patern, diskeratotik keratinositler ve vaskülarite artışı saptanır (Resim 6) (21). Hedef hücreleri olarak ifade edilen parlak merkezli çevresi koyu renkli hücreler, S şeklinde kan damarları ve parlak inflamatuvar hücreler diğer bulgulardır (22). SHK’da dermal papillada izlenen atipik keratinosit, hedef hücreler invazyon göstergesidir (Resim 7). Fakat lezyon kalınlığı arttıkça  görüntü kalitesi ve tanı koydurucu özelliği azalmaktadır. Dudak lezyonlarında epidermisin daha ince olması nedeniyle dermisteki atipik keratinositler RKM ile görüntülenebilmektedir. Premalign, malign ayrımının yapılmasında, biyopsi alınacak alanın belirlenmesinde RKM özellikle faydalıdır.

Bazal Hücreli Karsinom

Bazal hücreli karsinomların (BHK), RKM için karakteristik özellikleri, polarize görüntü veren ve nükleusu uzamış monomorfik tümör hücrelerinin oluşturduğu adacıklardır (Resim 8 ve 9). Tümör adacıkları dermoepidermal bileşke ve dermiste yerleşim gösterir. Tümör adasının periferindeki hücreler uzamış nükleusları ile palizadlanma gösterebilir. Hücre adacıkları sıklıkla hiporefraktil yarık benzeri yapı ile çevrilidir. Yüzeyel kan damarları belirginleşmiş, genişlemiş ve kıvrımları artmıştır. Tümör hücreleri çevresinde ve tümör adacıkları içerisinde inflamatuvar hücreler artmıştır (23).
BHK’nın erken döneminde dermoskopik olarak belirgin bulgu saptanamadığında RKM ile tanı koyucu özellikler belirlenebilmektedir (24). BHK’da alt tiplerin belirlenmesi, preoperatif sınırların belirlenmesi, post-operatif ya da kriyoterapi sonrasında nükslerin erken tespitinde RKM kullanılmaktadır (25,26).

Mikozis Fungoides

Mikozis fungoidesde RKM ile epidermisde bal peteği paterninde düzensizlik, epidermis ve dermal papillada atipik lenfosit izlenebilir (Resim 10). Atipik lenfositlerin gruplaşarak oluşturduğu Pautrier mikroabseleri görüntülenebilir (27).


2. İnflamatuvar Hastalıklarının Reflektans Konfokal Mikroskopi Özellikleri

RKM ile inflamatuvar hastalıklarda görülen histopatolojik özellikler belirlenebilmektedir. Hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, spongioz, vaküoler dejenerasyon gibi patolojik kriterlerin RKM ile özellikleri tanımlanmıştır. İnflamatuvar hastalıkların RKM özellikleri histopatoloji ile korelasyon göstermektedir. RKM’nin invaziv olmaması ve tekrarlanabilir olması inflamatuvar hastalıklardaki dinamik olayların gözlenmesine ve patofizyolojisinin anlaşılmasına yardımcı olmaktadır.

A. Psoriasis

Psoriasisde RKM ile parakeratoz, hiperkeratoz, Munro mikro absesi, akantoz, dermal papilla çapında artış, papilla etrafındaki parlak halkada kaybolma (kenarsız papilla) tanımlanmıştır (Resim 11). RKM ile nötrofillerin epidermise migrasyonu ve akümülasyonu in vivo olarak görüntülenebilmektedir (28). Psoriasisli hastalarda tedavi etkinliği RKM ile izlenebilmektedir  (29). Kenarsız papillaların azalması tedavi etkinliği ile uyumlu bulunmuştur

B. Kontakt Dermatit

Spongiosis, vezikül oluşumu, ekzositoz RKM ile görüntülenebilmektedir (Resim 12). Ayrıca irritan kontakt dermatitte saptanan keratinositlerde ayrışma, nekrotik keratinosit, parakeratoz varlığı allerjik kontakt dermatitle ayırıcı tanısında yardımcı olmaktadır (30,31).

C. Liken Planus

RKM ile vaküoler dejenerasyon, nekrotik keratinosit, inflamatuvar hücreler gösterilmektedir. Psoriasisde görülen kenarsız papillalardan farklı olarak liken planusda papillalarda dejenerasyon meydana gelmekte, papillanın yapısı bozulmaktadır (Resim 13) (32).


3. Büllöz Hastalıklar

RKM ile büllöz hastalıklarda bülün seviyesi belirlenebilmektedir, pemfigus vulgarisde epidermis seviyesinde bül izlenirken büllöz pemfigoidde epidermisden dermise geçiş sonrasında bül izlenmektedir (Resim 14 ve 15) (33,34).


4. İnfestasyonlar

RKM ile uyuzda parazit, yumurta ve feces, mikozlarda ince uzun dallanan yapılar şeklinde hifalar ve demodesiozisde foliküle yerleşmiş olan demodex parazitleri görüntülenebilmektedir (Resim 16-18) (35-37).


5. Kozmetik Uygulamalar

RKM deri yaşlanmasının neden olduğu epidermis ve papiller dermisdeki histolojik değişiklikleri görüntüleyebilmektedir. Yaşlanma ile oluşan papiller indeksde azalma (papilla sayısı/mm2), bazal tabaka kalınlığında azalma ve granüler tabaka kalınlığının artması RKM ile gösterilebilmektedir. Kollajen yapısı belirlenebilmektedir, yaşlanma ile kalınlaşmış kabalaşmış kollajen ve fotoyaşlanmanın göstergesi olan parlak kıvrık görünümlü solar elastoz da saptanabilmektedir (Resim 19) (38). Buna ek olarak, kozmetik ürünlerin uygulanması sonrası ya da kimyasal peeling, lazer tedavisi gibi girişimsel işlemler sonrası epidermis ve papiller dermisde olan değişiklikler dinamik olarak saptanabilmekte ve takip edilebilmektedir (39-41).


Sonuç

RKM melanositik ve melanositik olmayan tümörlerde, benign malign ayrımının yapılmasında yol göstericidir. Malign lezyonlarda biyopsi alınacak yerin belirlenmesi, operasyon öncesi cerrahi sınırların belirlenmesi, cerrahi uygulanamayan, topikal tedavilerin kullanıldığı olgularda tedavi etkinliğinin takibi, cerrahi sonrası nükslerin takibi olmak üzere geniş kullanım alanı bulunmaktadır. Bunun yanında inflamatuvar hastalıklarda tanı koyma ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi, infestasyonların gösterilmesi ve kozmetik uygulamalarda kozmetik ürünlerin etkinliğinin ve kozmetik işlemlerin etkisinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.


1. Rajadhyaksha M, Grossman M, Esterowitz D, et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin: melanin provides strong contrast. J Invest Dermatol 1995;104:946-52.
2. Turgut Erdemir AV, Koku Aksu AE. Reflektans konfokal mikroskopi; normal deri morfolojisi ve melanositik lezyonlarda kullanımı. Turkderm 2013;47:136-41.
3. Guitera P, Pellacani G, Crotty KA, et al. The impact of in vivo reflectance confocal microscopy on the diagnostic accuracy of lentigo maligna and equivocal pigmented and nonpigmented macules of the face. J Invest Dermatol 2010;130:2080-91.
4. Wurm EM, Curchin CE, Lambie D, et al. Confocal features of equivocal facial lesions on severely sun-damaged skin: four case studies with dermatoscopic, confocal, and histopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 2012;66:463-73.
5. Ahlgrimm-Siess V, Hofmann-Wellenhof R, Cao T, et al. Reflectance confocal microscopy in the daily practice. Semin Cutan Med Surg 2009;28:180-9.
6. Gonzalez S. [Clinical applications of reflectance confocal microscopy in the management of cutaneous tumors]. Actas Dermosifiliogr 2008;99:528-31.
7. Segura S, Puig S, Carrera C, et al. Development of a two-step method for the diagnosis of melanoma by reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2009;61:216-29.
8. Scope A, Benvenuto-Andrade C, Agero AL, et al. In vivo reflectance confocal microscopy imaging of melanocytic skin lesions: consensus terminology glossary and illustrative images. J Am Acad Dermatol 2007;57:644-58.
9. Debarbieux S, Depaepe L, Poulalhon N, et al. Reflectance confocal microscopy accurately discriminates between benign and malignant melanocytic lesions exhibiting a ‘dermoscopic island’. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:159-65.
10. Pellacani G, Farnetani F, Gonzalez S, et al. In vivo confocal microscopy for detection and grading of dysplastic nevi: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2012;66:109-21.
11. Pellacani G, Guitera P, Longo C, et al. The impact of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnostic accuracy of melanoma and equivocal melanocytic lesions. J Invest Dermatol 2007;127:2759-65.
12. Segura S, Pellacani G, Puig S, et al. In vivo microscopic features of nodular melanomas: dermoscopy, confocal microscopy, and histopathologic correlates. Arch Dermatol 2008;144:1311-20.
13. Ahlgrimm-Siess V, Massone C, Scope A, et al. Reflectance confocal microscopy of facial lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: a preliminary study. Br J Dermatol 2009;161:1307-16.
14. Maier T, Sattler EC, Braun-Falco M, et al. Reflectance confocal microscopy in the diagnosis of partially and completely amelanotic melanoma: report on seven cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:42-52.
15. Longo C, Moscarella E, Pepe P, et al. Confocal microscopy of recurrent naevi and recurrent melanomas: a retrospective morphological study. Br J Dermatol 2011;165:61-8.
16. Chen CS, Elias M, Busam K, et al. Multimodal in vivo optical imaging, including confocal microscopy, facilitates presurgical margin mapping for clinically complex lentigo maligna melanoma. Br J Dermatol 2005;153:1031-6.
17. Champin J, Perrot JL, Cinotti E, et al. In vivo reflectance confocal microscopy to optimize the spaghetti technique for defining surgical margins of lentigo maligna. Dermatol Surg 2014;40:247-56.
18. Alarcon I, Carrera C, Alos L, et al. In vivo reflectance confocal microscopy to monitor the response of lentigo maligna to imiquimod. J Am Acad Dermatol 2014;71:49-55.
19. Glogau RG. The risk of progression to invasive disease. J Am Acad Dermatol 2000;42:23-4.
20. Ulrich M, Krueger-Corcoran D, Roewert-Huber J, et al. Reflectance confocal microscopy for noninvasive monitoring of therapy and detection of subclinical actinic keratoses. Dermatology 2010;220:15-24.
21. Ulrich M, Kanitakis J, Gonzalez S, et al. Evaluation of Bowen disease by in vivo reflectance confocal microscopy. Br J Dermatol 2012;166:451-3.
22. Rishpon A, Kim N, Scope A, et al. Reflectance confocal microscopy criteria for squamous cell carcinomas and actinic keratoses. Arch Dermatol 2009;145:766-72.
23. Gonzalez S, Tannous Z. Real-time, in vivo confocal reflectance microscopy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:869-74.
24. Alarcon I, Carrera C, Turegano P, et al. Basal cell carcinoma with spontaneous regression: added value of reflectance confocal microscopy when the dermoscopic diagnosis is uncertain. J Am Acad Dermatol 2014;71:7-9.
25. Longo C, Lallas A, Kyrgidis A, et al. Classifying distinct basal cell carcinoma subtype by means of dermatoscopy and reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2014;71:716-24.
26. Pan ZY, Lin JR, Cheng TT, et al. In vivo reflectance confocal microscopy of Basal cell carcinoma: feasibility of preoperative mapping of cancer margins. Dermatol Surg 2012;38:1945-50.
27. Lange-Asschenfeldt S, Babilli J, Beyer M, et al. Consistency and distribution of reflectance confocal microscopy features for diagnosis of cutaneous T cell lymphoma. J Biomed Opt 2012;17:016001.
28. Wolberink EA, Peppelman M, van de Kerkhof PC, et al. Establishing the dynamics of neutrophil accumulation in vivo by reflectance confocal microscopy. Exp Dermatol 2014;23:184-8.
29. Basaran YK, Gurel MS, Erdemir AT, et al. Evaluation of the response to treatment of psoriasis vulgaris with reflectance confocal microscopy. Skin Res Technol 2015;21:18-24.
30. Astner S, Gonzalez S, Gonzalez E. Noninvasive evaluation of allergic and irritant contact dermatitis by in vivo reflectance confocal microscopy. Dermatitis 2006;17:182-91.
31. Swindells K, Burnett N, Rius-Diaz F, et al. Reflectance confocal microscopy may differentiate acute allergic and irritant contact dermatitis in vivo. J Am Acad Dermatol 2004;50:220-8.
32. Moscarella E, Gonzalez S, Agozzino M, et al. Pilot study on reflectance confocal microscopy imaging of lichen planus: a real-time, non-invasive aid for clinical diagnosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1258-65.
33. Ardigo M, Agozzino M, Amorosi B, et al. Real-time, non-invasive microscopic confirmation of clinical diagnosis of bullous pemphigoid using in vivo reflectance confocal microscopy. Skin Res Technol 2014;20:194-9.
34. Levi A, Ophir I, Lemster N, et al. Noninvasive visualization of intraepidermal and subepidermal blisters in vesiculobullous skin disorders by in vivo reflectance confocal microscopy. Lasers Med Sci 2012;27:261-6.
35. Slutsky JB, Rabinovitz H, Grichnik JM, Marghoob AA. Reflectance confocal microscopic features of dermatophytes, scabies, and demodex. Arch Dermatol 2011;147:1008.
36. Turan E, Erdemir AT, Gurel MS, Basaran YK. The detection of Sarcoptes scabiei in human skin by in vivo confocal microscopy. Eur J Dermatol 2011;21:1004-5.
37. Turgut Erdemir A, Gurel MS, Koku Aksu AE, et al. Reflectance confocal microscopy vs. standardized skin surface biopsy for measuring the density of Demodex mites. Skin Res Technol 2014;20:435-9.
38. Haytoglu NS, Gurel MS, Erdemir A, et al. Assessment of skin photoaging with reflectance confocal microscopy. Skin Res Technol 2014;20:363-72.
39. Goberdhan LT, Mehta RC, Aguilar C, et al. Assessment of a superficial chemical peel combined with a multimodal, hydroquinone-free skin brightener using in vivo reflectance confocal microscopy. J Drugs Dermatol 2013;12:38-41.
40. Longo C, Galimberti M, De Pace B, et al. Laser skin rejuvenation: epidermal changes and collagen remodeling evaluated by in vivo confocal microscopy. Lasers Med Sci 2013;28:769-76.
41. Gianeti MD, Maia Campos PM. Efficacy evaluation of a multifunctional cosmetic formulation: the benefits of a combination of active antioxidant substances. Molecules 2014;19:18268-82.