Son Güncelleme: 22.12.2017

Sürekli Egitim

Dermatoloji Pratiginde Fototerapi Uygulamalarina Güncel Yaklasim: Bölüm 1. Tarihçe, Lambalar, Ultraviyole Radyasyon Düzeyleri Ölçümü ve Fototerapi Yöntemleri

10.4274/tdd.3233

  • Dilek Seçkin Gençosmanoglu

Gönderim Tarihi: 05.02.2017 Kabul Tarihi: 05.02.2017 Turk J Dermatol 2017;11(1):1-11

Dermatolojik tedavide son yillarda önemli gelismeler olmaktadir. Dermatoloji tarihindeki en eski tedavi yöntemlerinden biri olan fototerapi, bu gelismelerin gerisinde kalmayip, tam tersine, etkin ve güvenilir olmasinin avantajiyla, pek çok deri hastaliginin tedavisinde yaygin olarak kullanilmaya devam etmektedir. Bu makale, mevcut fototerapi yöntemlerinin tarihçesinden baslayarak, yapay ultraviyole kaynaklari, bu kaynaklarin dozimetre ve kalibrasyon standartlari ve ultraviyole tedavi protokolleri konusunda pratik ve temel bilgiler verebilmeyi hedeflemektedir.

Anahtar Kelimeler: Dozimetre, kalibrasyon, tarihçe, psoralen ultraviyole A, ultraviyole B, fototerapi

Giris

Dermatoloji tarihindeki en eski tedavi yöntemlerinden biri olan fototerapi, dermatolojik tedavideki gelismelerin gerisinde kalmayip, etkin ve güvenilir olmasinin avantajiyla, pek çok deri hastaliginda yaygin olarak kullanilmaya devam etmektedir. Psoriasis, mikozis fungoides, atopik dermatit, vitiligo ve polimorf isik erüpsiyonu gibi patogenezleri tamamen farkli hastaliklari tedavi edebilen fototerapi, bu özelligiyle, dermatolojideki tedavi seçenekleri arasinda özel bir yere sahiptir. Fototerapinin Tarihçesi Fototerapinin tarihçesi binlerce yil öncesine dayanir. 3500 yil önce Misir’da, o zaman lepra oldugu sanilan vitiligoda, Nil deltasinda yetisen ve psoralen içeren bir bitki olan Ammi majus’u kaynatarak içtikten sonra günese çikmak bir tedavi yöntemiydi. Modern fototerapide ilk adimlar, “fototerapinin babasi” olarak bilinen Niels Ryberg Finsen tarafindan atilmistir. Günes isiginin antibakteriyel etkileri oldugunu farkeden Finsen, yapay bir ultraviyole (UV) lambasi gelistirmis ve bu “Finsen lambasi” ile, 800’den fazla lupus vulgaris hastasini tedavi ederek, %80’inde kür saglamis, bu bulusuyla 1903 yilinda Nobel ödülü kazanmistir. Dermatoloji tarihinde Nobel ödülü alan ilk ve tek kisidir (1-3). Fototerapi alanina yaptigi katkilarla ismi anilmasi gereken isimlerden bir digeri de Goeckerman’dir. Goeckerman, Mayo klinikte, halen kendi adiyla anilmakta olan bir fototerapi yöntemi gelistirmis ve elde ettigi ilk sonuçlari 1925 yilinda yayinlamistir. Psoriasis hastalarinda uygulanan bu yöntemde, yüksek basinçli civa lambalari ile genis bant UVB uygulamasini izleyerek deriye kömür katrani sürülmektedir (4). Goeckerman rejimi, günümüzde popüler bir tedavi yöntemi degildir. Ancak, biyolojikler dahil olmak üzere psoriasiste kullanilan diger tedavi seçenekleriyle karsilastirildiginda, yüksek etkinligi, düsük yan etki profili ve uzun süreli remisyon saglayabilmesi gibi avantajlari nedeniyle, basta Mayo klinik olmak üzere, çesitli merkezlerde kullanilmaya devam etmektedir (5). Psoriasis disinda atopik dermatitde de oldukça etkilidir (6). Fototerapi ünitemizde, tek basina fototerapi ile yeterli düzelme saglanamayan psoriasis ve atopik egzama hastalarinda, katrani dar bant UVB ile kombine ederek ve akut siddetli alevlenme döneminde topikal steroidlerin inflamasyonu yatistirici etkisinden de yararlanarak “modifiye Goeckerman” rejimi uygulama gereksinimi zaman zaman dogmaktadir. Fototerapi tarihinde psoralen ve UVA’nin (PUVA) yeri dar bant UVB’den çok daha öncedir. 1974 yilinda New England Journal of Medicine dergisinde, Parrish ve ark. (7) tarafindan kaleme alinan makalede, psoriasis hastalarinin, oral metoksalen kullanimini takiben yüksek doz UVA emisyonu saglayabilen lambalarla etkin biçimde tedavi edildigi belirtilmekte, yanitin ortaya çikmasi, ilaç ve isik etkilesimini gerektirdigi için bu tedavi yöntemi için fotokemoterapi terimi kullanilmaktadir. Bu makale, 43 yil önce yazilmis olmasina ragmen, fotodermatoloji ile ilgilenen kisiler tarafindan okundugunda, eskimis ya da güncelligini yitirmis izlenimi vermeyecektir. Özellikle Parrish ve Fitzpatrick, bunu izleyen yillarda, fototerapi alaninda çok önemli yayinlara imza atmislardir. Fitzpatrick tarafindan tanimlanmis olan, derinin günese verdigi eritem ve bronzlasma yanitina göre 1’den 6’ya kadar siralanan Fitzpatrick deri fototipleri, dermatolojinin her alaninda kullanilmaya devam etmektedir. Dar bant UVB’nin bir fototerapi yöntemi olarak ortaya çikisi, Parrish ve Jaenicke tarafindan psoriasisteki etki spektrumunun 313 nm’de pik yaptiginin kesfedilmesini izleyerek gerçeklesmistir (8). Bu kesif, psoriasiste, 296 nm’den kisa dalgaboyuna sahip isinlarin eritemojenik olduklarini ancak terapötik olmadiklarini göstermis, daha uzun dalga boyuna sahip isinlarla monokromatik irradyasyon yapildiginda, psoriatik plaklarin suberitemojenik dozlarda daha kisa sürede iyilestikleri bilgisini ortaya çikarmistir. Bu bilgiden hareketle Phillips tarafindan 311±2 nm dalgaboyuna sahip floresan lambalar gelistirilmis ve böylece, psoriasiste dar bant UVB fototerapisi dogmustur (9,10). Bu tedavi, sadece psoriasiste degil, vitiligo, atopik dermatit, mikozis fungoides, pitriyazis likenoides ve daha pek çok farkli deri hastaliginda etkin bulunmus, günümüzde artik genis bant UVB tedavisinin yerini almistir. UVA1, yakin zamanda etkinligi gösterilmis bir fototerapi yöntemidir. Ilk olarak atopik dermatit tedavisinde kullanimi bildirilen bu yöntem (11), UVA1’in 340-400 nm arasindaki uzun dalga boyuyla derin dermise penetre olabilme özelligi nedeniyle, özellikle sklerozan deri hastaliklarinin tedavisi için tercih edilmektedir. Hedefe yönelik fototerapi cihazlari, fototerapi alanindaki en son gelismelerin sonucu olarak ortaya çikmistir. Hedefe yönelik fototerapi ile, etkinligi yeni kesfedilmis dalga boyuna sahip bir cihazla tedavi tanimlanmamaktadir. UVB spektrumunda emisyona sahip, dogrudan lezyonlu deriyi tedavi edebilen, konvansiyonel fototerapi yöntemlerinden farkli olarak yüksek doz UV’yi kisa sürede lezyona ulastirabilen cihazlarin gelistirilmesiyle fototerapi seçenekleri arasina katilmis bir yöntemdir. Ilk olarak 1997 yilinda, psoriasisi hizla iyilestirebildigi ileri sürülen 308 nm monokromatik excimer lazer ile ilgili makale yayinlanmis (12), bunu, excimer lazerin ve lambanin psoriasis ve vitiligodaki etkinligini gösteren çok sayida çalisma izlemistir.


Güncel Fototerapide Kullanilan Lambalar

UV isinlari elektromanyetik spektrumda, X isinlari ile görülür isik arasinda yer almaktadir ve dalga boylari 200 ile 400 nm arasindadir. UVC, UVB ve UVA isinlarinin dalga boylari sirasiyla 200-280, 280-315 ve 315-400 nm araligindadir. Temel olarak, isinin dalga boyu arttikça eritem olusturma kapasitesi azalirken, deride penetrasyon derinligi artar. UVA dermisin derin kismina kadar ulasabilirken, UVB baslica epidermise, dermisin ise sadece yüzeyel kismina ulasabilir. En eritemojenik olan ancak kisa dalga boyu nedeniyle pratik olarak ozon tabakasini geçemeyen UVC, yeryüzüne ulasabilseydi, sadece epidermisin çok yüzeyel kismina penetre olabilirdi (13). Dermatolojide kullanilan fototerapi yöntemleri, UVB, PUVA ve UVA1’dir. UVB tedavisi, genis bant UVB ya da dar bant UVB olmak üzere 2 çesittir. Genis bant UVB tedavisi, Waldmann UV6, UV21 ya da Phillips TL12 lambalari ile uygulanabilir. Bu lambalar, UVC’den UVA’ya kadar genis bir emisyon spektrumuna sahip olup, enerjileri 320 nm’de pik yapar. Ancak, etkileri birbiriyle tamamen ayni degildir. Örnegin, UV6 lambalari, TL12 lambalara oranla, 290 nm’den düsük eritemojenik dalga boylarinda çok az emisyona sahiptir (14,15). Bu nedenle de, psoriasiste genis bant UVB ile dar bant UVB’nin etkinligini karsilastiran çalismalari degerlendirirken, genis bant UVB için hangi lambanin kullanilmis olduguna dikkat etmek önemlidir. Genis bant UVB güncel bir fototerapi yöntemi olmadigi ve yerini neredeyse tamamen dar bant UVB’ye birakmis oldugu için, burada bahsedilmeyecektir. Dar bant UVB (311-313 nm), Phillips TL-01 ya da Arimed 311 lambalari ile uygulanabilir. Phillips TL-01 lambalari, kabinler veya çesitli lokal tedavi cihazlari için farkli olmak üzere degisik uzunluklarda bulunmaktadir (15). PUVA için kullanilan lambalar, tüm UVA spektrumunu kapsayan genis bantta UVA emisyonuna (315-400 nm) sahiptir. UVA 1 (340-400 nm) tedavisi için ise, 2 tip lamba kullanilabilir; sadece düsük doz UVA1 tedavisi uygulayabilen floresan lambalar (Phillips TL-10) ve yüksek doz UVA1 tedavisi uygulayabilen metal halid lambalar (15). Dar bant UVB ve PUVA ile tüm vücut tedavi edilmek istendiginde, kapali sistem kabinler veya panel lambalar; lokal tedavi yapilmak istendiginde ise, el-ayak, saçli deri veya diger lokal tedavi üniteleri kullanilabilir. UVA1 ile tüm vücut tedavisi, floresan lambalar içeren kabin içinde veya metal halid lambalar içeren yatakli tedavi ünitesinde uygulanabilir, ayrica lokal tedavi uygulayabilen UVA1 cihazlari da bulunmaktadir. Hedefe yönelik fototerapi cihazlari ise, lezyonlu derinin dogrudan tedavi edilmesini saglayan, bir baska deyisle, lokal fototerapi uygulayan, UVB spektrumunda emisyona sahip cihazlardir. Yüksek irradyasyon degerlerine sahip olduklarindan, lezyonlu alana kisa sürede yüksek doz UV ulastirabilirler. Bu cihazlar 2 grupta incelenebilir; Excimer isik kaynaklari: Bunlar, 308 nm dalgaboyunda monokromatik irradyasyona sahip olup, lazer ve lamba olmak üzere 2 çesittir. Lazer ve lamba arasindaki en temel fark, lazerin koheran, lambanin ise inkoheran isin açiga çikarmasidir. Lazerin irradyasyon alani küçük, lambanin irradyasyon alani büyüktür. Lazer, lambaya göre daha pahalidir. Excimer disi isik kaynaklari: Dar bant UVB ya da genis bant UVB olmak üzere farkli dalga bantlarinda emisyona sahip cihazlar bulunmaktadir.


Ultraviyole Radyasyon Düzeyleri Ölçümü

Bir dermatolog, hastasi için bir UV tedavi protokolü belirlerken, baslangiç dozu, doz artisi, maksimum doz gibi önemli parametreleri planlar ve tedaviyi uygulayacak kisiye (ki fototerapinin temel olarak “fototerapi hemsiresi” tarafindan uygulanmasi gerekmektedir) iletir. Tedavi sirasinda ve sonunda etkinlik ve yan etki degerlendirmesi yaparken de, planlanmis olan tedavi protokolünün dogru uygulandigini varsaymaktadir. Örnegin hastaya seans basina uygulanan maksimum dar bant UVB dozu 1200 mJ/cm2 ise, bu doz gerçekten 1200 mJ/cm2 olmalidir. Fototerapi uygulayacak her dermatologun, UV dozimetresi ve kalibrasyonu konusunda temel bilgiye sahip olmasi gereklidir. Bir fototerapi ünitesinin dogru isleyisini saglayabilmek için gerekli çekirdek ekipte, bir fototerapi hemsiresi ve bir dermatolog ile birlikte “tibbi fizikçi” de bulunmalidir. Ancak ülkemizde, fizikçilerin fototerapi ünitelerinde çalismalari alisildik bir durum degildir. Bu nedenle de, fototerapi ünitesinin sorumlusu olarak görev yapan dermatologlarin, ekibin basi olarak, dozimetre ve kalibrasyon konusunda dogru yönlendirme yapabilmeleri son derece önemlidir. Fototerapi cihazlarinin kalibrasyonu dogru sekilde yapilmazsa, tedavi sirasinda hastaya uygulandigi düsünülen UV dozlari, hastanin maruz kaldigi gerçek UV dozundan farkli olabilir. Yakin zamanda yayinlanan bir makalede, dar bant UVB tedavisinde, ayni deri tipleri için baslangiç dozlarinin farkli tedavi protokollerinde büyük degiskenlik gösterdigi görülmüs, bunun sebepleri arasinda irradyans ölçümü için kullanilan UV metrenin hatali kalibrasyonu ve yanlis teknikle irradyasyon ölçümü gibi faktörler ileri sürülmüstür (16). Fototerapide, “doz (mJ/cm2) = irradyans (mW/cm2) X zaman (saniye)” formülü, mutlaka bilinmesi gereken çok temel bir formüldür. Bu formülden de anlasilabilecegi gibi, hastaya uygulanan UV dozu, irradyansla dogrudan iliskilidir. Irradyansi ölçmek için UV metre kullanildigindan, aslinda dogru dozimetrenin temelinde, dogru ölçüm yapan bir UV metre yer almaktadir. UV metrenin, ölçüm yapilacak dalga bandina yanitli olmasi, farkli açilardan gelebilecek isinlari saptayacak bir yüzeye sahip olmasi ve yilda bir kez, uygun standartlara sahip bir laboratuvar tarafindan, spektroradyometre ile, ölçüm yapacagi her dalga bandi için ayri ayri kalibre edilmesi gereklidir (15). Bu kalibrasyon sirasinda UV metre için bir düzeltme faktörü de belirlenmis olur (Resim 1). Fototerapi ünitesi sorumlu hekiminin bu düzeltme faktörünü bilmesi yararli olacaktir. Kabin içinde irradyasyon ölçümü, direkt ve indirekt yöntem olmak üzere iki sekilde yapilabilir. Direkt yöntemde, lambalarin 5 dakika süreyle çalistirilarak isinmasi beklenir. Ölçümü yapan kisi, tedavi uygulanmakta olan bir hasta ile ayni pozisyonda olacak sekilde kabinin ortasinda ayakta durur. Ölçüm sirasinda UV’den koruyucu bir kiyafet giymesi ve gözlük takmasi sarttir. UV metre, gögüs, bel ve diz seviyesinde, ön-arka, sag-sol yüzeyler olmak üzere 12 alana koyularak, her bir alandaki irradyans ölçülür, ortalamasi alinir. Indirekt yöntemde ise, yine lambalarin 5 dakika süreyle çalistirilarak isinmasi beklendikten sonra, fototerapi ünitesi bosken ölçümler yapilir. Bir tripod yardimiyla UV metre kabin ortasina konur. Hastanin kapatici özelligi olmadigi için, tüm duvarlardan yansiyan radyasyon nedeniyle, bu sekilde yapilan ölçüm, %20’ye varan oranlarda yüksek çikabilir (örnegin; gerçekte 5 mWcm2 olmasina ragmen, 6 mW/cm2 olarak ölçülebilir). Yanlis bir ölçüm yapmayi engellemek için, indirekt yöntem ile irradyans ölçümü yapilmasi tercih ediliyorsa, direkt/indirekt irradyans orani bilinmelidir. Bu oran, bazi tedavi kabinleri için bilinmektedir. Eger bilinmiyorsa, yilda bir kez direkt yöntem ve indirekt yöntemle ayni anda ölçüm yapilir, iki degerin birbirine orani bulunur. Indirekt yöntemle yapilan ölçümlerde saptanan deger bu oranla çarpilir (15,16,17,16,17,18). Son basamakta, gerek direkt gerekse indirekt yöntemle bulunan deger, UV metrenin düzeltme faktörü ile çarpildiginda, hasta üzerindeki irradyans saptanmis olur. Irradyans ölçümlerinin, her lamba degisiminde, lambalarin 25-50 saatlik kullanimlari sonrasinda, en fazla da 3 ay araliklarla periyodik olarak yapilmasi önerilmektedir (15,16,17,16,17,18). Kabin içine monte edilmis internal detektörler tarafindan ölçülen irradyasyon, detektörlerin sayisi, monte edildikleri alan, detektör yakininda bulunan lambalarin irradyasyonu, lambalarin üzerindeki skuamlar ve toz, hastanin kabin içinde hareket etmesi gibi faktörlerden etkilenir ve güvenilir degildir. Bu detektörler tarafindan ölçülen irradyasyon, yukarida anlatildigi sekilde ölçülen irradyasyon degeri ile %10’dan fazla farklilik gösteriyorsa, gerekli ayarlama yapilmalidir (15,16,17). Lambalarin degistirilme sikligi, fototerapi ünitesinin yogunluguna bagli olarak farklilik gösterir. Periyodik olarak yapilan ölçümler sirasinda irradyans degerlerinin belirgin olarak düsük saptanmasi, lambalarin bir kisminin ya da tümünün degistirilmesi gerektiginin habercisidir. Lambalarin tümü ayni anda degistirilebilir. Bu durumda, henüz çalismakta olan lambalar da kullanimdan çikmis olacaktir. Ancak, kabin içindeki tüm lambalarin yeni olmasi nedeniyle tedavi süreleri kisalacaktir. Lambalarin bozulana kadar kullanilmasi ve tek tek degistirilmesi yaklasimi daha ekonomiktir. Ancak, hem UVA hem de UVB lambasi içeren kabinlerde, bozuk/yanmayan lambalarin hastalar tarafindan erken farkedilmesi zor olabilir. Bu saptama, periyodik bakimlar sirasinda yapilabilir. Lamba degisimi sirasinda yeni lambalar yan yana konmamali, kabin içinde olabildigince homojen irradyans saglayacak sekilde dagitilmalidir (15,16,17,16,17,18). Bir fototerapi ünitesinde, tüm vücut tedavisi için birden fazla kabin mevcutsa, PUVA ve dar bant UVB için farkli kabinlerin kullanilmasi tercih edilir. Hem UVA hem UVB lambalari içeren kabinlere göre bu tip kabinler, hasta güvenligi açisindan daha uygundur, ünitenin yogunlugu nedeniyle yanlis tedavi seçimi yapilmasi durumunda ortaya çikabilecek ciddi yan etkilerden korunulmasi ve tedavi sürelerinin daha kisa olmasi gibi iki önemli avantaja sahiptir. Ünitede bulunan, minimal eritem dozu tayini için kullanilanlar da dahil olmak üzere, diger tüm fototerapi cihazlarinin irradyasyon ölçümleri için yukarida anlatilan temel prensipler geçerlidir.


Fototerapi Yöntemleri

Dar Bant Ultraviyole B Tedavi Protokolü Psoriasisteki en etkili dalga boyunun 311-313 nm oldugunun kesfiyle ortaya çikan bu tedavi, basta psoriasis olmak üzere, vitiligo, atopik dermatit, mikozis fungoides, polimorf isik erüpsiyonu, üremik kasinti gibi çok farkli hastaliklarin tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Foto duyarlandirici bir ajan olmaksizin tek basina etkili olmasi nedeniyle, çocuklarda, gebelerde, eslik eden komorbiditeleri nedeniyle sistemik ilaç kullanimi mümkün olmayan hastalarda rahatlikla uygulanabilmektedir. Dar bant UVB, dermatoloji pratigimizde, tedavi seçenekleri konusunda kisitlilik yasadigimiz durumlarda, mükemmel yan etki profiliyle ortaya çikan bir alternatiftir. Psoriasiste dar bant UVB’nin etkinligi ile ilgili çok sayida çalisma bulunmaktadir. Tedavi protokolünün tüm parametreleri konusunda bir görüs birligi olmamakla birlikte, çesitli rehberlerle ortaya konan öneriler mevcuttur. Bu önerileri, bazilarinda ufak degisiklikler yaparak, baska hastaliklar için de uygulamak mümkündür. Hastanin fototerapi öncesi ilk degerlendirmesi sirasinda, ayrintili öykü alinmali, bu öykü fotosensitivite sorgusunu ve ilaç öyküsünü içermelidir. Fizik muayenede, fototerapiye engel olusturabilecek, öncesinde tedavi gerektiren premalin veya malin bir lezyon varligina özellikle dikkat edilir. Dar bant UVB için kesin kontrendikasyonlar oldukça az olup, bunlar, kseroderma pigmentozum gibi genofotodermatozlar, lupus eritematozus, multipl deri kanserleri, tedavi kabini içinde duramayacak kadar ciddi kardiyovasküler hastalik ya da solunum sistemi hastaligi varligidir (19,20). Tedaviye, minimal eritem dozuna (MED) göre ya da deri fototipine göre belirlenmis dozlarla baslanabilir. Ancak, baslangiç dozunun MED’ye göre belirlenmesinin çesitli avantajlari bulunmaktadir. MED, belirli bir vücut bölgesine farkli dozlarda uygulanan UVB’den 24 saat sonra, minimal-zorlukla fark edilebilir eritem (bazi merkezlerce keskin sinirli eritem olarak kabul edilir) olusturan en düsük UVB dozudur. MED hesaplamak için en uygun bölge sirt alt kismidir. MED testi için kullanilabilecek doz serileri tip 1 ve 2 deri için 25, 50, 70, 100, 140, 200, 280, 390 mJ/cm2 iken, tip 3 ve 4 deri için ilk iki doz atlanip 550 ve 770 mJ/cm2 dozlari eklenebilir (19). MED’nin %50-70’i ile tedaviye baslanabilir. MED hesaplamanin en önemli avantaji, daha önce bilinmeyen bir fotosensitivitenin bu test ile saptanabilmesidir. Bir diger avantaji, MED’si yüksek olan kisilerde baslangiç dozlarinin gereksiz düsük tutulmasini ve etkili doza ulasana kadar geçen sürenin uzamasini önlemektir. MED ölçümü için MED test cihazlari kullanilabilir. Bu cihazlar, 5 ile 10 adet test alaninda degisen dozlarda UV irradyasyon uygulayan kompakt ünitelerdir. Resim 2’de, bu tür bir cihazla yapilan test sonucunda 24. saatte test alanlarinda ortaya çikan eritem görülmektedir. MED test cihazinin olmamasi durumunda, hastayi, sadece sirt bölgesindeki test alani açik kalacak sekilde, tedavi edilecegi kabin içerisine oturtup, ideal olarak 10 adet pencereye farkli UV dozlari uygulanabilir. Bu yöntem, hem testi yapan hemsire, hem de hasta için oldukça zaman alici ve zahmetlidir. Tedaviye deri fototipine göre belirlenmis dozlarla baslamak da tercih edilebilir. 2010 yilinda yayinlanan bir rehberde, psoriasiste, deri tipi 1 için 130, 2 için 220, 3 için 260, 4 için 330, 5 için 350, 6 için 400 mJ/cm2 dozunda tedaviye baslanmasi önerilmis (20), Ispanya psoriasis grubu ise, deri tipi 2 için 200, 3 için 250, 4 için 300, 5 için 400 mJ/cm2 seklinde baslangiç dozlari önermistir (21). Bu baslangiç dozlari, hastalarin büyük çogunlugu için uygun olabilir, ancak, bazi hastalarda eritem olusumuna yol açabilir. Tedavi haftada 2-3 gün uygulanir. Doz artisi, her seansta eritem yanitina göre yapilir. Eritem yoksa, önceki doz %20 oraninda artirilir. 1. derece, zorlukla fark edilen eritem varsa, önceki doz tekrarlanir ve artisa %10 olarak devam edilir. 2. derece, iyi sinirli ancak asemptomatik eritem varsa, seans atlanir, önceki doz tekrarlanir ve yine %10 artis ile devam edilir. 3. ve 4. derece, agrili, 24 saatten uzun süren eritem varliginda, bu reaksiyon tam düzelene kadar tedaviye ara verilir, son dozun %50’si ile baslanip %10 artis ile devam edilir (14). Bu bahsedilen tedavi semasi, suberitemal bir tedavi olup, eritemal tedaviye göre hasta konforunu daha iyi saglamaktadir. Deri tipine göre doz artis semasi, 2010 yilinda yayinlanmis rehberde, psoriasiste, her seansta deri tipi 1 için 15, 2 için 25, 3 için 40, 4 için 45, 5 için 60, 6 için 65 mJ/cm2’lik sabit artis seklindedir. Bu rehberde önerilen maksimum dozlar, deri tipi 1 ve 2 için 2000, 3 ve 4 için 3000, 5 ve 6 için 5000 mJ/cm2 seklindedir (20). Ispanyol psoriasis grubu, maksimum dozlari deri tipi 2 için 1200-1500, 3 için 1500-1700, 4 için 1800-2300, 5 için 3000 mJ/cm2 olarak önermektedir (21). Maksimum doz için deri tiplerine göre yapilan bu farkli önerilere ragmen, bu doz hastaya göre degiskenlik göstermekte olup, aslinda bu dozu etkileyen en önemli faktör hastanin kabin içinde herhangi bir sorun yasamadan geçirebilecegi en uzun zamandir (14).


Yan Etkiler

Akut: En sik görülen yan etki eritemdir, insidansi %10-94 arasinda degismektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,22). Psoriatik plaklarda bül olusumu, deride kuruluk, kasinti, herpes simpleks reaktivasyonu diger yan etkiler arasinda yer almaktadir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Uygun göz korumasi yapilmaz ise, keratit ve konjunktivit ortaya çikabilir. Hastalar kabin içinde gözlük takmalidir, göz kapaginda tedavi gerektiren lezyon varliginda, gözlerin kapali olmasi sartiyla gözlüksüz tedavi uygulanabilir, ancak bu sadece, gözleri kapali tutma konusunda uyum saglayabilecek hastalar için geçerli olmalidir. Polimorf isik erüpsiyonu, dar bant UVB ile az görülen bir yan etki degildir, ancak, özellikle hafif formlarinda, UVB eritemi olarak yanlis yorumlanabilir ve gözden kaçabilir (Resim 3). Çogu hastada, doz ayarlamasi ile kontrol edilebilir ve tedaviyi kesmeyi gerektirmez. Fototerapi ünitemizde Mayis 2013-Mayis 2015 tarihleri arasinda, yaygin plak psoriasis nedeniyle, kabin içinde dar bant UVB veya PUVA tedavisi baslanan ve en az 1 kontrol vizitine katilan toplam 169 psoriasis hastasinin dokuzunda dar bant UVB, ikisinde PUVA sirasinda polimorf isik erüpsiyonu gelismis, bu hastalarin sekizinde topikal steroid ve oral antihistaminik esliginde, mevcut UV dozu ve doz artislari azaltilarak fototerapiye devam edilmistir. Kronik: Dar bant UVB’nin deri kanseri riskindeki artis ile iliskisini arastiran, fazla sayida hasta içeren, retrospektif özellikte, dört önemli çalisma bulunmaktadir (24-28). Bu çalismalara bakildiginda, dar bant UVB ile tedavi edilen 484 hastayi içeren bir çalismada, deri kanseri riskinde herhangi bir artis olmadigi gözlenmistir (25). Yine, Almanya’dan yapilan bir çalismada, dar bant UVB ile tedavi edilen ve maksimum izlem süresi 10 yildan az olan 126 hastada, fototerapi baslandigi yil in situ melanom ortaya çikan bir hasta disinda, deri kanseri gelisimi saptanmamistir (26). Iskoçya’dan Man ve ark.’nin (27), dar bant UVB ile tedavi edilen 1908 hastayi ortanca 4 yil izledikleri çalismada, skuamöz hücreli kanser veya melanom insidansinda bir artis saptanmamis, bazal hücreli kanser insidansinda ise küçük ama anlamli bir artis oldugu gözlenmistir. Ayni merkezde, 3,867 hastayi içeren daha uzun süreli bir izlem çalismasi, sadece dar bant UVB ile tedavi edilmis hastalarda bazal hücreli kanser, skuamöz hücreli kanser ya da melanom riskinde artis olmadigi, dar bant UVB disinda PUVA uygulanmis hastalarda ise bazal hücreli kanser riskinde küçük bir artis oldugu sonucuna ulasmistir. Bazal hücreli kanserlerin agirlikli olarak fotodistribüsyon gösterdikleri dikkat çekmektedir (28). Yüz tutulumu olmayan tüm hastalarda yüz korumasi yapmak, fototerapi uygulamalarinda standart haline gelmelidir. 2016 yilinda yayinlanan bir Italyan çalismasinda, psoriasis nedeniyle PUVA ve dar bant UVB ile tedavi edilen hastalar izlenmistir. Dar bant UVB ile tedavi edilen 50 psoriasis hastasi içerisinde, 200 seanstan az tedavi alan 17 hastadan birinde ortalama dört yillik izlem süresi sonunda in situ melanom, 200 seanstan fazla tedavi alan 33 hastadan besinde ortalama on yillik izlem süresi sonunda toplam dokuz bazal hücreli kanser, sekiz skuamöz hücreli kanser ve bir in situ melanom gelismistir. Iki yüz seanstan fazla tedavi uygulanan grupta deri kanseri gelistiren bes hastanin toplam seans sayilari 288, 699, 768, 1590 ve 3246’dir (29). Bu seans sayilarinin, günlük pratikte, psoriasis hastalarina uyguladigimiz seans sayilarindan çok daha fazla oldugu söylenebilir. Çalismada gözlenen deri kanseri oranlari, toplumda beklenen oranlarla karsilastirilmamistir. Bu çalismada, hastalara, tam düzelme olduktan sonra haftada bir olmak üzere iki-üç ay süreyle idame tedavisi uygulanmistir. UV irradyasyonu iyi bilinen bir karsinojendir. Deri kanserlerinin gelisiminde iki anahtar faktör olan, hücre proliferasyonu ve farklilasmasinda degisim ve immünsüpresyona yol açan mutajenik olaylari tetikler. Bu nedenle, fototerapinin karsinojenik potansiyeli konusundaki endiseler yerindedir (30). Ancak dar bant UVB’nin deri kanseri insidansinda artisa yol açip açmadigi konusunun netlesebilmesi için, seans sayisi fazla olan hastalari içeren, daha uzun izlem süreli çalismalara gereksinim vardir.


Psoralen Ultraviyole A

Tedavi Protokolü Psoralenin oral ya da topikal kullanimini takiben, genis bant UVA irradyasyonu uygulanir. Mevcut psoralen molekülleri, 8-metoksipsoralen (MOP), 5-MOP ve trimetilpsoralendir (TMP). Oral 5-MOP, 8-MOP ile bulanti-kusma ortaya çikmasi durumunda tercih edilir. TMP, topikal kullanimda, 8-MOP’ye göre daha fototoksik bir ajandir. Bunlardan sadece 8-MOP, kapsül ve 2 farkli konsantrasyonda jel formuyla ülkemizde mevcuttur. Dar bant UVB tedavisine baslamadan önce yapilmasi gerekenler ve tedavi için kesin ve göreceli kontrendikasyon olusturan durumlar PUVA için de geçerlidir. PUVA için kesin kontrendikasyon olusturan diger durumlar gebelik ve laktasyondur. PUVA, ayrica, ciddi böbrek ve karaciger yetmezliginde göreceli olarak kontrendikedir (19,20). Baslangiç dozu minimal fototoksik doz (MFD) ya da deri tipine göre belirlenebilir. MFD, 8-MOP içildikten 2 saat sonra deri tipi 1 ve 2 için 0,5; 0,7; 1,0; 1,4; 2,0; 2,8; 3,9 ve 5,5 J/cm2 doz serisi ile, deri tipi 3 ve 4 için seriye, ilk 2 doz atlanip 7,7 ve 10,8 J/cm2 UVA eklenerek hesaplanabilir. MFD, test uygulamasindan 72-96 saat sonra eritem olusturan en düsük UVA dozudur. Tedaviye MFD’nin %70’i ile baslanmasi önerilmektedir (19). MFD hesaplamak, MED hesaplamaya göre daha zahmetlidir. MFD hesaplamak için kullanilabilecek kompakt cihazlar yoktur. Bu nedenle, hastanin, sadece test alani açik kalacak sekilde, PUVA tedavisinin uygulanacagi kabin içine oturmasi ve sekiz farkli pencereye degisen dozlarda UV uygulanmasi gerekmektedir. MFD hesaplamanin üç önemli amaci oldugu bildirilmistir; kisiler arasi biyoyararlanimi çok degisken olan psoralenin, deride, fototoksik yanit olusturacak miktarda bulundugundan emin olmak, PUVA için güvenli bir baslangiç dozu belirlemek ve psoriasiste, deri tipine dayali tedavi rejiminden daha etkili oldugu gösterilmis MFD’ye dayali rejimi uygulayabilmek (31,32). Bu nedenle de, MFD’yi tam olarak belirleyebilmek için, test alanlarinin tümünün pozitif olmasi durumunda olasi bir fotosensitiviteyi arastirmak ve testi daha düsük doz serisi ile tekrarlamak, test alanlarinin tümünün negatif olmasi durumunda ise, hastanin psoraleni dogru dozda ve zamanda aldigindan ve ilaç etkilesimi olmadigindan emin olduktan sonra, testi daha yüksek psoralen dozu ile tekrar etmek önerilmektedir (31). MFD’nin yapilamadigi durumlarda, deri tipine göre belirlenmis dozlarla tedaviye baslanabilir. Zanolli rehberinde deri tipi 1-3 için 2 J/cm2, deri tipi 4-6 için 4 J/cm2 baslangiç UVA dozlari önerilmistir (33,34). 2010 yilinda yayinlanan rehberde, bu dozlar modifiye edilerek, deri tipi 1 için 0,5, 2 için 1,0, 3 için 1,5, 4 için 2,0, 5 için 2,5, 6 için 3.0 J/cm2 seklinde önerilmektedir (20). Bu son öneri, yan etki açisindan daha güvenilir gözükmekle birlikte, bu dozlar dahi bazi hastalar için yüksek olabilir. PUVA’da, psoralen ile isigin etkilesimi sonucu fototoksik yanit ortaya çiktigi ve psoralenin biyoyararlanimi büyük degiskenlik gösterdigi için, deri tipine dayali baslangiç dozlarini seçmek, tedavinin ilk seanslarindan itibaren istenmeyen eritem olusumuna yol açabilir. Pek çok tedavi yönteminde oldugu gibi, PUVA’da da “tedavinin kisiye özgü” olmasi için, MFD hesaplamasi önem tasimaktadir. Tedavi günleri 8-MOP, UVA irradyasyonundan 1,5-2 saat önce 0,6 mg/kg dozunda içilir. Psoralen emilimi, gidalardan belirgin sekilde etkilendiginden, 8-MOP’nin, hep ayni tipte ve ayni miktarda hafif bir yemekten sonra içilmesi önerilmektedir. Ilaçla ortaya çikabilecek mide bulantisi, ilacin süt ile birlikte içilmesi, dozun 15 dakika arayla ikiye bölerek alinmasi ya da antiemetik kullanilmasi ile azaltilabilir (19,20,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). Tedavi sikligi haftada iki yada üçtür. PUVA eritemi en erken 72. saatte pik yaptigindan, bundan daha sik uygulama, yan etki olasiligini artirir ve önerilmez. Özellikle deri tipi 1 ve 2 olan hastalar, haftada ikiden daha sik uygulamayi tolere edemezler. Doz artisi haftada bir kez yapilmalidir. Eritem yanitina göre artis için öneri, eritem yoksa %40, hafif eritem varsa %20, belirgin yanit ortaya çiktiysa %0 seklindedir (19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). Sabit doz artisi, deri tipi 1 ve 2 için 0,5; 3 ve 4 için 1,0; 5 ve 6 için 1,5 J/cm2 seklinde olabilir (20). 2010 yilinda yayinlanan rehberde, maksimum doz olarak deri tipi 1 ve 2 için 8, 3 ve 4 için 12, 5 ve 6 için 20 J/cm2 önerilmistir. Ancak, maksimum dozlar, deri tipinden bagimsiz biçimde, kisiden kisiye büyük degiskenlik göstermektedir. Dar bant UVB fototerapisinde oldugu gibi, PUVA’da da seans basina uygulanabilecek maksimum dozu belirleyecek en önemli faktör, hastanin kabin içinde rahat geçirebilecegi en uzun süre olmalidir. Karaciger yetmezligi, göz korumasina uyum saglayamayacak olma, varfarin gibi psoralenle etkilesebilecek ilaç kullaniyor olmak gibi nedenlerle, oral PUVA yerine topikal PUVA tercih edilebilir (38). Topikal PUVA; tüm vücut banyo PUVA, el-ayak banyo PUVA ve emülsiyon/jel ile topikal PUVA olmak üzere baslica üç sekilde uygulanir. Ingiliz Fotodermatoloji Grubu tarafindan, PUVA’nin etkili ve güvenli kullanimi için hazirlanan 2015 rehberinde, jeneralize plak psoriasiste oral PUVA kadar etkili oldugu gösterilmis olan banyo PUVA’nin tüm dermatoloji fototerapi ünitelerinde uygulanabiliyor olmasi geregi vurgulanmaktadir (36). Yine Ingiliz Fotodermatoloji Grubu tarafindan 2000 yilinda yayinlanan topikal PUVA rehberi, tedavi protokolü konusunda net önerilerde bulunmaktadir. Tedavi sikligi haftada ikidir. Banyo PUVA’da suyun optimal sicakligi 37 °C’dir. Tüm vücut banyo PUVA’da önerilen 8-MOP konsantrasyonu 2,6 mg/mL’dir, bunun için 30 mL %1,2’lik 8-MOP losyon, 140 litre suda çözdürülür (Türkiye’de 8-MOP, jel formunda, %0,1 ve %1’lik konsantrasyonlarda mevcuttur). On bes dakika banyodan hemen sonra UVA uygulanir. Tedaviye MFD’nin %40’i ile ya da 0,2-0,5 J/cm2 ile baslanir. Doz artislari, %20-40 oraninda yapilir (38). Topikal PUVA’da fototoksik epizod olasiligi oral PUVA’ya göre daha fazla oldugundan, baslangiç dozlari, seans basina uygulanan maksimum dozlar, dolayisiyla da kümülatif UVA dozu çok daha düsüktür. El-ayak banyo PUVA’da önerilen 8-MOP konsantrasyonu 3 mg/mL’dir. Bunun için 0,5 mL %1,2’lik 8-MOP losyon, 2 litre suda çözdürülür. Palmoplantar deride psoralenin yeterli emilimi için 30-40 dakikanin gerekli oldugu saptandigi için (39), 15 dakika banyo sonrasi 30 dakika beklendikten sonra UVA irradyasyonu önerilmektedir. Tedaviye 1-2 J/cm2 ile baslanir, 0,5-1 J/cm2 dozunda artis yapilir. Emülsiyon/jel PUVA’da, 8-MOP tedavi edilmek istenen bölgeye sürüldükten 15 dakika sonra, MFD’nin %40’i ya da 0,5-1 J/cm2 UVA ile tedaviye baslanir, 0,5-2 J/cm2 dozunda artis yapilir (38).


Yan Etkiler

Akut: PUVA eritemi insidansi %10 ile %32 arasinda degismektedir. Tedavinin haftada ikiden sik uygulanmasi durumunda kümülatif eritem ortaya çikabilir. Bu hastalarda, eritem tam olarak gerileyene kadar tedaviye ara vermek, daha düsük dozlarla devam etmek gerekli olabilir. Oral 8-MOP’nin tedavi uyumunu kötü etkileyen en önemli yan etkilerinden biri bulantidir. Ilacin yemeklerle birlikte alinmasi, dozun ikiye bölünmesi ve antiemetik kullanimi yararli olabilir. Oral PUVA tedavisi baslama karari alinan bir hastanin ilk degerlendirmesinde, hastanin kullanmakta oldugu tüm ilaçlar ögrenilmelidir. MFD hesaplanarak tedaviye baslamak, ilaç fototoksisitesinden kaçinmak açisindan da yararlidir. Psoralenler, karaciger enzim inhibisyonu ve indüksiyonu yapabildiklerinden, bazi ilaçlarin serum düzeylerini azaltirken, bazilarininkini de artirabilir. PUVA sirasinda, hastanin herhangi bir sebeple kullanmak zorunda oldugu her ilaç hekime bildirilmelidir. PUVA agrisi, nörojenik mekanizmayla ortaya çiktigi düsünülen, bu nedenle de gabapentin, kapsaisin gibi ilaçlarla tedavi edilebilen, nadir, ancak bazi hastalarda PUVA’yi kesmeyi gerektirecek kadar ciddi bir yan etkidir. Psoralen ile hepatotoksisite riski minimal oldugu için, karaciger fonksiyonlarinin rutin monitörizasyonu önerilmemekte, bilinen veya süpheli bir karaciger disfonksiyonu varliginda bazal degerlerin istenebilecegi belirtilmektedir. PUVA’nin, lupusu indükledigi veya alevlendirdigi yönünde bir kanit olmadigi için, fotosensitivite öyküsü olmayan bir hastada antinükleer antikorlara bakilmasi gereksizdir (36). Dar bant UVB gibi PUVA da polimorf isik erüpsiyonunu indükleyebilir (40). Topikal PUVA’nin en sik görülen yan etkisi fototoksisitedir, bu nedenle, uygulama sonrasi fotokorunma gereklidir (38). Hem topikal psoralenin pigmentasyona yol açma potansiyeli, hem de saglam derinin psoriatik lezyonlara oranla UV’ye daha duyarli olmasi nedeniyle, psoralenin sadece lezyonlu alana uygulanmasi ve çevre derinin dikkatle korunmasi uygun olacaktir. Bazen, topikal PUVA’nin sebep oldugu pigmentasyon, PUVA ile tedavi edilmek istenen hastaligin kendisinden daha kötü bir kozmetik sonuç dogurabilir. Bu durum, özellikle, topikal PUVA ile tedavi edilen inaktif morfea lezyonlarinda görülebilir. Pigmentasyon kalici olmamakla birlikte, tam olarak geçmesi için uzun süre gerekli olabilir. Bu nedenle de, uygun hasta seçimi ve tedavinin basinda hastalarin ayrintili bilgilendirmesi çok önemlidir. Kronik: PUVA’nin, üzerinde en çok durulan iki önemli uzun dönem yan etkisi, katarakt ve deri kanseridir. 8-MOP, oral kullanimdan sonra en az 12 saat süreyle lenste saptanabilir (41). Ancak, psoriasis nedeniyle PUVA uygulanan hastalarin izlendigi prospektif kohort özellikteki Amerikan çalismasinda, PUVA’nin katarakt riskini artirmadigi gösterilmistir (42). Hatta, PUVA tedavisinden sonra gözlük takmadigini belirten 82 hastanin 2-4 yil izlendigi bir çalismada katarakt gelisimine rastlanmamistir (43). Bu bilgilere dayanarak, 2015 yilinda yayinlanan PUVA rehberinde, bazal oftalmolojik degerlendirme rutin olarak degil, atopik dermatitli çocuklar gibi katarakt açisindan risk tasiyan hastalarda önerilmektedir (36). Günlük pratigimizde, PUVA öncesi bilgilendirme formunu okuyarak, olasi katarakt riski hakkinda bilgilenen bazi hastalar, tedavi sirasinda veya sonrasinda saptanan katarakti veya herhangi bir oftalmolojik problemi, aslinda PUVA öncesi de olmasina ragmen, tedaviyle iliskilendirebilmektedir. Bu yanlis alginin önüne geçebilmek için, katarakti zaten mevcut olan yasli hastalarda veya sorun çikma potansiyeli tasiyan hastalarda bazal durumu bilmek açisindan göz konsültasyonu istemek yararli olabilir. Oral PUVA sonrasi 12 saat süreyle UV bloke edici gözlük takilmali, bu süre, atopik dermatiti olan çocuklar ya da daha önceden katarakti olanlar gibi riskli hastalarda 24 saat olmalidir. Gözlük, gözü tam olarak sarmali, üstten ve yanlardan UV geçisine izin vermeyecek sekilde kenar korumalari olmalidir (36). Yapilan bir çalismada, ucuz olanlar da dahil olmak üzere, UV400 isareti tasiyan tüm gözlüklerin, psoralen ile sensitize bireylerde yeterli UVA korumasi yaptigi gösterilmis, buna karsilik kontakt lenslerin çogunun gözü UVB’den korudugu ancak UVA’dan yeterince koruyamadigi saptanmistir (44). PUVA’nin deri kanseri riskini artirdigi bilinmektedir. Genis hasta serilerini uzun süre izlemeleri nedeniyle önemli veriler içeren, biri Amerika, digeri Isveç kökenli olmak üzere iki çalisma mevcuttur. Amerikan çalismasinda, 1975-1976 yillari arasinda psoriasis nedeniyle PUVA ile tedavi edilen 1.450 hastanin 1.380’i prospektif olarak izlenmis, PUVA’nin, genel popülasyonla karsilastirildiginda skuamöz hücreli kanser riskini yaklasik 30 kat, bazal hücreli kanser riskini yaklasik 5 kat artirdigi saptanmistir. Skuamöz hücreli kanser riskinin özellikle 150 seanstan sonra artmaya basladigi, 350 seanstan sonra ise riskin oldukça yükseldigi gösterilmistir (45). Isveç PUVA izlem çalismasinda ise, 1974-1985 yillari arasinda PUVA tedavisi alan hastalarin 4.799’u prospektif olarak izlenmis, skuamöz hücreli kanser riskinin kadinlarda 3,6 kat, erkeklerde 5,6 kat arttigi gözlenmistir. Bu çalismada bazal hücreli kanserler kaydedilmemistir (46). Yüksek dozda PUVA ve topikal katran/UVB’ye maruz kalan erkeklerde genital skuamöz hücreli kanser riskinin arttigi gösterilmis oldugu için (47), PUVA sirasinda erkeklerde genital koruma yapilmasi önerilmektedir. Bu amaçla, pratik bir yöntem olarak, genital bölgenin alüminyum folyo ile sarilarak korunabilecegi bildirilmistir (48). PUVA’nin melanom riskini artirdigina dair veriler çeliskilidir. Isveç izlem çalismasinda melanom riskinde artis saptanmamistir (46). Amerikan çalismasinda, PUVA’nin melanom riskini de artirdigi gösterilmistir. Iki yüz elli seanstan daha fazla tedavi almis olmanin ve ilk tedaviden sonra 15 yil geçmesinin riski artirdigi, tedavi kesildikten sonra dahi risk artisinin devam ettigi saptanmistir (49). Bu çalismada PUVA ile melanom arasinda saptanan bu iliskinin, psoriasis hastalarinin günese fazla maruz kalmalari, genel popülasyona oranla, prospektif olarak izlenen bir grupta melanom saptamanin daha kolay olusu gibi faktörler nedeniyle de ortaya çikmis olabilecegi yönünde bir görüs bulunmaktadir (36).


Ultraviyole A1

Tedavi protokolü UVA1, dermatolojide fototerapi amaçli kullanilan tüm UV isinlari içerisinde en uzun dalga boyuna (340-400 nm), bu nedenle de deride en derin penetrasyona sahip olan isindir. Ilk kullanimi atopik dermatitte bildirilmis olmasina ragmen (11), bu derin penetrasyon, UVA1’i özellikle sklerozan deri hastaliklarinin tedavisinde önemli bir alternatif haline getirmektedir. PUVA’da kullanilan genis bant UVA lambalarinin UVB’ye yakin olan spektrumunu içermedigi için, daha az eritemojeniktir. UVA1 tedavisi, floresan lambalarla ya da metal halid lambalarla uygulanir. Floresan lambalar, düsük irradyasyona sahiptir, daha ucuzdur, ancak, sadece düsük doz UVA1 tedavisi uygulamak için kullanilabilir. Orta ve yüksek doz UVA1 tedavisi ise, yüksek irradyasyona sahip metal halid lambalar içeren cihazlarla uygulanabilir. Uygulanan doza bagli degismek üzere seans süreleri uzun oldugu için, tüm vücut tedavileri yatak seklinde üniteler ile uygulanir, hastanin tedavi sirasinda dönmesi gerekir. Bu cihazlar, karmasik bir elektrik donanimi ve çalistiklari sirada açiga çikan fazla miktarda isi nedeniyle, bulunduklari yerde iyi bir havalandirma gerektirirler. 2009 yilinda Türkiye’de fototerapi uygulamalari ile ilgili yapilan bir anket çalismasina göre, UVA1 tedavisi uygulayabilen merkez sayisi dörttür (50). Bu sayi artmis olabilir. Yine de UVA1, dünyada da yaygin kullanilan bir fototerapi yöntemi olmayip, az merkezde ve büyük fototerapi ünitelerinde bulunmaktadir. UVA1 tedavi dozlarinin siniflanmasi konusunda bir görüs birligi yoktur. Üç farkli görüse ait siniflama Tablo 1’de görülmektedir (51-53). Tedavi haftada 3-5 kez uygulanir. Her seans sabit bir doz uygulanabilecegi gibi, UVA1 için MED hesaplanarak da tedaviye baslanabilir. UVA1, yanik olusturmayan bir fototerapi olarak bilinmesine ragmen, aslinda, eritem yaniti açisindan kisiler arasi farkliliklar olabilecegi, günlük doz rejimlerinin kümülatif eriteme yol açabilecegi, bu nedenle de MED hesaplanarak tedaviye baslanmasinin yararli olacagi belirtilmistir. Bunun için önerilen doz serisi, deri tipi 1 ve 2 için 7, 10, 14, 20, 28, 40, 56 ve 80 J/cm2’dir. Deri tipi 3 ve 4 için ise bu seriden en düsük doz çikarilip 112 J/cm2 eklenir. Degerlendirme 8.-24. saatte yapilir (54). Literatürde, UVA1’in pek çok hastalikta basariyla kullanildigi bildirilmektedir. Ancak, bunlar içerisinde, kanit düzeyi en yüksek çalismalar atopik dermatit, lokalize skleroderma, lupus eritematozus, ürtikerya pigmentoza, subakut prurigo ve dishidrotik dermatitde yapilmistir. Lupus eritematozusta düsük doz, digerlerinin tümünde orta doz UVA1 önerilmektedir. Etkili olabilecegi diger hastaliklar arasinda kutanöz T hücreli lenfoma, sklerödem, nefrojenik sistemik fibrozis, nekrobiyozis lipoidika, kronik ürtiker, granüloma anülare, kutanöz sarkoidoz ve Graft versus host hastaligi sayilabilir (51-53). Ingiliz Fotodermatoloji Grubu, UVA1’i atopik dermatitte, topikal steroidler ve dar bant UVB veya PUVA’dan sonra üçüncü basamak, lokalize sklerodermada ise topikal steroidlerden sonra ikinci basamak tedavi seçenegi olarak önermektedir (51).


Yan Etkiler

Akut: En önemli yan etki pigmentasyondur. Eritem, herpes simpleks reaktivasyonu, polimorf isik erüpsiyonu diger yan etkiler arasinda sayilabilir. Ilaçlarla indüklenen fotosensitivite baslica UVA spektrumunda gerçeklestigi için, UVA1 tedavisi sirasinda fotoaktif ilaç kullanimi fototoksisiteye yol açabilir (51-53). Kronik: UVA1 teorik olarak deri kanseri riskini artirabilir. Ancak bugüne kadar bu konuyla ilgili kesin bir veri yoktur. Yine de, Ingiliz Fotodermatoloji Grubu, 200 seanstan fazla tedavi uygulanmis hastalarda, deri kanseri açisindan düzenli izlem önermektedir (51).


Hedefe Yönelik Fototerapi

Emisyon spektrumlari, irradyasyon degerleri, tedavi alanlarinin çapi, cihazin boyutu gibi teknik özellikler açisindan birbirinden farkli, çok sayida hedefe yönelik fototerapi cihazi bulunmaktadir (55). Özellikle psoriasis ve vitiligonun lokalize formlarinda kullanilirlar. Tedavi protokolünün nasil olmasi gerektigi konusunda bir görüs birligi ya da bir rehber yoktur. Ancak, bu cihazlar içerisinde 308 nm excimer lazerin ve lambanin ve 311 nm dalgaboyuna sahip olanlarin etkinlik, yan etki profili ve tedavi protokollerinin, konvansiyonel, hedefe yönelik olmayan dar bant UVB cihazlariyla benzer olabilecegini düsünmek yanlis olmaz. Psoriasiste, lezyonlu derinin saglam deriye oranla çok daha yüksek UV dozlarini tolere edebildigi gösterilmistir (56). Bu bilgi, hedefe yönelik fototerapi uygulayan cihazlarin psoriasiste kullanim amacinin temelini olusturmaktadir. Bu cihazlarla, lokalize ve dirençli psoriasis lezyonlarinda, saglam deride doz artisini sinirlayici eritem olusturmaksizin lezyonlara dogrudan yüksek doz UV uygulanabilir. Vitiligonun fokal ve segmental formlarinda, saglam deri gereksiz UV isinindan korunarak, lezyonlu deri etkin bir sekilde tedavi edilebilir. Resim 4’te, ellere ve göz kapagina lokalize vitiligonun excimer lamba ile tedavisi görülmektedir. Tedavi sikligi haftada iki, üçtür. Psoriasiste kullanilan tedavi protokolü, suberitemojenik ve supraeritemojenik olmak üzere baslica iki sekilde olabilir. Suberitemojenik protokolde, klasik dar bant UVB tedavisinde oldugu gibi, MED’nin %70’i ile tedaviye baslanip her seans %20 doz artisi yapilir. Supraeritemojenik protokolde ise hedef, lezyonlu deride eritem, hatta bül olusturmaktir. MED’in 8-16 kati dozda tek bir uygulamanin psoriatik plaklarda bül olusumuna, ardindan tam düzelmeye sebep oldugu bildirilmistir (57). Yakin zamanda yapilan bir çalismada ise, tedaviye MED’nin %70’i ile baslayip %20 doz artisi yapilan düsük doz rejimi ile, tedaviye MED’nin iki kati ile baslayip %25 doz artisi yapilan orta doz rejimi karsilastirilmis, etkinlik açisindan her ikisi arasinda fark saptanmazken, yan etkiler orta doz rejiminde daha sik ortaya çikmistir (58). Hedefe yönelik fototerapi cihazlarinin pratik açidan özellikle avantajli olabilecegi durumlar arasinda, palmoplantar psoriasis, alopesi areata, vitiligonun yüz ve el lezyonlari, özellikle göz çevresinde lezyonlari olan ve kabin içinde gözleri kapatmak konusunda uyum saglayamayacak çocuk vitiligo hastalari, tüm vücut tedavisi ile yeterince düzelme olmayan dirençli psoriasis lezyonlarina ek fototerapi uygulanmak istenmesi, mikozis fungoideste kabin içinde tedavi sirasinda UV’ye yeterince maruz kalamayan kasik gibi alanlardaki yama lezyonlar ve aslinda dar bant UVB ile tedavi edilebilecek bütün lokalize dermatolojik hastaliklar sayilabilir. Bu cihazlarin, ilk kullanima girdikleri dönemde, dar bant UVB’ye göre daha az seans sayisi ve daha düsük kümülatif doz ile etkili olmalari yönündeki avantajlari ön plana çikmaktaydi. Ancak, bu hizli etki, özellikle psoriasiste uygulanan ve plaklarda bül olusumuna sebep olan yüksek doz rejimleri ile görülmektedir. Bül olusturarak tedavi etmek, hasta uyumunu bozabilir, uzun dönemde deri kanseri gelisimi açisindan endise dogurabilir. Vitiligoda son yillarda yapilan çalismalarda, excimer isik ile yeterli repigmentasyon elde edebilmek için gerekli toplam tedavi sürelerinin, dar bant UVB’den daha kisa olmadigi göze çarpmaktadir. Tüm bu bilgiler isiginda, 308 nm monokromatik excimer lazer ve lamba ile uygulanmasi planlanan tedavi protokolünde, baslangiç dozunu, tedavi edilmek istenen hastaliga, özellikle psoriasiste lezyonun kalinligina, tedavi edilecek bölgeye göre degismek üzere 50 ile 500 mJ/cm2 arasinda seçmek, her seans ya da haftada bir, yine ayni degiskenleri dikkate alarak %10-20 oraninda ya da 50 ile 100 mJ/cm2 dozunda artis yapmak, doz artisina, vitiligoda asemptomatik hafif eritem olusana kadar, diger hastaliklarda optimal etkinlige ulasana kadar devam etmek seklinde bir yol izlenebilir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Finansal Destek: Yazar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Hönigsmann H, History of phototherapy in dermatology. Photochem Photobiol Sci 2013,12-16

2. Finsen NR, Forchhammer H, Resultate der Lichtbehandlung bei unseren ersten 800 Fällen von Lupus vulgaris (Results of light therapy in our first 800 cases of lupus vulgaris). Mitt Fins Med Lichtinst 1904,6-1

3. Roelandts R, A new light on Niels Finsen, a century after his Nobel prize. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005,21-115

4. Goeckerman WH, Treatment of psoriasis. Northwest Med 1925,24-229

5. de Miguel R, el-Azhary R, Efficacy, safety, and cost of Goeckerman therapy compared with biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis. Int J Dermatol 2009,48-653

6. Dennis M, Bhutani T, Koo J, et al, Goeckerman therapy for the treatment of eczema: a practical guide and review of efficacy. J Dermatolog Treat 2013,24-2

7. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanenbaum L, et al, Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974,291-1207

8. Parrish JA, Jaenicke KF, Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981,76-359

9. van Weelden H, De La Faille HB, et al, A new development in UVB phototherapy of psoriasis. Br J Dermatol 1988,119-11

10. Green C, Ferguson J, Lakshmipathi T, et al, 311 nm UVB phototherapy an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988,119-691

11. Krutmann J, Czech W, Diepgen T, et al, High-dose UVA1 therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992,26-225

12. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, et al, 308 nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet 1997,350

13. Hönigsmann H, Schwarz T, Ultraviolet therapy. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. US: Elsevier Saunders

14. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, et al, An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004,151-283

15. Moseley H, Allan D, Amatiello H, et al, Guidelines on the measurement of ultraviolet radiation levels in ultraviolet phototherapy: report issued by the British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group . Br J Dermatol 2015,173-333

16. Haddican MM, Bhutani T, McClelland PB, et al, Why are there significant differences in published narrowband ultraviolet B dosimetry recommendations? The need for national standardization of phototerapy treatment. J Am Acad Dermatol 2011,65-411

17. Taylor DK, Anstey AV, Coleman AJ, et al, Guidelines for dosimetry and calibration in ultraviolet radiation therapy: a report of a British Photodermatology Group workshop. Br J Dermatol 2002,146-755

18. Moseley H, Scottish UV dosimetry guidelines, &ldquoScUViDo&rdquo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001,17-230

19. McKenna K, Ibbotson S, Principles of phototherapy. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, et al. editors. Rook&rsquos Textbook of Dermatology. 9th ed. UK: Wiley Blackwell

20. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al, Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010,62-114

21. Carrascosa JM, Lopez-Estebaranz JL, Carretero G, et al, Narrowband UV-B, monochromatic excimer laser, and photodynamic therapy in psoriasis: a consensus statement of the Spanish Psoriasis Group. Actas Dermosifiliogr 2011,102-175

22. Dawe RS, Wainwright NJ, Cameron H, et al, Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998,138-833

23. Fahy CM, McDonald I, Gaynor L, et al, Blistering psoriatic plaques during narrowband UVB phototherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2015,31-167

24. Archier E, Devaux S, Castela E, et al, Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012,26-22

25. Black RJ, Gavin T, Photocarcinogenic risk of narrowband ultraviolet B (TL-01) therapy: early follow-up data. Br J Dermatol 2006,154-566

26. Weischer M, Blum A, Eberhard F, et al, No evidence of increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband UVB phototherapy: a first retrospective study. Acta Derm Venereol 2004,84-370

27. Man I, Crombie IK, Dawe RS, et al, The photocarcinogenic risk of narrowband UVB (TL-01) phototherapy: early follow-up data. Br J Dermatol 2005,152-755

28. Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF, et al, Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008,159-931

29. Maiorino A, De Simone C, Perino F, et al, Melanoma and non-melanoma skin cancer in psoriatic patients treated with high-dose phototherapy. J Dermatolog Treat 2016,27-443

30. Moura Valejo Coelho M, Matos TR, et al, The dark side of the light: mechanisms of photocarcinogenesis. Clin Dermatol 2016,34-563

31. Macfarlane L, Bhoyrul B, Ibbotson SH, et al, Practice when minimal phototoxic and minimal erythema doses are not determinable. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2015,31-224

32. Collins P, Wainwright NJ, Amorim I, et al, 8-MOP PUVA for psoriasis: a comparison of a minimal phototoxic dose-based regimen with a skin-type approach. Br J Dermatol 1996,135-248

33. Zanolli MD, Feldman SR, Phototherapy treatment protocols for psoriasis and other phototherapy responsive dermatoses. 2nd ed. New York: Informa Healthcare

34. Lapolla W, Yentzer BA, Bagel J, et al, A review of phototherapy protocols for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011,64-936

35. Schneider LA, Hinrichs R, Scharffetter-Kochanek K, Phototherapy and photochemotherapy. Clin Dermatol 2008,26-464

36. Ling TC, Clayton TH, Crawley J, et al, British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group guidelines for the safe and effective use of psoralen-ultraviolet A therapy 2015. Br J Dermatol 2016,174-24

37. No authors listed, British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 1994,130-246

38. Halpern SM, Anstey AV, Dawe RS, et al, Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol 2000,142-22

39. Konya J, Diffey BL, Hindson TC, Time course of activity of topical 8-methoxypsoralen on palmoplantar skin. Br J Dermatol 1992,127-654

40. Bilsland D, George SA, Gibbs NK, et al, A comparison of narrow band phototherapy (TL-01) and photochemotherapy (PUVA) in the management of polymorphic light eruption. Br J Dermatol 1993,129-708

41. Lerman S, Megaw J, Willis I, Potential ocular complications from PUVA therapy and their prevention. J Invest Dermatol 1980,74-197

42. Malanos D, Stern RS, Psoralen plus ultraviolet A does not increase the risk of cataracts: a 25-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2007,57-231

43. Calzavara-Pinton PG, Carlino A, Manfredi E, et al, Ocular side effects of PUVA-treated patients refusing eye sun protection. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1994,186-164

44. Otman SG, El-Dars LD, Edwards C, et al, Eye protection for ultraviolet B phototherapy and psoralen ultraviolet A patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010,26-143

45. Stern RS, The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy: A 30-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2012,66-553

46. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E, et al, PUVA and cancer risk: the Swedish follow-up study. Br J Dermatol 1999,141-108

47. Stern RS, Bagheri S, Nichols K, et al, The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A (PUVA) for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002,47-33

48. Dahl MV, Blake JS, Genital protection in phototherapy units. J Am Acad Dermatol 2011,64

49. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH, Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). N Engl J Med 1997,336-1041

50. Seçkin D, Fototerapi Çalisma Grubu, Yilmaz E, Türkiye&rsquode foto(kemo)terapi uygulamalari anket sonuçlari. Türkderm 201044(Ö-131

51. Kerr AC, Ferguson J, Attili SK, et al, Ultraviolet A1 phototherapy: a British Photodermatology Group workshop report. Clin Exp Dermatol 2012,37-219

52. Gambichler T, Terras S, Kreuter A, Treatment regimens, protocols, dosage, and indications for UVA1 phototherapy: facts and controversies. Clin Dermatol 2013,31-438

53. York NR, Jacobe HT, UVA1 phototherapy: a review of mechanism and therapeutic application. Int J Dermatol 2010,49-623

54. Beattie PE, Dawe RS, Ferguson J, et al, Dose-response and time-course characteristics of UV-A1 erythema. Arch Dermatol 2005,141-1549

55. Mudigonda T, Dabade TS, Feldman SR, A review of targeted ultraviolet B phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2012,66-664

56. Speight EL, Farr PM, Erythemal and therapeutic response of psoriasis to PUVA using high-dose UVA. Br J Dermatol 1994,131-667

57. Trehan M, Taylor CR, High-dose 308 nm excimer laser for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2002,46-732