Son Güncelleme: 22.12.2017

Sürekli Egitim

Dermatoloji Pratiginde Fototerapi Uygulamalarina Güncel Yaklasim: Bölüm 2. Vitiligo, Mikozis Fungoides, Atopik Dermatit, Sklerozan Hastaliklar ve Psoriasiste Fototerapi

10.4274/tdd.3326

  • Dilek Seçkin Gençosmanoglu

Gönderim Tarihi: 07.05.2017 Kabul Tarihi: 07.05.2017 Turk J Dermatol 2017;11(2):51-65

Fototerapiyle çok sayida dermatolojik hastalik tedavi edilebilir, ancak, hangi hastalikta hangi yöntemin kullanilacagi, hastaliga ait özelliklerle belirlenmektedir. Örnegin, jeneralize plak psoriasiste birinci basamak fototerapi yöntemi dar bant ultraviyole B iken, plak evre mikozis fungoideste psoralen ve ultraviyole A, yaygin ve siddetli lokalize sklerodermada ise ultraviyole A1’dir. Bu derlemede, fototerapinin en çok kullanildigi hastaliklar olan vitiligo, mikozis fungoides, atopik dermatit, sklerozan hastaliklar ve psoriasiste, farkli yöntemlerin etkinligi ile ilgili veriler güncel rehberler isiginda tartisilacaktir.

Anahtar Kelimeler: Atopik dermatit, fototerapi, mikozis fungoides, psoriasis, skleroderma, vitiligo

Giris

Dermatolojide kullanilan güncel fototerapi yöntemleri dar bant ultraviyole B (UVB), topikal ve oral psoralen ve UVA (PUVA), UVA1 ve hedefe yönelik UVB’dir. Fototerapiyle çok sayida hastalik tedavi edilebilir, ancak, hangi hastalikta hangi yöntemin kullanilacagi, hastaliga ait özelliklerle belirlenmektedir. Örnegin, jeneralize plak psoriasiste birinci basamak fototerapi yöntemi dar bant UVB iken, plak evre mikozis fungoideste (MF) PUVA, yaygin ve siddetli lokalize sklerodermada ise UVA1’dir. Bu derlemede, fototerapinin, potansiyel bir tedavi seçenegi oldugu tüm dermatolojik hastaliklara deginilmesi amaçlanmamaktadir. Fototerapinin en çok kullanildigi hastaliklar olan vitiligo, MF, atopik dermatit, sklerozan hastaliklar ve psoriasiste, farkli yöntemlerin etkinligi ile ilgili veriler güncel rehberler isiginda tartisilacaktir.


Vitiligoda Fototerapi

Toplumun %0,5-1’ini etkileyen edinsel bir pigmentasyon bozuklugu olan vitiligo (1), yasam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle, gerek lokalize gerekse yaygin formlarinda hastalarin siklikla tedavi arayisinda olduklari bir hastaliktir. Baslica tedavi seçenekleri arasinda topikal kalsinörin inhibitörleri, topikal D vitamini analoglari, topikal ve özellikle “minipulse” tedavi semasi ile kullanilan oral steroidler, çesitli antioksidan tedaviler, cerrahi yöntemler ve fototerapi yer almaktadir. Dar bant UVB’nin jeneralize vitiligoda birinci basamak tedavi yöntemi olmasi, lokalize vitiligo için de excimer isik gibi hedefe yönelik fototerapi yöntemlerinin etkili ve güvenli sekilde giderek artan kullanimlari, günümüzde fototerapiyi, vitiligodaki ana tedavi seçenegi haline getirmektedir. Jeneralize vitiligoda PUVA da, dar bant UVB de etkili olabilir, ancak dar bant UVB öncelikli olarak seçilmelidir. Dar bant UVB ile oral PUVA’yi karsilastiran randomize, çift-kör bir çalismada, nonsegmental vitiligosu olan 50 hastada, her iki fototerapi yöntemi de haftada iki kere uygulanmis, çalismanin sonunda dar bant UVB grubunda hastalarin %64’ünde, PUVA grubunda ise hastalarin %36’sinda %50’den fazla repigmentasyon elde edilmistir. Dar bant UVB ile tedavi edilen hastalarin tümünde, PUVA ile tedavi edilen hastalarin ise sadece %44’ünde repigmente derideki renk uyumunun mükemmel oldugu gözlenmistir (2). PUVA’nin dar bant UVB’ye göre daha zor tolere edilebilir olmasi ve karsinojenik riskinin daha yüksek olmasi da, özellikle vitiligo gibi uzun süreli tedavi gerektiren bir hastalikta, PUVA’yi ikinci basamak fototerapi yöntemi haline getirmektedir. Dar bant UVB vitiligoda ilk olarak 1997 yilinda kullanilmistir (3). Bundan sonra yapilan çok sayida çalismada, monoterapi olarak ya da kombinasyon tedavisi seklinde etkili ve güvenli oldugu gösterilmistir. Vitiligo, fototerapi ünitelerinde en sik tedavi edilen hastaliklardan biridir (4). Dar bant UVB ile ilgili çok sayida yayin bulunmakla birlikte, optimal tedavi sikligi, baslangiç dozu ve doz artislarinin nasil olmasi, fototerapinin ne kadar devam ettirilmesi gerektigi, ne zaman yanitsizlik kararinin verilebilecegi gibi konularda açiklar bulunmaktadir (5). Dar bant UVB, haftada iki ya da üç kere uygulanir. Dar bant UVB’de iki farkli uygulama sikligini etkinlik açisindan karsilastiran bir çalisma olmamakla birlikte, excimer lazer ile yapilan bir çalismada, haftada üç uygulamanin daha hizli repigmentasyona yol açtigi, ancak sonuçta elde edilen repigmentasyonun tedavi sikligi ile degil, toplam seans sayisi ile iliskili oldugu bulunmustur (6). Tedaviye sabit bir baslangiç dozu ile ya da minimal eritem dozunun %50-70’i ile baslanabilir. Sabit baslangiç dozunu tercih eden çalismalarda, bu dozun 75 mJ/cm2 ile 1 J/cm2 arasinda degistigi, genellikle 150-280 mJ/cm2 arasinda oldugu görülmektedir (5). Doz, vitiligolu deride asemptomatik pembe eritem olusana kadar, her seans %10-20 oraninda artirilir. Deri tipi 1-2’de %10-20, 3’de %30, 4’de ise %40 doz artisi stratejisini öneren bir görüs de bulunmaktadir (7). Seans basina uygulanabilecek maksimum doz kisiler arasinda büyük farkliliklar göstermektedir. Vitiligoda fotoadaptasyonu arastiran bir çalismada, hastalarin üçte birinin adaptasyon gelistiremedigi saptanmistir (8). Bu durum, günlük pratigimizde, tedaviye ara verilmesine ve UVB dozu düsülmesine ragmen orta siddette eritemi bir türlü gerilemeyen hastalar seklinde karsimiza çikmaktadir. Bu tür hastalarda farkli tedavi yaklasimlari gerekli olmaktadir. Tam repigmentasyon elde edilmesi durumunda tedaviyi kesme karari vermek kolaydir. Ancak bu durum, farkli vücut bölgelerindeki farkli yanit oranlari nedeniyle nadiren ortaya çikmaktadir. Örnegin, yüzde tam repigmentasyon saglanan bir hastada, gövdede ya da el ve ayaklarda ayni derecede etkinlik elde edilemeyebilir. Tedaviyi kesme kararini dogru verebilmek için hastayi düzenli izlemek gereklidir. Bu durum, fototerapiden daha ileri düzelme elde edemeyecek bir hastada, tedaviyi gereksiz yere uzatmaktan kaçinmak açisindan da çok önemlidir. Özellikle vitiligoda, fototerapi ile tatmin edici bir yanit saglanamamasi durumunda basvurulacak tedavi seçenekleri günümüzde oldukça kisitli oldugundan, hastalar tedaviyi sonlandirmak konusunda isteksiz olabilmektedir. Tam düzelme olmamasi durumunda, hasta için tatmin edici bir repigmentasyon ya da platoya ulasmis bir yanit varligi tedaviyi kesme karari verdirebilecek en önemli kriterlerdir. Platoyu görebilmek için de lezyonlari periyodik olarak fotograflamak gereklidir. Tedavinin ilk üç ayi içinde hiç repigmentasyon yoksa veya alti ay sonunda %25’ten az repigmentasyon saglandiysa dar bant UVB’nin kesilmesi önerilmektedir (7). Vitiligonun dar bant UVB ile tedavisi uzun bir süreçtir. Kümülatif UV dozu ve seans sayisi arttikça deri kanseri riskinde artis olasiligi dogmaktadir. Ancak, dar bant UVB’nin vitiligoda deri kanseri riskini artirdigina dair herhangi bir veri yoktur. Hatta, yapilan çesitli çalismalarda, vitiligoda deri kanseri riskinin düsük oldugu saptanmistir (9,10). Yine de, tedavinin gereksiz uzatilmamasi ve uzun süre fototerapi yapilan hastalarin düzenli olarak izlenmesi konusuna önem verilmelidir. 2008 yilinda yayinlanan bir Ingiliz rehberinde, deri tipi 1-3 olan vitiligo hastalarinda dar bant UVB toplam seans sayisinin 200’ü geçmemesi önerilmektedir (11). Dar bant UVB ile ortaya çikan repigmentasyonun devamliligi konusundaki veriler, tedavi kesildikten sonra izlenen hasta sayilari ve izlem süreleri degisken olan çalismalardan elde edilmektedir. Yirmi bes hastanin dört yila kadar izlendigi bir çalismada bir yil içindeki relaps orani %44 (12), dokuz hastanin iki yila kadar izlendigi bir çalismada ise 18. ayda relaps orani %43 olarak saptanmistir (13). Buna karsilik, 150 hastanin tedavi edildigi bir çalismada alti aylik izlem süresi içinde sadece üç hastada relaps gözlenmistir (14). Fototerapi sonrasi düzenli olarak izlemi devam eden hasta sayisi arttikça bu konudaki veriler de artacaktir. Relaps olan hastalarda fototerapi tekrar uygulanabilir. Lokalize lezyonlar varliginda, kabin içinde uygulanan fototerapi pratik degildir. UV’yi dogrudan lezyonlu alana ulastirabilen lokal fototerapi cihazlarina gereksinim vardir. Günümüzde bu amaçla en sik kullanilan cihazlar, 308 nm monokromatik excimer isik sistemleridir. Gerek excimer lazerin, gerekse excimer lambanin vitiligodaki etkinligi çok sayida çalismayla kanitlanmistir. Tedavi sikligi haftada bir ile üç arasinda degismektedir. Excimer lazer ile %75’den fazla repigmentasyon elde edilen lezyon oraninin %12,5 ile %67 arasinda oldugu bildirilmistir. En iyi repigmentasyon yaniti yüz ve boyunda elde edilirken, el ve ayaklar gibi klasik fototerapi yöntemlerine de dirençli oldugu bilinen bölgelerin lazer tedavisine verdikleri yanit da kötüdür. Repigmentasyon oranlari bölgesel farklilik gösterdiginden, kümülatif excimer lazer dozlari da farkli lokalizasyonlar için degiskendir. Yüz için ulasilan dozlar en az iken, gövde, ekstremite, el ve ayaklar ve parmaklarda bu dozlar giderek artar (15-20). Aslinda, ayni hastada farkli lokalizasyonlardaki lezyonlarin farkli dozlarla tedavi edilebilmesi, bu cihazlarla uygulanan fototerapinin bir avantajidir. Yakin zamanda yapilan bir metaanalizde, excimer lamba, %50 ve %75’den fazla repigmentasyon saglama oranlari açisindan diger fototerapi cihazlari ile karsilastirilmis, excimer lazer ve dar bant UVB ile benzer etkinlikte oldugu saptanmistir (21). Vitiligoda, pratik uygulama açisindan excimer lambanin excimer lazere göre bazi üstünlükleri vardir. Yüzde multipl lezyonlar varliginda tüm yüz, her iki el ve ayak ya da genis bir alani etkileyen segmental lezyonlar tedavi edilmek istendiginde, lazere göre daha genis irradyasyon alanina sahip olmasi, uygulama açisindan kolaylik saglamaktadir. Ayni cihazda mevcut fiberoptik kablo ise, göz ve agiz çevresi gibi bölgelere lokalize küçük lezyonlara dogrudan uygulama yapilmasini saglar. Dar bant UVB ve 308 nm monokromatik excimer isik, vitiligoda monoterapi olarak etkili olmakla birlikte, sistemik veya topikal çesitli ajanlarla kombinasyonlarinin sinerjistik etki gösterebilecekleri yönünde çok sayida çalisma bulunmaktadir. Bu ajanlarin basinda topikal kalsinörin inhibitörleri gelmektedir (22-27). Iki randomize kontrollü çalismada dar bant UVB sirasiyla takrolimus ve pimekrolimus ile kombine edilmistir (23,24). Takrolimus ile kombine edildigi çalismada hedef lezyonda ortalama repigmentasyon orani plaseboda %29, takrolimusta %42 olarak bulunmustur (23). Pimekrolimus ile kombine edildigi çalismada ise yüz lezyonlarinda %50’den fazla repigmentasyon saglanan hasta orani plaseboda %25, pimekrolimusta %64 olarak saptanmistir (24). Takrolimus ve pimekrolimusun excimer lazer/lamba ile kombinasyonunun da tedavi basarisini artirdigi gösterilmistir (25-27). Kalsinörin inhibitörlerinin fototerapiyle kombinasyonu konusundaki en önemli endise, bu kombinasyonun deri karsinogenezi riskini artirabilecegi yönündedir. Ancak, yapilan bir çalismada, topikal takrolimus ve pimekrolimusun UV ile indüklenen timin dimerleri olusumunu inhibe ettikleri gösterilmistir (28). Yine de, uzun dönemde ortaya çikabilecek yan etkileri tam olarak ekarte edebilmek için daha çok çalismaya ihtiyaç oldugu, mevcut verilerle bu kombinasyonun rutin olarak önerilmemesi gerektigi vurgulanmaktadir (7). Fototerapi ünitemizdeki yaklasimimiz, tek basina dar bant UVB ya da excimer isik ile yeterli süre tedaviye ragmen (yaklasik olarak üç-dört ay) istenen yanit elde edilemeyen hastalarda, fototerapiyi takrolimus/pimekrolimus ile kombine etmek seklindedir. Fototerapi ile kombine edilebilecek bir diger ajan topikal D vitamini analoglaridir. Kalsipotriolün dar bant UVB, PUVA ya da excimer isik ile kombinasyonunun etkinliginin tek basina UV tedavisinin etkinliginden üstün olup olmadigi konusunda çeliskili çalismalar mevcut olmakla birlikte, genel görüs, bu kombinasyonun, olasi etkisinin çok sinirli olmasi nedeniyle, önerilmemesi seklindedir (25). Psoralen ve solar maruziyet (PUVAsol), topikal veya oral psoralen kullanildiktan sonra dogal günes isigina maruz kalma yoluyla uygulanan bir tedavi yöntemidir. Günes isiginin bol oldugu ülkelerde, hastaneye gidip gelmeyi gerektirmemesi nedeniyle pratik olabilir. Ancak, bu tedaviyle hastanin maruz kaldigi UV dozunu, artifisyel kaynaklarla uygulanan UV dozu gibi kantitatif olarak belirlemek zor oldugundan, sadece tedaviye uyum saglayabilecek hastalara önerilmeli, siddetli eritem ve bül olusumu, pigmentasyon gibi yan etkiler açisindan da çok dikkatli olunmalidir. Özellikle oral kullanimda fototoksik epizodlar sik olarak ortaya çikar. Hastanin PUVA ve dar bant UVB için artifisyel kaynaklara ulasim zorlugu yoksa, PUVAsol önerilmemelidir (7). Resim 1’de, tek basina topikal pimekrolimus ile yeterli etkinlik elde edilememis bir hastada PUVAsol ile kombinasyon sonucunda tama yakin repigmentasyon izlenmektedir.


Mikozis Fungoideste Fototerapi

MF, derinin en sik görülen kutanöz T hücreli lenfomasidir. Hastalik, tümör-nod-metastaz siniflamasina göre evrelenir (29). Evre 1-2a erken, 2b-4 geç evre MF olup, tedavi seçimi hastalik evresine göre yapilir. Fototerapi, erken evre MF’de ana tedavi yöntemidir. Geç evre hastalikta da, diger sistemik tedavilerle kombine edilebilir olmasi nedeniyle yine önemli bir yere sahiptir. Erken evre hastalik, klinik olarak yama ve plak lezyonlarla karakterizedir. Bu lezyonlarin vücut yüzey alaninin %10’undan azini etkilemesi durumunda T evresi 1, %10’undan fazlasini etkilemesi durumunda ise T evresi 2 olarak siniflanmaktadir. Hem T1 hem de T2 hastalik, lezyonlar sadece yamalardan olusuyorsa a (T1a/T2a), yamalarla birlikte plaklar da varsa b (T1b/T2b) olarak kategorize edilir (29). Yama/plak varligi, seçilecek fototerapi yöntemi açisindan önem tasimaktadir. Dar bant UVB, banyo ve oral PUVA, UVA1 ve excimer lazer dahil olmak üzere tüm fototerapi yöntemleri MF’de kullanilmis ve basarili sonuçlar bildirilmistir. Ancak, bu yöntemlerden dar bant UVB ve özellikle de oral PUVA’nin etkinligi ile ilgili çok sayida veri bulunmaktadir. PUVA’nin MF’de etkili oldugu ilk olarak 1976 yilinda Gilchrest ve ark. (30) tarafindan bildirilmistir. Daha sonra yapilan çok sayida çalisma, tedavi protokolü, remisyon tanimi, izlem süresi gibi parametreler açisindan oldukça heterojen özellikte olmasina ragmen, PUVA’nin MF’de etkili oldugu konusunda herhangi bir süphe yoktur. Ilk PUVA tedavisi ile tam remisyon oranlari evre 1a’da %90, evre 1b’de %76, evre 2a’da %78, evre 2b’de %59 ve evre 3’de %61 olarak hesaplanmistir (31). PUVA ile tam düzelme ortaya çikan hastalarda, tedavi sonrasi ortalama hastaliksiz süre konusunda farkli bilgiler bulunmaktadir. Hönigsmann ve ark. (32) PUVA ile tedavi ettikleri MF hastalarinin uzun dönem izlem sonuçlarini sunduklari çalismalarinda, ortalama 44 aylik izlem süresi içerisinde evre 2a hastalarinin %55’inin, evre 2b hastalarinin %39’unun remisyonda kaldigini, relaps ortaya çikan hastalar içerisinde ortalama hastaliksiz sürenin evre 2a’da 20 ay, evre 2b’de 17 ay oldugunu belirtmislerdir. Bu çalismada dikkat çekilen bulgulardan biri, idame tedavisi verilmemesine ragmen hastalarin bir kisminda 79 aya kadar relaps ortaya çikmamis olmasi nedeniyle, erken evre hastalikta PUVA’nin uzun süreli remisyon saglayabilme potansiyelidir. PUVA ile klinik ve histolojik tam remisyon elde edilen 66 hastanin izlendigi bir çalismada, hastalarin %50’si ortanca 84 aylik süre içinde remisyonda kalmis, relaps ortaya çikan %50 hastada ise ortanca hastaliksiz süre 39 ay olarak saptanmistir. Relaps durumunda tekrar baslanan PUVA ile hastalarin büyük kisminda yanit elde edilmistir. Bu çalismanin önemli özelliklerinden biri, toplam süresi ve protokolü açik olarak belirtilmemis olmakla birlikte, 66 hastanin 61’inde idame tedavisi uygulanmis olmasi ve kümülatif UVA dozu araliginin çok genis olmasidir. Hastalarin %26’sinda deri kanseri gelismis olmasi ise bir diger dikkat çekici noktadir (33). MF’de PUVA tedavi protokolü, psoriasisten farkli degildir. Tedaviye minimal fototoksik dozun %70’i ile ya da deri tipine dayali sabit bir UVA dozu ile baslanabilir. Tedavi sikligi haftada iki-üçtür. Eritrodermik MF hastalarinin toleransinin çok daha düsük olacagi göz önünde bulundurularak, dikkatli ve yakin bir takiple tedavi uygulanmali, bu hastalarda, baslangiç UVA dozu, doz artisi ve maksimum doz düsük tutulmalidir. PUVA tedavisine, tam veya maksimum klinik düzelme olana kadar devam edilir. Tam klinik düzelmenin oldugu noktada, eski biyopsi alanlarinin hemen komsulugundan alinan kontrol biyopsileri ile histolojik düzelmenin de dogrulanmasi gerekliligi konusunda farkli yaklasimlar bulunmaktadir. Histolojik dogrulama yapilmak istenmesinin en önemli sebebi, tam klinik düzelme gözlenen bazi lezyonlarda histolojik olarak hastaligin devam ettiginin saptanmasi ve bu tür lezyonlara sahip hastalarda fototerapi sonrasi daha hizli relaps olabilecegi yönündeki endiselerdir. Buna ragmen, her hastada rutin olarak kontrol biyopsisi yapilmamasi, sadece, klinik olarak tam düzelme açisindan süpheli bir durum varsa, mevcut deri lezyonlarinda postinflamatuvar degisiklikler ya da devam etmekte olan MF ayrimi yapilamiyorsa biyopsi alinmasi rasyonel bir yaklasim olarak önerilmektedir (34,35). Dar bant UVB’nin psoriasisteki etkisinin kesfinin ardindan, pek çok deri hastaliginda oldugu gibi, MF’deki etkinligi ile ilgili de çok sayida çalisma yapilmistir. Bu çalismalarda tam yanit oranlari %54 ile %90 arasinda (ortalama %84) degismektedir (35). Çalismalarin tümünde erken evre hastalikta dar bant UVB kullanilmis, yama lezyonlarda, plak lezyonlara oranla daha iyi yanit elde edilmistir. Gökdemir ve ark. (36) 2006 yilinda yayinladiklari ve erken evre MF’si olan toplam 23 hastaya haftada üç gün dar bant UVB uyguladiklari çalismalarinda, ortalama 36 seans sonunda hastalarin %91’inde tam yanit elde etmislerdir. Yama ve plak lezyonlar için yanit oranlarini kategorize ettiklerinde, sadece yama lezyonlari olan 18 hastanin tümünde, plak lezyonlari da olan bes hastanin ise üçünde tam yanit saglandigini saptamislardir. Ortalama 10 aylik izlem süresi içinde bir hastada relaps ortaya çikmistir. Ülkemizden yayinlanan bir baska makalede, evre 1a ve 1b MF’si olan 23 hastada, haftada üç gün dar bant UVB uygulamasi ile %83 oraninda tam yanit elde edildigi belirtilmistir (37). Boztepe ve ark.’nin (38) 2005 yilinda yayinladiklari çalismalarinda, erken evre MF’si olan 14 hastada, haftada üç dar bant UVB uygulamasi ile, ortalama 25 seans sonunda hastalarin %78’inde tam yanit elde edilmistir. Dar bant UVB çalismalarini relaps açisindan da degerlendirmek gereklidir. Hastalarin %90’unda tam yanit görülen 20 hastalik bir çalismada, izlem süresi içinde ortalama sekiz ayda relaps ortaya çiktigi ve tedavinin tekrar baslandigi (39); hastalarin %82’sinde tam klinik düzelme görülen 22 hastalik bir çalismada relaps oraninin %39 ve ortanca relapssiz sürenin 14,5 ay oldugu (40); hastalarin %75’inde tam yanit görülen 16 hastalik bir çalismada relaps oraninin %50 ve relaps olana kadar geçen sürenin ortalama 4,5 ay oldugu belirtilmistir (41). MF’de dar bant UVB tedavi protokolü, psoriasistekine benzerdir ancak toplam tedavi süresi daha uzundur. Tam klinik düzelme için genellikle en az alti aylik bir süre gerekli olmaktadir. Tedavi sikligi haftada iki-üçtür. Haftada iki uygulama, haftada üçe göre daha yavas olmakla birlikte, hastaligin düzelmesi için yeterlidir (35). Dar bant UVB ile PUVA’nin etkinligini karsilastiran çalismalarda, erken evre hastalikta her iki yöntemin de esit etkinlikte oldugu gösterilmistir. Bu çalismalardan birinde, evre 1a ve 2b hastaligi olan, dar bant UVB ve PUVA ile tedavi edilen toplam 56 hastanin verileri retrospektif olarak degerlendirilmis, dar bant UVB ile tedavi edilen hastalarin %81’inde, PUVA ile tedavi edilen hastalarin %71’inde tam yanit elde edilmistir. Relapssiz süre, UVB grubunda 24,5 ay, PUVA grubunda 22,8 ay olarak belirtilmistir (42). PUVA ve dar bant UVB’nin, yine erken evre hastalikta, sag-sol karsilastirmali yöntemle karsilastirildigi bir çalismada, 48 seans sonunda tam yanit elde edilen hasta orani her iki tedavi yönteminde de %70 olarak bildirilmistir (43). Hem dar bant UVB ve PUVA’nin etkinligi ile ilgili çalismalar, hem de dar bant UVB ile PUVA’yi karsilastiran çalismalardan bazi sonuçlara ulasmak mümkündür. T1a/T2a hastalikta, yani sadece yama lezyonlari olan hastalarda dar bant UVB, PUVA kadar etkili gözükmektedir. Ancak, tedavi kesildikten sonra remisyon süreleri açisindan her iki tedavi yöntemini dogrudan karsilastiran bir çalisma henüz yoktur. Yukarida belirtilmis olan verilerden de anlasilabilecegi gibi, PUVA sonrasi bazi hastalar uzun süre remisyonda kalabilmektedir. Dar bant UVB, erken evre hastalikta, sadece yama lezyonlar varsa tercih edilmelidir. Plak lezyonlar, folikülotropik hastalik, dar bant UVB’ye yetersiz yanit veya dar bant UVB sonrasi hizli relaps gibi durumlarda tercih edilecek fototerapi yöntemi PUVA olmalidir (35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45). MF’si olan çocuk hastalarda, plak lezyonlar yoksa, öncelikli tercih edilecek fototerapi yöntemi dar bant UVB’dir, hipopigmente yamalar UVB’ye çok iyi yanit vermektedir (46,47) (Resim 2). MF, fototerapide idame tedavisinin en çok uygulandigi hastaliktir. Türkiye’de fotokemoterapi uygulamalari ile ilgili yapilan bir anket çalismasinda, ankete katilan fototerapi ünitelerinin %85’i, MF’de, hem UVB hem de PUVA’da idame tedavisi uyguladiklarini belirtmislerdir (4). Aslinda, idamenin hastaliksiz süreyi uzattigina dair yeterli veri yoktur. Boztepe ve ark. (38) tam düzelme sonrasi ortanca 18 ay süreyle dar bant UVB idame tedavisi uyguladiklari sekiz hastanin altisinda relaps ortaya çikmadigini ve bu hastalardaki ortalama relapssiz sürenin 26 ay oldugunu, geri kalan iki hastada 20. ve 21. aylarda relaps görüldügünü belirtmisler ve idame fototerapinin remisyon süresini uzatabilecegi yorumunu yapmislardir. Buna karsilik, Sánchez ve ark. (48) MF hastalarini, PUVA ile tam düzelme sonrasi prospektif olarak izledikleri çalismalarinda, idame fototerapinin hastalikta daha sonra ortaya çikacak relapslari önlemedigi sonucuna varmislardir. Benzer sekilde, Hernández ve ark.’nin (49) yaptiklari çalismada da, PUVA ile tam remisyon elde edilen 22 hastanin %36’sinda 62 aylik izlem süresi içinde relaps ortaya çikmis, idame alanlarla almayanlar arasinda hastaliksiz sagkalim açisindan herhangi bir fark saptanmamistir. Bu iki çalismanin da dahil edilerek MF’de idame PUVA’nin tartisildigi çok yeni bir makalede, erken evre hastalikta rutin olarak idame fototerapinin önerilmesini destekleyecek yeterli kanit olmadigi ifade edilmektedir. Ancak, çok uzun idame protokollerinin relapssiz süreyi uzatip uzatmayacagini mevcut verilerle söyleyebilmenin mümkün olmadigi da belirtilmektedir. Sonuç olarak, idame PUVA uygulama ya da uygulamama karari vermek için, uygun sekilde dizayn edilmis randomize bir çalismanin sonuçlarinin beklenmesi önerisinde bulunulmustur (50). Buna karsilik, Ingiliz Fotodermatoloji Grubu’nun 2015 PUVA rehberinde, MF’de, hizli rekürrens gösteren hastalikta relapsi önlemek için idame PUVA yapilabilecegi, bu yönde herhangi bir kanit olmaksizin, uzman görüsü olarak önerilmektedir. Idame protokolü ve süresi konusunda bir yorum yapilmamaktadir (44). MF ve Sezary sendromunda fototerapiyle ilgili 2016 Amerika rehberinde, ilk fototerapi sonrasi nüks olan hastalarin sonraki fototerapilere de iyi yanit verdikleri, idame fototerapinin uzun dönem sagkalim üzerine herhangi bir etkisi olmadigi gibi önemli noktalar belirtilmekle birlikte, dar bant UVB için 16-32 aylik, PUVA için ise 24-48 aylik, giderek azalan siklikta bir idame önerilmektedir. Dar bant UVB için tedavi araliklari açildikça son dozun %25-50’si oraninda azaltma yapilmasi, PUVA için ise son doz sabit tutularak, idame araliklarinin ayda bir seans olacak kadar açilabilecegi belirtilmektedir (35). Bu rehberde önerilen bu protokol de, idamenin relapsi azalttigina dair herhangi bir veriye dayandirilmaksizin yapilmistir. EORTC’nin 2017 rehberinde, tam remisyon sonrasi idame için kullanilabilecek tedavi yöntemleri arasinda, UVB ve PUVA’ya da yer verilmistir (45). Idame fototerapinin hastaliksiz süreyi ve/veya toplam sagkalimi azalttigina dair, prospektif, randomize, kontrollü bir çalismanin sonuçlari ortaya çikana kadar, yukaridaki veriler ve güncel rehberler isiginda, MF’de idame fototerapi konusundaki tartismalar ve farkli yaklasimlar, süphesiz, devam edecektir. Idame fototerapi karari verme noktasinda göz önünde bulundurulmasi gereken faktörler, hekimin kendi görüsü ve deneyimi, uzun süreli fototerapinin hastanin yasam kalitesi üzerinde yaratacagi etki, basta PUVA olmak üzere fototerapinin uzun dönemde deri kanseri olusturma potansiyelidir. Tüm bunlar bir arada degerlendirildiginde, tam remisyon olan hastalarda tedaviyi kesmek, relaps oldugunda tekrar baslamak veya fototerapi sonrasi hizli relaps ortaya çikmasi durumunda sonraki fototerapide idame tedavisi uygulamak yönünde pratik bir yaklasim sunulabilir (34). Dar bant UVB ve PUVA, MF’de baska tedavilerle kombine de edilebilir. Dar bant UVB, erken evre hastalikta kullanildigi için, genellikle monoterapi olarak tercih edilmektedir. Oral beksaroten ile dar bant UVB kombinasyonunun etkili olduguna dair sadece az sayida olgu bildirisi mevcuttur (51,52). PUVA, erken evre hastalikta monoterapi ile yetersiz yanit olmasi, monoterapi ile tam düzelme sonrasi hizli nükste remisyon süresini uzatma gereksinimi dogmasi, folikülotropik hastalik veya ileri evre hastalik varligi gibi durumlarda, asitretin, isotretinoin, beksaroten, interferon, ekstrakorporeal fotoferez ve lokal radyoterapi gibi MF tedavisinde kullanilan diger yöntemlerle kombine edilebilmektedir (34,35,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54). PUVA ve asitretin kombinasyonu, uzun süre PUVA uygulanacak hastalarda deri kanseri gelisimi riskini azaltma açisindan oldukça avantajli olabilir. MF’de kullanilabilecek diger fototerapi yöntemleri arasinda UVA1, banyo PUVA ve excimer isik sayilabilir. On dört hastanin farkli dozlarda UVA1 ile tedavi edildikleri bir çalismada, hastalarin %78,5’inde tam yanit ortaya çikmis ve bu hastalarda ortalama 22 seans uygulanmistir. Bu çalismada, tedavi etkinliginin, uygulanan UVA1 dozundan bagimsiz oldugu yorumu yapilmistir (55). Adisen ve ark. (56) erken evre MF’i olan 19 hastaya, bes hafta süreyle haftada bes gün 30 J/cm2 dozunda UVA1 uygulamislar, 12 hastada (%63) tam yanit elde etmisler, ancak bu 12 hastanin yedisinde fototerapi sonrasi üç ay içinde relaps gözlemislerdir. Folikülotropik MF ve dar bant UVB’ye dirençli erken evre MF’si olan toplam 26 hastaya banyo PUVA uygulanan bir çalismada tam yanit orani %62, tam yanita kadar geçen ortalama süre 33 hafta olarak saptanmistir (57). Banyo PUVA yüze uygulanamayacagi için, yüz tutulumu olan hastalar için uygun bir fototerapi yöntemi degildir. El ve ayaklarda kalin plak lezyonlari olan hastalar için, lokal banyo PUVA tedavisi yapilabilir. T1 hastaligi olan alti hastanin excimer lazer ile tedavi edildigi bir çalismada, ortanca 24 seans sonunda üç hastada tam yanit, bir hastada kismi yanit elde edilmistir (58). Excimer lazer/isik tedavisi, MF’de sadece yamalarda, kabin içinde UV’nin yeterince ulasamadigi kasik gibi alanlardaki lezyonlarda, sinirli tutulum varsa monoterapi olarak, çok sayida lezyon varsa diger fototerapi yöntemlerine ek olarak kullanilabilir.


Atopik Dermatitte Fototerapi

Atopik dermatit (AD) en sik görülen deri hastaliklarindan biridir. Hafif formlarinda topikal tedaviler hastaligi kontrol altina almak için genellikle yeterli olmasina ragmen, orta-siddetli hastalik tedavisi için sistemik ajanlar ve fototerapiye gereksinim dogmaktadir. AD’de etkili oldugu bildirilmis fototerapi yöntemleri çok çesitlidir. Bunlar, dar bant UVB, genis bant UVB, UVA, UVA1, oral ve banyo PUVA, 308-nm monokromatik excimer isik ve UVA ile UVB kombinasyonundan olusan UVAB tedavileridir. Bu tedaviler içerisinde, güncel olduklari ve pratik uygulamada kullanilabilecekleri için, dar bant UVB, PUVA ve UVA1’den bahsedilecektir. Avrupali arastiricilar tarafindan, 2016 yilinda AD tani ve tedavisiyle ilgili yayinlanan önemli bir yayinda, fototerapi, orta ve siddetli AD’si olan çocuklarda ve eriskinlerde immünsüpresif tedavilerden önceki basamakta önerilmektedir (59). AD’de en çok tercih edilen fototerapi yöntemi dar bant UVB’dir. Havalandirmali bir kabin içerisinde, haftada üç gün dar bant UVB ile tedavi edilen 40 çocuk hastanin 32’sinde, ortalama 25 seans sonunda tam veya belirgin düzelme elde edilmis, ancak alti hafta ile dokuz ay arasinda degisen izlem süresi içinde %95 oraninda nüks saptanmistir (60). Ayni merkezde, ayni kabin içinde, siddetli AD nedeniyle tedavi edilen 21 eriskin hastada, haftada üç uygulama ile 12 hafta sonunda hastalik siddet skorunda %68, potent steroid kullaniminda %88 oraninda azalma saglanmis, alti aylik izlemde 15 hastanin iyilik halini korudugu gözlenmistir (61). Dar bant UVB, çocuklarda ve eriskinlerde orta siddette AD tedavisinde, immünsüpresiflerden önce kullanimi önerilen bir tedavi yöntemidir. Ancak, akut alevlenme döneminde sulantili lezyonlar varsa, fototerapiye baslamadan önce birkaç gün süreyle nemlendiriciler, topikal steroidler ve gerekliyse antibiyotikler ile “yatistirici” bir tedavi uygulanmalidir (59). AD hastalarini dar bant UVB ile tedavi ederken bazi noktalara dikkat etmek gereklidir. Dar bant UVB’nin antiinflamatuvar etkisi tedavinin hemen basinda ortaya çikmayacaktir. Bu süre içinde, hastanin topikal steroid kullanimina devam etmesinde herhangi bir sakinca yoktur. Topikal steroid kullaniminin zaman içinde azaltilabilmesi, fototerapinin etkinliginin bir göstergesidir. AD hastalarinda önemli bir sorun olan kuru deri, fototerapiyle kötülesebilir. Bu nedenle, tedavi boyunca düzenli nemlendirici kullanimi son derece önemlidir. Hastalik çok aktif bir dönemdeyse, kisa süreli oral steroid baskisi altinda dar bant UVB’ye baslamak, bir-iki hafta içinde oral steroidi keserek UVB’ye devam etmek seklinde bir yaklasim izlenebilir. Brazzelli ve ark. (62) siddetli AD’si olan yedi hastaya önce sekiz hafta süreyle siklosporin, dört-alti haftalik bir ara dönemden sonra da iki-üç ay süreyle dar bant UVB uygulanmasi seklindeki ardisik tedaviyle oldukça basarili sonuçlar elde etmislerdir. Her ne kadar deri kanseri riskinde artis kesin olarak gösterilememis olsa da, AD tedavisinde topikal kalsinörin inhibitörlerinin dar bant UVB ile kombinasyonu önerilmemektedir. Üstelik, alti hafta süreyle pimekrolimus ile dar bant UVB kombinasyonunun tek basina dar bant UVB’ye üstün olmadigi saptanmistir (63). Ancak, yüzdeki lezyonlarin fototerapi ile kötülesmesi durumunda yüzü koruyarak kabin içine girmesi gereken hastalarda veya kabin içinde gözlük takmasi sart olan çocuk hastalarda göz çevresinde lezyonlarin olmasi durumunda, bu alanlara UV uygulanmadigi için topikal kalsinörin inhibitörlerinin kullanimina izin verilebilir. AD’de dar bant UVB’ye deri tipine göre belirlenen sabit bir dozla veya daha iyisi, minimal eritem dozunun %50’siyle baslanir. Psoriasisten farkli olarak AD hastalari %10 doz artislarini daha iyi tolere etmektedir. Yeterli etkinlik elde etmek için gerekli toplam tedavi süresi genellikle psoriasisten daha uzundur. AD tedavisiyle ilgili 2014 yilinda yayinlanmis bir rehberde, kronik hastaligi olan kisilerde fototerapinin idame amaçli kullanilabilecegi önerisi yapilmaktadir (64). Ancak, AD’de idame fototerapinin hastaligi kontrol altinda tutma konusundaki etkisiyle ilgili herhangi bir çalisma yoktur. PUVA, siddetli AD’si olan eriskin hastalarda önerilen fototerapi yöntemidir (59). Oral veya banyo PUVA seklinde uygulanabilir. Siddetli AD’de oral 5-MOP PUVA ile orta doz UVA1’in karsilastirildigi bir çalismada, hastalik siddet skorunda azalma, PUVA ve UVA1 ile sirasiyla %54,3 ve %37,7 olarak saptanmis, PUVA’nin UVA1’den daha hizli etki gösterdigi görülmüstür. Bu çalismanin baska bir önemli sonucu da, tedavi sonrasi ortanca remisyon süresinin UVA1’de sadece dört hafta, PUVA’da ise 12 hafta olmasidir. Bu sonuçlar, PUVA’nin UVA1’den daha etkili oldugunu ve dar bant UVB’ye yeterince yanit vermeyen hastalarda alternatif olabilecegini göstermistir (65). Siddetli kronik AD’de, sag-sol karsilastirmali bir dizaynla, 8-MOP banyo PUVA ile dar bant UVB’nin karsilastirildigi bir çalismada, hastalik siddet skorunda azalma banyo PUVA’da %65,7, dar bant UVB’de %64,1 olarak bulunmustur. Ilk iki hafta içinde banyo PUVA ile daha hizli yanit elde edilmistir (66). UVA1’in etkili oldugu gösterilen ilk hastalik AD’dir. AD’de düsük, orta ve yüksek doz UVA1 rejimlerinin tümüyle ilgili çalismalar mevcuttur. Bu çalismalarin ortak sonucu, orta doz UVA1’in düsük doz UVA1’den daha etkili oldugu, yüksek doz UVA1 ile de esit etkinlikte oldugudur. Bu nedenle, AD’de tercih edilecek UVA1 rejimi, hastalar tarafindan daha kolay tolere edilebilir olmasi da göz önünde bulundurularak, orta doz olmalidir. UVA1 tedavisi sonrasi hizli relaps ortaya çikmaktadir (67-69). UVA1 tedavisi, dünyada ve ülkemizde, az sayida fototerapi merkezi tarafindan uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Akut AD’de kullanimi önerilen bu fototerapi yöntemini, çok daha yaygin olarak kullanilan dar bant UVB ile karsilastiran çalismalar da bulunmaktadir. Bu çalismalardan birinde kronik AD’de dar bant UVB, orta doz UVA1’den daha etkili bulunurken (70), diger iki çalismada her iki tedavi yönteminin de esit etkinlige sahip olduklari gösterilmistir (71,72). Tüm bu bilgiler isiginda, eriskinlerde orta siddette AD tedavisinde, dar bant UVB ya da orta doz UVA1, siddetli hastalikta ya da dar bant UVB ile yeterli düzelme elde edilemeyen hastalarda ise PUVA uygulanabilecegi söylenebilir. Oral PUVA kullanilmak istenmesine ragmen, çesitli sebeplerle bu yöntemin uygulanmasinin zor olacagi durumlarda banyo PUVA da yapilabilecegi akilda tutulmalidir. Çocuklarda UVA1 kullanimi ile ilgili yeterli veri henüz yoktur. Çocuklarda AD tedavisinde tercih edilecek fototerapi yöntemi dar bant UVB olmalidir.


Sklerozan Hastaliklarda Fototerapi

Sklerozan deri hastaliklarinda, hastalar ve dermatologlar için yüz güldürücü tedavi sonuçlari elde etmek oldukça zordur. Tedavi seçenekleri kisitlidir ve yaniti objektif olarak degerlendirmek zordur. Sklerozan deri hastaliklarinin tedavisinde fototerapi, sistemik steroidler ve immünsüpresifler gibi diger seçeneklerle karsilastirildiginda yan etki profili açisindan güvenilir bir yöntem olarak öne çikmaktadir. Bu hastaliklarda kullanilabilecek fototerapi yöntemleri UVA1, genis bant UVA, PUVA ve dar bant UVB’dir. Bunlar içerisinde, deride en derin penetrasyona sahip olmasi nedeniyle en etkili olmasi beklenen yöntem UVA1’dir. AD’de oldugu gibi, lokalize sklerodermada da farkli UVA1 doz rejimleri ile yapilmis çesitli çalismalar bulunmaktadir. Altmis dört hastayi içeren prospektif, randomize, kontrollü bir çalismada, hastalar, düsük doz UVA1, orta doz UVA1 ve dar bant UVB gruplarina ayrilmis, her üç grupta da sekiz hafta süreyle haftada bes gün fototerapi uygulamasi sonrasi, klinik skorda anlamli derecede düzelme elde edilmis, bu düzelme 20-MHz ultrasonografi ile de gösterilmistir. Ancak, orta doz UVA1 dar bant UVB’den daha etkili bulunurken, düsük doz UVA1 ile dar bant UVB veya orta doz UVA1 arasinda fark saptanmamistir (73). Orta doz UVA1 ile düsük doz UVA1’in karsilastirildigi bir çalismada ise, 30 seans uygulama sonunda, her iki doz rejiminde de klinik düzelme oldugu ancak istatistiksel olarak anlamli bir farklilik görülemedigi, buna karsilik, ultrasonografik ölçümle degerlendirilen deri kalinligindaki azalmanin orta doz rejiminde anlamli olarak daha fazla oldugu belirtilmistir (74). MF ve AD’de oldugu gibi, lokalize sklerodermada da UVA1 ile basarili tedavi sonrasi nüks olabilmektedir. UVA1 tedasivine yanit veren 37 hastanin %46’sinda, tedavi bitiminden ortanca 10,8 ay sonra nüks oldugu gözlenmistir (75). UVA1’in, ekstragenital liken skleroz, sistemik skleroz, sklerodermoid Graft Versus Host hastaligi ve nefrojenik sistemik fibroziste de etkili olduguna dair çesitli yayinlar bulunmaktadir (76,77). UVA1 cihazlarinin sinirli sayida fototerapi ünitesinde mevcut olmasi, sklerozan deri hastaliklarinin tedavisinde diger fototerapi yöntemlerine daha sik basvurulmasina sebep olmaktadir. PUVA’nin, bu hastalik grubunda pratikte en çok kullanilan fototerapi yöntemi oldugu söylenebilir. Ancak PUVA’nin lokalize sklerodermadaki etkinligi ile ilgili veriler, genellikle retrospektif özellikte, sinirli sayida hastayi içeren çalismalardan dogmaktadir. On üç hastayi içeren, açik, prospektif bir çalismada, haftada iki PUVA uygulamasi ile, ortanca 28 seans sonunda, deri skorlarinda ortalama %62,9’luk bir azalma elde edilmistir (78). Yirmi sekiz hastanin banyo PUVA ile tedavi edildigi bir çalismada, hastalarin %39’unda ortalama 71 seans sonunda tam yanit, %50’sinde ise ortalama 51 seans sonunda kismi yanit ortaya çikmistir (79). Lokalize sklerodermada PUVA disi alternatif bir fototerapi yöntemi, genis bant UVA olabilir. PUVA lambalariyla (320-400 nm, 365 nm’de pik) psoralen kullanmadan uygulanan bu yöntemle, morfeasi olan 63 ve sistemik sklerozu olan 15 hasta, 5, 10 ve 20 J/cm2 olmak üzere üç farkli doz grubuna ayrilarak tedavi edilmistir. Yirmi seans sonunda, çok iyi ve iyi yanit elde edilen hasta oranlari, morfea hastalarinda, 5, 10 ve 20 J/cm2 gruplarinda sirasiyla %37,6, %47,6 ve %57,7 olarak saptanmis ve bu degerler arasinda istatistiksel olarak anlamli düzeyde bir farklilik bulunmamistir. Sistemik sklerozu olan hastalarin ise sadece birinde iyi yanit ortaya çikmistir (80). UVA1 cihazina sahip olmayan fototerapi ünitelerinde, PUVA lambalari kullanarak psoralen verilmeksizin kabin içinde sadece genis bant UVA uygulamasi, sklerozan hastaliklarda bir tedavi seçenegi olarak akilda tutulabilir. Ancak, yukarida bahsedilen çalismada, her ne kadar istatistiksel olarak anlamli olmasa da, daha iyi yanit elde edilen yüksek doz UVA’nin uygulanabilmesi için, hastanin, tümü UVA lambalarindan olusan bir kabin içinde dahi uzun süre kalmasi gerekecektir. Dar bant UVB’nin sklerozan hastaliklardaki etkinligi ile ilgili literatür verileri kisitlidir. Bu hastalik grubu içinde lokalize sklerodermada dar bant UVB’yle ilgili olarak, randomize kontrollü çalismaya dayali birinci düzeyde kanit (yukarida bahsedilen düsük doz UVA1, orta doz UVA1, dar bant UVB karsilastirmasi) ve klinik deneyime dayali üçüncü düzeyde kanit, ekstragenital sklerozda da sadece üçüncü düzeyde kanit bulunmaktadir. Dar bant UVB, ancak, palpasyonla yüzeyel ve histolojik olarak derin dermisin etkilenmedigi lezyonlarda bir alternatif olabilir (Resim 3) (81). Dar bant UVB ile asitretin kombinasyonu da lokalize sklerodermada bir tedavi seçenegi olabilir (82). Sklerozan hastaliklarda tedavi karari verirken, tüm topikal ve sistemik yöntemler öncesinde oldugu gibi, fototerapi öncesi de hastaligin aktivasyon derecesini anlamaya çalismak önemlidir. Geç dönemde aktivitesini kaybetmis lezyonlarin tedaviye yaniti iyi olmayacaktir. Fototerapi ile genellikle tam klinik düzelme elde edilmedigi için, sonuçlar hastalarin beklenti düzeyini karsilamayabilir, bu nedenle tedavi basinda mutlaka iyi bir bilgilendirme yapmak gereklidir. Sklerozu belirgin olmayan, özellikle renk degisikliginin ön planda oldugu lezyonlarda fototerapinin bu renk degisikligini tamamen düzeltmesi genellikle mümkün olmamaktadir. Pek çok deri hastaliginda oldugu gibi, sklerozan hastaliklarda da, fototerapi ile elde edilen yanitin degerlendirilebilmesi amaciyla fotograf çekilmesi yararli bir yaklasimdir. Ancak sklerozda düzelme fotograflara yansimadigi için, daha objektif degerlendirme kriterlerine gereksinim vardir. Bu amaçla modifiye lokalize skleroderma deri siddet indeksi (83) ve lokalize skleroderma deri hasar indeksi (84) ile birlikte hekim global degerlendirmesinden olusan bir skorlama sistemi kullanilabilir. Tedavi öncesi ve sonrasi deri kalinligini ölçmek için genellikle 20 MHz ultrasonografi kullanilsa da, bu ultrasonografi radyoloji ünitelerinde yaygin olarak bulunmamaktadir. Türkiye’den Su ve ark.’nin (85) yaptiklari bir çalismada, 13 MHz ultrasonografinin de bu amaçla kullanilabilecegi belirtilmistir.


Psoriasiste Fototerapi

Psoriasis, tedavisinde önemli gelismelerin yasandigi dermatolojik hastaliklarin basinda gelmektedir. Geleneksel sistemik ajanlara biyolojik ajanlarin eklenmesiyle genisleyen tedavi yelpazesi, komorbiditelerin sik olarak eslik ettigi bu hastalikta, farkli profillere sahip hastalarda en uygun yöntemin seçimini kolaylastirmakta, tedaviler arasi geçis firsati sunmaktadir. Fototerapinin bu tedavi seçenekleri arasindaki yeri çok eski fakat çok da günceldir. Geleneksel sistemik veya biyolojik ajanlarin herhangi bir sebeple kullanilamayacak olmasi, mevcut tedavi altinda yasanan alevlenmenin tedavi degisikligi yapilmadan baskilanma gereksinimi dogmasi, gebelik veya gebelik plani, laktasyon gibi süreçlerden geçilmesi gibi durumlarda, fototerapi, adeta “yardima kosan” bir tedavi yöntemi olmaktadir. Hastalik formuna ve siddetine göre degismek üzere, tüm fototerapi yöntemleri psoriasiste kullanim potansiyeline sahiptir. Burada, bu yöntemlerin tümünün hastaliktaki etkinligi konusunda ayrintili bilgi verilmeyecek, pratik uygulamalar açisindan önemli olabilecek noktalara deginilecektir. Dar bant UVB, 1980’li yillarin sonundan itibaren psoriasiste kullanilmaya baslanmistir. Yapilan çok sayida çalismadaki tedavi protokolleri, baslangiç dozu, tedavi sikligi, doz artisi gibi parametreler açisindan farkliliklar göstermektedir. Tüm bu farkliliklara ragmen, 41 randomize kontrollü çalismanin analiz edildigi bir derlemede, Psoriasis Alan Siddet Indeksi’nde (PASI) en az %75 düzelme (PASI 75) elde edilen hasta oraninin ortalama %62, PASI 90 ya da minimal rezidüel aktivite elde edilen hasta oraninin ortalama %68 oldugu saptanmstir (86). Tedavinin etkinligini degerlendirmek için genellikle 20-30 seans gereklidir. Otuz seansta düzelme olmadiysa, tedavinin basarisiz oldugu söylenebilir (87). Dar bant UVB’nin basarisini artirmak için çesitli kombinasyonlar yapilabilir. Topikal vitamin D analoglarinin fototerapinin etkinligini artirdigina dair yeterli kanit yoktur ve çalismalardan elde edilen sonuçlar çeliskilidir (88,89). Yakin zamanda yapilan bir çalismada topikal kalsipotrien ile excimer lazer kombinasyonunun uzun dönem etkinligi artirdigi gösterilmistir (90). Özellikle fototerapiye dirençli olan rezidüel lezyonlara adjuvan olarak topikal kalsipotriol kullanilabilir, böyle bir durumda, UVB’den en az iki saat önce veya daha iyisi, UVB’den sonra sürülmesi önerilmektedir (91). Topikal kortikosteroidlerin fototerapi ile kombinasyonu, ek bir fayda sagladiklari gösterilemedigi için, önerilmemektedir (92). Aslinda, pratik uygulama açisindan bakildiginda, psoriasis hastalarinin fototerapi sirasinda topikal steroid gereksinimleri nadiren ortaya çikmaktadir. Bu durumlar, baslica, UV’den saklanan saçli deri, genital bölge gibi alanlarin tedavi edilmek istenmesi ve fototerapi sirasinda ortaya çikan hafif-orta siddette geçici alevlenmeyi, fototerapiyi kesmeden kisa süreli topikal steroid ile baskilama ihtiyaci dogmasidir. Bunun disinda fototerapi, krem sürmekten yorulmus bir hasta için, topikal tedavilere ara verdigi bir “tatil” dönemi olarak kabul edilebilir. Yine de, hastalarin, bu tatil döneminde nemlendirici kullanmaya devam etmeleri gerekmektedir. Nemlendiricilerin fototerapiden önce veya sonra kullanimi konusunda farkli yaklasimlar bulunmaktadir. Tedaviden önce kullanimin amaci, skuamli deriden UV’nin yansimasini önlemek ve penetrasyonunu artirmaktir. Bu amaçla kullanilacak nemlendiricinin UV geçisini bloke etmeyecek özellikte sivi kivamli olmasi gerekmektedir. Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Fototerapi ünitemizde, hastalarin, UV ile etkilesme potansiyeli tasiyan, öneri disi bir nemlendirici kullanimlarinin önüne geçmek için, standart olarak fototerapi sonrasi kullanim tercih edilmektedir. Dar bant UVB ile kombine edilebilecek sistemik ajanlar, retinoidler, metotreksat ve biyolojik ajanlar olarak siralanabilir. Asitretinin dar bant UVB veya PUVA ile kombinasyonu (reUVB, rePUVA), tek basina fototerapiye oranla, yaniti artiran, iyilesme için gerekli seans sayisini ve kümülatif UV dozunu azaltan bir yaklasimdir. Bu nedenle, tek basina fototerapi ile yeterince düzelmeyen, hizli ve daha kisa sürede yanit gereksinimi olan, siddetli psoriasis hastalarinda tercih edilebilecek etkili bir tedavi yöntemidir (93,94). Retinoid ile UV kombinasyonu farkli sekillerde yapilabilir. UVB veya PUVA ile tedavi edilmekte olan bir hastada, istenen yanit düzeyine ulasilamadiysa, tedaviye retinoid eklenebilir, bu durumda son UV dozu %50 oraninda azaltilir. Burada önemli nokta, fototerapinin monoterapi olarak yetersiz kalacagi bir hastada retinoid ekleme kararini çok gecikmeden vermektir. Bunun tersi, retinoid ile tedavi edilmekte olan bir hastada, istenen yanit düzeyine ulasilamamis olmasi ya da bir alevlenme yasaniyor olmasi durumu olabilir, bu durumda retinoid tedavisine UV eklenebilir. Retinoid UV ile ayni anda veya kalin plaklar varliginda, plaklarin incelmesini saglayarak UV’nin penetrasyonunu artirmak amaciyla fototerapiden iki hafta önce de baslanabilir. Retinoidin UV’den önce baslanmis olmasi durumunda, UV’ye baslangiç dozunu belirlemek için minimal eritem dozu/minimal fototoksik doz tayini yapmak, tedavinin basinda ortaya çikabilecek istenmeyen eritem epizodu riskini azaltmak açisindan yararli olacaktir. Dar bant UVB ile metotreksat kombinasyonunun da, tek basina dar bant UVB’ye göre yanit oranini artirdigi ve yanit için gerekli seans sayisini azalttigi gösterilmistir (95,96). 2010 yilinda yapilan bir çalismada, dar bant UVB ve metotreksat kombinasyonu ile hastalarin %95’inde, tek basina dar bant UVB ile ise hastalarin %70’inde PASI 75 yaniti elde edilmistir (96). Metotreksat, PUVA ile kombine edildiginde de yüksek yanit oranlari saglanabilmektedir (97). UV ile metotreksat kombinasyonunun süresi, teorik olarak artmis fotokarsinogenez riski nedeniyle, mümkün oldugunca kisa tutulmalidir. Dar bant UVB ile biyolojik ajanlarin kombinasyonunu arastiran çalismalarda saptanan ortak bulgu, dar bant UVB’nin biyolojiklerin etkinligini artirdigi seklindedir. Haftada iki gün 25 mg etanersept ile birlikte iki simetrik lezyondan tek tarafa dar bant UVB uygulanan bir çalismada, alti hafta sonunda, dar bant UVB uygulanan lezyondaki düzelme orani %64 iken, diger tarafta bu oran %53,7 olarak saptanmistir (98). Adalimumab kullanmakta olan dört psoriasis hastasinin tek vücut yarisina alti hafta süreyle dar bant UVB uygulanan bir çalismada ise, UVB uygulanmayan taraftaki düzelme orani %53, UVB uygulanan taraftaki düzelme orani %86 olarak bulunmustur (99). Sifirinci ve dördüncü haftalarda, kiloya göre 45 ya da 90 mg olarak iki doz verilen ustekinumab ile birlikte, vücut tek yarisina alti hafta süreyle dar bant UVB uygulanan bir çalismada da, altinci haftada UVB uygulanan taraftaki düzelme orani %82, UVB uygulanmayan taraftaki düzelme orani %54 olarak saptanmistir (100). 2014 yilinda yayinlanan bir arastirmada, gerçek yasam kosullari ile uyumlu olacak sekilde, biyolojiklerle ilk 12 hafta içinde PASI 75 yanitina ulasan ancak daha sonra PASI 50’nin altina düserek yanit kaybi ortaya çikan hastalara, kullanmakta olduklari biyolojiklere ek olarak, haftada üç gün dar bant UVB tedavisi eklenmistir. Ortalama 25 seans ve ortalama 31,12 J/cm2 dozunda kümülatif UVB sonrasi, çalismaya alinan 17 hastanin 16’sinda en az PASI 50 yaniti elde edilmis, bunlarin %44’ünde PASI 90, %31,3’ünde PASI 75 yanitina ulasilmis ve bu hastalar, UVB kesildikten sonra ayni biyolojik ajani kullanmaya devam etmislerdir (101). UVB ile biyolojik ajan kombinasyonu, fotokarsinogenez riskinde artis ile iliskili olabileceginden, mutlaka kisa süreyle kullanilmalidir. PUVA ile biyolojik tedavi kombinasyonu, PUVA’nin melanom disi deri kanseri riskini artirdigi bilindigi için, mevcut verilerle önerilmemelidir. PUVA, psoriasisteki en eski ve en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Yukarida bahsedilen, dar bant UVB’nin etkinligi ile ilgili veriler de içeren derlemede, PUVA ile, PASI’de en az %75 düzelme elde edilen hasta oraninin ortalama %73, PASI 90 ya da minimal rezidüel aktivite elde edilen hasta oraninin ortalama %79 oldugu saptanmstir (86). PUVA’nin en önemli avantajlarindan biri, tedavi sonrasi remisyon süresinin bazi hastalarda oldukça uzun olmasidir. Dar bant UVB ile PUVA’yi karsilastiran önemli bir çalismada, her iki yöntem de haftada iki kere uygulanmis, deri tipi 1-4 olan hastalarda tam düzelme/minimal rezidüel hastalik, dar bant UVB ve PUVA gruplarinda sirasiyla %65 ve %84 oraninda ortaya çikmis, bunun için gerekli ortalama seans sayisi da sirasiyla 28,5 ve 17 olarak saptanmistir. Alti aylik izlem döneminde remisyonda kalan hasta oranlari dar bant UVB grubunda %35, PUVA grubunda %68 olarak bulunmustur (102). Bu çalismada, yanit oranlari, yanit için gerekli seans sayisi ve remisyon süresi açisindan PUVA daha üstün bulunmakla birlikte, aslinda, psoriasiste dar bant UVB’nin optimal tedavi sikligi haftada üçtür. Haftada üç seans dar bant UVB ile haftada iki seans PUVA’yi karsilastiran çalismalarin büyük kisminda her iki tedavi yönteminin esit etkinlikte oldugu saptanmistir (44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103). Bu nedenle de, psoriasiste birinci basamak fototerapi yöntemi dar bant UVB olup, PUVA’nin birinci basamaga geçebilecegi durumlar, yaygin ve kalin plak psoriasis ve dar bant UVB’ye yetersiz yanittir (44). Bunlarin disinda, PUVA ile daha az sayida tedavi gerekli oldugu ve düzelme de daha uzun süre devam ettigi için (104), daha az sayida seans ile yanit elde edilmek istenen hastalarda veya dar bant UVB sonrasi hizli nüks olanlarda da PUVA birinci basamakta tercih edilebilir. PUVA’nin IL-10 pozitif regülatuvar T hücreleri indüklerken Th17 yolagini inhibe ettigi gösterilmis ve bu etki mekanizmasinin, PUVA’nin, inflamatuvar ve hiperproliferatif deri degisiklikleri üzerine olan hizli ve uzun süreli etkisinden sorumlu olabilecegi bildirilmistir (105,106). PUVA’nin, biyolojik tedavilere benzer etki mekanizmasi, biyolojik tedavilerle karsilastirabilir, hatta bazi biyolojik ajandan üstün olan etkinliginin sebebi olabilir. Orta-siddetli psoriasisi olan 172 hastanin verilerinin retrospektif olarak degerlendirildigi bir çalismada, PASI 75 ve PASI 90 oranlari, PUVA ile tedavi sonunda %86 ve %69, 12. haftada, adalimumab ile %56 ve %22, etanersept ile %39 ve %29, ustekinumab ile %67 ve %39, infliksimab ile %100 ve %71 olarak bulunmustur (106). PUVA endikasyonu olan ancak oral PUVA yapilamayan hastalarda, banyo PUVA tedavisi de bir alternatif olabilir. Orta-siddetli psoriasisi olan 74 hastanin dahil edildigi prospektif, randomize, kontrollü bir çalismada, alti haftalik tedavi sonunda PASI’de ortanca düzelmenin banyo PUVA’da %74, oral PUVA’da %62 oldugu saptanmis ve iki yöntemin etkinligi arasinda istatistiksel olarak anlamli bir farklilik bulunamamistir (107). Bu çalismada saptanan daha düsük düzelme oranlari, çalisma süresinin kisa olmasiyla ilgili olabilir. Ingiliz Fotodermatoloji Grubu’nun 2015 PUVA rehberinde, banyo PUVA’nin oral PUVA ile esit etkinlige sahip oldugu baska çalismalarda da gösterilmis oldugundan, tüm fototerapi ünitelerinin, psoriasis tedavisinde, oral PUVA yaninda banyo PUVA da uygulayabiliyor olmalari gerektigi belirtilmistir (44). Türkiye’de fotokemoterapi uygulamalari ile ilgili yapilan anket çalismasinda, ankete katilan 35 merkezin sadece besi tüm vücut banyo PUVA tedavisi uyguladiklarini belirtmistir (4). Banyo PUVA yapilabilmesi için gerekli olan baslica fiziksel kosul, bir küvettir. Bu yöntem, psoriasis tedavisindeki en ekonomik ve en etkili tedavilerden biridir. Sistemik bir yan etkisi yoktur. Fototerapi merkezlerinde banyo PUVA’nin da yapilabilmesi, psoriasis hastalarina sunulabilecek tedavi seçeneklerini genisletecektir. Palmoplantar psoriasiste kullanilabilecek fototerapi yöntemleri oral PUVA, jel/krem PUVA, el-ayak banyo PUVA ve excimer isik tedavisi olabilir. Adisen ve ark. (108) 114 palmoplantar psoriasis hastasinin tedavi yanitlarini retrospektif olarak analiz ettikleri çalismalarinda, %0,1 8-metoksipsoralen jel ile PUVA uyguladiklari palmoplantar psoriasis ve palmoplantar püstülozisi olan toplam bes hastanin hiçbirinde yanit elde edemezken, oral PUVA ile 17 palmoplantar psoriasis hastasinin %53’ünde, 13 palmoplantar püstülozis hastasinin ise %38’inde belirgin düzelme saptamislardir. Fototerapi ünitemizde, tek basina veya asitretin ile kombine edilen el-ayak banyo PUVA’nin palmoplantar psoriasisteki etkinligini retrospektif olarak arastirdigimiz çalismamizda, ortalama seans sayisinin 32 oldugu ve hastalarin %75’inde orta ve belirgin derecede düzelme oldugu görülmüstür (109). Kirk sekiz palmoplantar psoriasis hastasinda tek basina veya sistemik ajanlarla kombine edilerek uygulanan %0,1 8-metoksipsoralen emülsiyon PUVA ile, ortalama 48 seans sonunda hastalarin %62,5’inde tatmin edici bir yanit elde edilmistir (110). Palmoplantar püstülozisdeki tedavi seçenekleri fototerapi açisindan degerlendirildiginde, 2006 yilindaki Cochrane derlemesinde, topikal PUVA’nin etkili olduguna dair çok az kanit oldugu, buna karsilik oral PUVA’nin, özellikle retinoidlerle kombine edildiginde önemli ve etkin bir tedavi seçenegi oldugu belirtilmistir (111). Sonuç olarak, palmoplantar psoriasiste özellikle oral PUVA’nin oldukça etkili bir tedavi yöntemi oldugu, topikal PUVA uygulamasi açisindan da özellikle kalin keratotik lezyonlarin varliginda el-ayak banyo PUVA’nin krem/jel PUVA’ya tercih edilebilecegi, sistemik retinoidlerin tedavi etkinligini artirmak amaciyla kullanilabilecegi söylenebilir. Hedefe yönelik UVB fototerapisi, psoriasiste, lokalize lezyonlari dogrudan tedavi etmek amaciyla kullanilan ve saglam deriyi UV’ye maruz birakmadan hedeflenen bölgeye yüksek doz UV isini ulastiran bir yöntemdir. Özellikle palmoplantar tutulumda ve dirençli lokalize lezyonlarda oldukça avantajlidir. Benzer amaçla kullanilan topikal PUVA’ya göre kullanimi daha kolaydir. Çok sayida hedefe yönelik fototerapi cihazi bulunmaktadir. Bunlarla uygulanacak tedavi protokolleri çesitli farkliliklara sahip olmasina ragmen, temel prensip, saglam deri korundugu için, lezyona yüksek doz UVB uygulayabiliyor olmaktir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112). Uygulanan UVB de, cihaza göre degismek üzere, genis bant UVB, dar bant UVB ya da 308 nm dalga boyundaki excimer isik/lazer olabilir. Tedavi protokolünün, kabin içinde uygulanan UVB fototerapisinden en önemli farki, tedaviye yüksek doz ile baslamak ve maksimum dozu da yüksek tutmak seklindedir. Bu tedavi yöntemiyle ilgili en önemli sorun, kalin plaklarda UVB penetrasyonunun, dolayisiyla da tedavi etkinliginin yetersiz olmasidir. Bu nedenle de, bu tür lezyonlarda, fototerapiden önce baslanacak keratolitik bir tedavi pratik açidan yararli olacaktir. Psoriasiste fototerapiyi güncel bilgiler isiginda tartisirken, “evde fototerapi” uygulamalarindan da bahsetmek gereklidir. Bu alanda öncü bir çalisma olarak kabul edilebilecek PLUTO çalismasinda, psoriasis hastalarinda evde uygulanan dar bant UVB tedavisinin, hastanede uygulanan fototerapi ile benzer etkinlikte oldugu ve benzer yan etki profiline sahip oldugu gösterilmistir (113). Ingiltere, Hollanda ve Amerika’da evde fototerapi uygulanmasi ile ilgili farkli düzenlemeler bulunmaktadir (114). Ingiltere’de, evde fototerapi için kullanilacak fototerapi cihazlari, merkez fototerapi ünitesinde tutulmaktadir. Bu tedavi için uygun olan hastalara, önce, fototerapi ünitesindeki hemsire tarafindan yaklasik bir saatlik egitim verilmektedir. Hastanin bu tedaviyi evde yapabilecek yeterlikte oldugu anlasildiginda, cihazlar, kargoyla hastanin evine ulastirilmakta, hasta önceden planlanan tedavi protokolünü uygulamakta, belirli araliklarla hastaneye kontrole gelmekte, tedavi sonunda da cihazlar yine kargo ile hastaneye geri getirilmektedir. Cihazlar hastaneye geri geldiginde de, lambalarin toplam kaç saat kullanilmis olduguna bakilmakta ve irradyasyon ölçümü yapilmaktadir. Bu sistemde, hastanin evde yaptigi fototerapi tamamiyla kontrol altinda tutulmaktadir. Bu nedenle de, evde fototerapi için ideal bir yöntem oldugu söylenebilir. Psoriasisteki etkisi ve güvenilirligi kanitlanmis bir tedavi yöntemi olan fototerapinin, evde ve mutlaka dermatolog kontrolünde uygulanabilmesi, hastaneye gelme konusunda sorun yasayan hastalarda fototerapi uygulama konusundaki kisitliligin önünü açacaktir.


Sonuç

Fototerapi, dermatolojinin önemli alanlarindan biridir. Fototerapiyle tedavi edilebilecek hastaliklar, burada anlatilanlar ile sinirli degildir. Fototerapi yöntemlerinin çesitliligi, farkli hastaliklar ve ayni hastaligin farkli formlari için en uygun yöntemi uygulama firsati sunmaktadir. Bu firsati degerlendirebilmek için, fototerapinin temel prensiplerini bilmek, fototerapi için uygun hasta seçimini yapabilmek ve tedavi protokolünü dogru sekilde uygulayabilmek gereklidir. Bunun için de, gerek tipta uzmanlik egitimi sirasinda, gerekse uzmanlik egitimi sonrasinda fototerapi egitiminin devamliligini saglamak önem tasimaktadir. Böylece, fototerapi, dermatolojideki eski ama eskimeyen tedavi yöntemleri arasindaki yerini koruyacaktir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Finansal Destek: Yazar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, et al, Vitiligo: a comprehensive overview Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol 2011,65-473

2. Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TM, et al, Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs Narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007,143-578

3. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L, Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 1997,133-1525

4. Seçkin D, Fototerapi Çalisma Grubu, Yilmaz E, Türkiye&rsquode foto(kemo)terapi uygulamalari anket sonuçlari. Türkderm 201044(Ö-131

5. Madigan LM, Al-Jamal M, Hamzavi I, Exploring the gaps in the evidence-based application of narrowband UVB for the treatment of vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2016,32-66

6. Hofer A, Hassan AS, Legat FJ, et al, Optimal weekly frequency of 308-nm excimer laser treatment in vitiligo patients. Br J Dermatol 2005,152-981

7. Pacifico A, Leone G, Photo (chemo) therapy for vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011,27-261

8. Hexsel CL, Mahmoud BH, Mitchell D, et al, A clinical trial and molecular study of photoadaptation in vitiligo. Br J Dermatol 2009,160-534

9. Teulings HE, Overkamp M, Ceylan E, et al, Decreased risk of melanoma and nonmelanoma skin cancer in patients with vitiligo: a survey among 1307 patients and their partners. Br J Dermatol 2013,168-162

10. Paradisi A, Tabolli S, Didona B, et al, Markedly reduced incidence of melanoma and nonmelanoma skin cancer in a nonconcurrent cohort of 10,040 patients with vitiligo. J Am Acad Dermatol 2014,71-1110

11. Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Shaw L, et al; Therapy Guidelines and Audit Subcommittee, British Association of Dermatologists; Clinical Standards Department, Royal College of Physicians of London; Cochrane Skin Group; Vitiligo Society, Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J Dermatol 2008,159-1051

12. Nicolaidou E, Antoniou C, Stratigos AJ, et al, Efficacy, predictors of response, and long-term follow-up in patients with vitiligo treated with narrowband UVB phototherapy. J Am Acad Dermatol 2007,56-274

13. Natta R, Somsak T, Wisuttida T, et al, Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol 2003,49-473

14. Kishan Kumar YH, Rao GR, Gopal KV, et al, Evaluation of narrow-band UVB phototherapy in 150 patients with vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009,75-162

15. Park KK, Liao W, Murase JE, A review of monochromatic excimer light in vitiligo. Br J Dermatol 2012,167-468

16. Cho S, Zheng Z, Park YK, et al, The 308-nm excimer laser: a promising device for the treatment of childhood vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011,27-24

17. Zhang XY, He YL, Dong J, et al, Clinical efficacy of a 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010,26-138

18. Seçkin D, Ergun T, Dermatolojide 308 nm monokromatik excimer isik sistemleri. Turkderm 2008,42-77

19. Hadi SM, Spencer JM, Lebwohl M, The use of the 308-nm excimer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg 2004,30-983

20. Hong SB, Park HH, Lee MH, Short-term effects of 308-nm xenon-chloride excimer laser and narrow-band ultraviolet B in the treatment of vitiligo: a comparative study. J Korean Med Sci 2005,20-273

21. Lopes C, Trevisani VF, Melnik T, Efficacy and Safety of 308-nm Monochromatic Excimer Lamp Versus Other Phototherapy Devices for Vitiligo: A Systematic Review with Meta-Analysis. Am J Clin Dermatol 2016,17-23

22. Yazdani Abyaneh M, Griffith RD, Falto-Aizpurua L, et al, Narrowband ultraviolet B phototherapy in combination with other therapies for vitiligo: mechanisms and efficacies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014,28-1610

23. Nordal EJ, Guleng GE, Rönnevig JR, Treatment of vitiligo with narrowband-UVB (TL01) combined with tacrolimus ointment (0.1%) vs. placebo ointment, a randomized right/left double-blind comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011,25-1440

24. Esfandiarpour I, Ekhlasi A, Farajzadeh S, et al, The efficacy of pimecrolimus 1% cream plus narrow-band ultraviolet B in the treatment of vitiligo: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Dermatolog Treat 2009,20-14

25. Bae JM, Hong BY, Lee JH, et al, The efficacy of 308-nm excimer laser/light (EL) and topical agent combination therapy versus EL monotherapy for vitiligo: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs). J Am Acad Dermatol 2016,74-907

26. Hui-Lan Y, Xiao-Yan H, Jian-Yong F, et al, Combination of 308-nm excimer laser with topical pimecrolimus for the treatment of childhood vitiligo. Pediatr Dermatol 2009,26-354

27. Nisticò S, Chiricozzi A, Saraceno R, et al, Vitiligo treatment with monochromatic excimer light and tacrolimus: results of an open randomized controlled study. Photomed Laser Surg 2012,30-26

28. Tran C, Lübbe J, Sorg O, et al, Topical calcineurin inhibitors decrease the production of UVB-induced thymine dimers from hairless mouse epidermis. Dermatology 2005,211-341

29. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al; ISCL/EORTC, Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007,110-1713

30. Gilchrest BA, Parrish JA, Tanenbaum L, et al, Oral methoxsalen photochemotherapy of mycosis fungoides. Cancer 1976,38-683

31. Herrmann JJ, Roenigk HH Jr, Hönigsmann H, Ultraviolet radiation for treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 1995,9-1077

32. Hönigsmann H, Brenner W, Rauschmeier W, et al, Photochemotherapy for cutaneous T cell lymphoma. A follow-up study. J Am Acad Dermatol 1984,10-238

33. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al, Long-term follow-up of patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with psoralen plus UV-A monotherapy. Arch Dermatol 2005,141-305

34. Trautinger F, Phototherapy of mycosis fungoides. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011,27-68

35. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, et al, Guidelines for phototherapy of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 2016,74-27

36. Gökdemir G, Barutcuoglu B, Sakiz D, et al, Narrowband UVB phototherapy for early-stage mycosis fungoides: evaluation of clinical and histopathological changes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006,20-804

37. Kural Y, Onsun N, Aygin S, et al, Efficacy of narrowband UVB phototherapy in early stage of mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006,20-104

38. Boztepe G, Sahin S, Ayhan M, et al, Narrowband ultraviolet B phototherapy to clear and maintain clearance in patients with mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2005,53-242

39. Brazzelli V, Antoninetti M, Palazzini S, et al, Narrow-band ultraviolet therapy in early-stage mycosis fungoides: study on 20 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007,23-229

40. Dereure O, Picot E, Comte C, et al, Treatment of early stages of mycosis fungoides with narrowband ultraviolet B. A clinical, histological and molecular evaluation of results. Dermatology 2009,218-1

41. Ghodsi SZ, Hallaji Z, Balighi K, et al, Narrow-band UVB in the treatment of early stage mycosis fungoides: report of 16 patients. Clin Exp Dermatol 2005,30-376

42. Diederen PV, van Weelden H, Sanders CJ, et al, Narrowband UVB and psoralen-UVA in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2003,48-215

43. El-Mofty M, El-Darouty M, Salonas M, et al, Narrow band UVB (311 nm), psoralen UVB (311 nm) and PUVA therapy in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a right-left comparative study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005,21-281

44. Ling TC, Clayton TH, Crawley J, et al, British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group guidelines for the safe and effective use of psoralen-ultraviolet A therapy 2015. Br J Dermatol 2016,174-24

45. Trautinger F, Eder J, Assaf C, et al, European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome - Update . Eur J Cancer 2017,77-57

46. Laws PM, Shear NH, Pope E, Childhood mycosis fungoides: experience of 28 patients and response to phototherapy. Pediatr Dermatol 2014,31-459

47. Boulos S, Vaid R, Aladily TN, et al, Clinical presentation, immunopathology, and treatment of juvenile-onset mycosis fungoides: a case series of 34 patients. J Am Acad Dermatol 2014,71-1117

48. Sánchez MA, González T, Gaitán MF, et al, Is PUVA maintenance therapy necessary in patients with early-stage mycosis fungoides? Evaluation of a treatment guideline over a 28-month follow-up. Int J Dermatol 2011,50-1086

49. Hernández Z, Peñate Y, Hernández-Machín B, et al, Treatment of stage Ia and Ib mycosis fungoides with psoralen UVA monotherapy: an observational study in tertiary hospitals in the Canary Islands. Int J Dermatol 2014,53-1417

50. D’Acunto C, Gurioli C, Neri I, Plaque stage mycosis fungoides treated with bexarotene at low dosage and UVB-NB. J Dermatolog Treat 2010,21-45

51. Lokitz ML, Wong HK, Bexarotene and narrowband ultraviolet B phototherapy combination treatment for mycosis fungoides. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007,23-255

52. Nikolaou V, Siakantaris MP, Vassilakopoulos TP, et al, PUVA plus interferon &alpha2b in the treatment of advanced or refractory to PUVA early stage mycosis fungoides: a case series. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011,25-354

53. Whittaker S, Ortiz P, Dummer R, et al, Efficacy and safety of bexarotene combined with psoralen-ultraviolet A (PUVA) compared with PUVA treatment alone in stage IB-IIA mycosis fungoides: final results from the EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force phase III randomized clinical trial (NCT00056056). Br J Dermatol 2012,167-678

54. Jang MS, Kang DY, Jeon YS, et al, Ultraviolet A1 phototherapy of mycosis fungoides. Ann Dermatol 2013,25-104

55. Pavlotsky F, Hodak E, Ben Amitay D, et al, Role of bath psoralen plus ultraviolet A in early-stage mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2014,71-536

56. Deaver D, Cauthen A, Cohen G, et al, Excimer laser in the treatment of mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2014,70-1058

57. Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, et al; European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force, ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016,30-729

58. Collins P, Ferguson J, Narrowband (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for atopic eczema in children. Br J Dermatol 1995,133-653

59. George SA, Bilsland DJ, Johnson BE, et al, Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis. Br J Dermatol 1993,128-49

60. Brazzelli V, Prestinari F, Chiesa MG, et al, Sequential treatment of severe atopic dermatitis with cyclosporin A and low-dose narrow-band UVB phototherapy. Dermatology 2002,204-252

61. Tzung TY, Lin CB, Chen YH, et al, Pimecrolimus and narrowband UVB as monotherapy or combination therapy in children and adolescents with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2006,86-34

62. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al; American Academy of Dermatology, Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014,71-327

63. Tzaneva S, Kittler H, Holzer G, et al, 5-Methoxypsoralen plus ultraviolet (UV) A is superior to medium-dose UVA1 in the treatment of severe atopic dermatitis: a randomized crossover trial. Br J Dermatol 2010,162-655

64. Der-Petrossian M, Seeber A, Hönigsmann H, et al, Half-side comparison study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PUVA versus narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with severe chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000,142-39

65. Tzaneva S, Seeber A, Schwaiger M, et al, High-dose versus medium-dose UVA1 phototherapy for patients with severe generalized atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001,45-503

66. Kowalzick L, Kleinheinz A, Weichenthal M, et al, Low dose versus medium dose UV-A1 treatment in severe atopic eczema. Acta Derm Venereol 1995,75-43

67. Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, et al, Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol 2014,170-501

68. Legat FJ, Hofer A, Brabek E, et al, Narrowband UV-B vs medium-dose UV-A1 phototherapy in chronic atopic dermatitis. Arch Dermatol 2003,139-223

69. Majoie IML, Oldhoff JM, van Weelden H, et al, Narrowband ultraviolet B and medium-dose ultraviolet A1 are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2009,60-77

70. Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi NS, et al, Medium-dose ultraviolet (UV) A1 vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br J Dermatol 2009,160-652

71. Kreuter A, Hyun J, Stücker M, et al, A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2006,54-440

72. Sator PG, Radakovic S, Schulmeister K, et al, Medium-dose is more effective than low-dose ultraviolet A1 phototherapy for localized scleroderma as shown by 20-MHz ultrasound assessment. J Am Acad Dermatol 2009,60-786

73. Vasquez R, Jabbar A, Khan F, et al, Recurrence of morphea after successful ultraviolet A1 phototherapy: A cohort study. J Am Acad Dermatol 2014,70-481

74. Kreuter A, Jansen T, Stücker M, et al, Low-dose ultraviolet-A1 phototherapy for lichen sclerosus et atrophicus. Clin Exp Dermatol 2001,26-30

75. Connolly KL, Griffith JL, McEvoy M, et al, Ultraviolet A1 phototherapy beyond morphea: experience in 83 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2015,31-289

76. Usmani N, Murphy A, Veale D, et al, Photochemotherapy for localized morphoea: effect on clinical and molecular markers. Clin Exp Dermatol 2008,33-698

77. Pavlotsky F, Sakka N, Lozinski A, et al, Bath psoralen-UVA photochemotherapy for localized scleroderma: experience from a single institute. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013,29-247

78. El-Mofty M, Mostafa W, El-Darouty M, et al, Different low doses of broad-band UVA in the treatment of morphea and systemic sclerosis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004,20-148

79. Teske NM, Jacobe HT, Phototherapy for sclerosing skin conditions. Clin Dermatol 2016,34-614

80. Newland K, Marshman G, Success treatment of post-irradiation morphoea with acitretin and narrowband UVB. Australas J Dermatol 2012,53-136

81. Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Li S, et al; Localized Scleroderma Clinical and Ultrasound Study Group, The localized scleroderma skin severity index and physician global assessment of disease activity: a work in progress toward development of localized scleroderma outcome measures. J Rheumatol 2009,36-2819

82. Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Torok KS, et al, Development and initial validation of the localized scleroderma skin damage index and physician global assessment of disease damage: a proof-of-concept study. Rheumatology (Oxford) 2010,49-373

83. Su O, Onsun N, Onay HK, et al, Effectiveness of medium-dose ultraviolet A1 phototherapy in localized scleroderma. Int J Dermatol 2011,50-1006

84. Almutawa F, Alnomair N, Wang Y, et al, Systematic review of UV-based therapy for psoriasis. Am J Clin Dermatol 2013,14-87

85. Paul C, Gallini A, Archier E, et al, Evidence-based recommendations on topical treatment and phototherapy of psoriasis: systematic review and expert opinion of a panel of dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012,26-1

86. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, et al, Combination regimens of topical calcipotriene in chronic plaque psoriasis: systematic review of efficacy and tolerability. Arch Dermatol 2000,136-1536

87. Torras H, Aliaga A, Lopez-Estebaranz JL, et al, A combination therapy of calcipotriol cream and PUVA reduces the UVA dose and improves response of psoriasis vulgaris. J Dermatolog Treat 2004,15-98

88. Tang YJ, Xu WW, Liu XM, et al, Self-control study of combination treatment of 308 nm excimer laser and calcipotriene ointment on stable psoriasis vulgaris. Int J Clin Exp Med 2014,7-2844

89. Lebwohl M, Hecker D, Martinez J, et al, Interactions between calcipotriene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol 1997,37-93

90. Mehta D, Lim HW, Ultraviolet B phototherapy for psoriasis: review of practical guidelines. Am J Clin Dermatol 2016,17-125

91. Lebwohl M, Drake L, Menter A, et al, Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001,45-544

92. Lapolla W, Yentzer BA, Bagel J, et al, A review of phototherapy protocols for psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol 2011,64-936

93. Asawanonda P, Nateetongrunsak Y, Methotrexate plus narrowband UVB therapy phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaque-type psoriasis: A randomized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 2006,54-1013

94. Mahajan R, Kaur I, Kanwar AJ, Methotrexate/narrowband UVB phototherapy combination vs. narrowband UVB phototherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis - a randomized single-blinded controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010,24-595

95. Morison WL, Momtaz K, Parrish JA, et al, Combined methotrexate-PUVA therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982,6-46

96. Gambichler T, Tigges C, Scola N, et al, Etanercept plus narrowband ultraviolet B phototherapy of psoriasis is more effective than etanercept monotherapy at 6 weeks. Br J Dermatol 2011,164-1383

97. Wolf P, Hofer A, Weger W, et al, 311 nm ultraviolet B-accelerated response of psoriatic lesions in adalimumab-treated patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011,27-186

98. Wolf P, Weger W, Legat FJ, et al, Treatment with 311-nm ultraviolet B enhanced response of psoriatic lesions in ustekinumab-treated patients: a randomized intraindividual trial. Br J Dermatol 2012,166-147

99. Belinchón I, Arribas MP, Soro P, et al, Recovery of the response to biological treatments using narrow band ultraviolet-B in patients with moderate to severe psoriasis: a retrospective study of 17 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014,30-316

100. Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT, et al, Randomized double-blind trial of the treatment of chronic-plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006,142-836

101. Archier E, Devaux S, Castela E, et al, Efficacy of psoralen UV-A therapy vs. narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012,26-11

102. Singh TP, Schön MP, Wallbrecht K, et al, 8-methoxypsoralen plus ultraviolet A therapy acts via inhibition of the IL-23/Th17 axis and induction of Foxp3+ regulatory T cells involving CTLA4 signaling in a psoriasis-like skin disorder. J Immunol 2010,184-7257

103. Inzinger M, Heschl B, Weger W, et al, Efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy vs. biologics in moderate to severe chronic plaque psoriasis: retrospective data analysis of a patient registry. Br J Dermatol 2011,165-640

104. Berneburg M, Herzinger T, Rampf J, et al, Efficacy of bath psoralen plus ultraviolet A (PUVA) vs. system PUVA in psoriasis: a prospective, open, randomized, multicentre study. Br J Dermatol 2013,169-704

105. Adisen E, Tekin O, Gülekon A, et al, A retrospective analysis of treatment responses of palmoplantar psoriasis in 114 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009,23-814

106. Seçkin D, Yazici Z, Ergun T, Palmoplantar psoriasiste banyo PUVA tedavisinin etkinligi. Turkderm 2009,43-25

107. Carrascosa JM, Plana A, Ferrándiz C, Effectiveness and safety of psoralen-UVA (PUVA) topical therapy in palmoplantar psoriasis: a report on 48 patients. Actas Dermosifiliogr 2013,104-418

108. Mudigonda T, Dabade TS, Feldman SR, A review of targeted ultraviolet B phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2012,66-664

109. Koek MB, Buskens E, van Weelden H, et al, Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ,338

110. Hung R, Ungureanu S, Edwards C, et al, Home phototherapy for psoriasis: a review and update. Clin Exp Dermatol 2015,40-827