Son Güncelleme: 22.12.2017

Kisa Bildiri

Ender Görülen Bir Meslek Hastaligi: Tüberküloz Verrükoza Kutis

10.4274/tdd.2427

  • Savas Öztürk
  • Ilkay Can
  • Serpil Paksoy
  • Fatma Arzu Kiliç

Gönderim Tarihi: 25.11.2014 Kabul Tarihi: 26.11.2014 Turk J Dermatol 2017;11(2):91-93

Tüberküloz günümüzde dahi dünyadaki en önemli halk sorunlarindan biridir. Tüberkülozis verrükoza kutis (TVK) Mycobacterium tuberculosis’in duyarli bireylerde derideki açik yara ve abrazyonlardan direkt inokülasyonu ile olusan kutanöz tüberkülozun ülkemizde nadir görülen bir formudur. Hastalik özellikle bazi mesleki risk gruplarinda ellerde lokalize olmaktadir. Bu yazida 35 yasindaki bir veteriner hastada klinik ve histopatolojik olarak tani konulan TVK olgusu nadir görüldügü için sunulmustur.

Anahtar Kelimeler: Deri, tüberküloz, meslek hastaligi, verruka, dermatit, patoloji

Giris

Deri tüberkülozu görülme sikligi o bölgede akciger tüberkülozu sikligi ile paralellik göstermektedir (1). Deri tüberkülozu insidansi ve prevalansi sistemik tüberküloz sikligindaki azalma ile birlikte düsmekte oldugu göze çarparken tüm dünyada HIV enfeksiyonunun yayginlasmasi, immünsüpresif ajanlarinn yaygin kullanimi, ilaça dirençli pulmoner tüberkülozlarin artmasi gibi nedenlerle deri tüberkülozlarinda artislar olmaktadir (2-4). Tüberkülozis verrükoza kutis (TVK), duyarli kisilerde travmaya sik maruz kalan bölgelerde derideki açik yara ve abrazyonlardan Mycobacterium tuberculosis’in direkt inokülasyonu ile olusan kutanöz tüberkülozun nadir görülen bir formudur (5). TVK Asya toplumlarinda daha sik görülmekle birlikte gelismis ülkelerde özellikle kasaplarda, veterinerlerde, hekimlerde (daha çok patolog ve anatomistlerde) görülmektedir (2,3,4,3,4,5). Bu yazida ülkemizde nadir görülmesi nedeniyle 35 yasinda bir veteriner hekimde saptanan TVK olgusu deri tüberkülozlarina dikkat çekmek için sunulmustur.


Olgu Sunumu

Sol el sirtinda olusan nasir benzeri lezyonlar nedeniyle dermatoloji klinigine basvuran 35 yasindaki erkek hasta degerlendirildi. Hastanin öyküsünde lezyonlarin yaklasik 1 yildir mevcut oldugu, önce küçük papül seklinde baslayip daha sonra yavasça büyüdügü, görüntüsü disinda subjektif bir sikayete neden olmadigi ve daha önce sigil tanisi konularak iki kez krioterapi uygulandigi ögrenildi. On yildir veteriner olarak çalisan hastanin ailesinde ve kendisinde kronik öksürük, kilo kaybi ve gece terlemeleri gibi sistemik belirtilerin olmadigi, hastada ve ailesinde geçirilmis tüberküloz öyküsünün olmadigi ögrenildi. Yapilan dermatolojik muayenesinde sol el sirtinda, 3-4. metakarpofalangeal eklem üzerinde, etrafi morumsu bir halo ile çevrili, üzeri yer yer fissüre keskin sinirli 2,5x2 cm çapinda verrüköz plak gözlendi (Resim 1). Bölgesel ve jeneralize lenfadenopati saptanmadi. Hasta çocukluk döneminde Bacillus Calmette-Guerin (BCG) asilanmasi yapildigini belirtti ve BCG skari sol deltoid bölgede tespit edildi. Sistemik muayenesinde ve yapilan rutin laboratuvar incelemelerinde herhangi bir anomali olmayan hastanin gögüs hastaliklari konsültasyonu sonucu Pürified Protein Derivative (PPD) testi 72. saate 22 mm ve akciger grafisi normal olarak degerlendirildi. TVK, hipertrofik liken planus, verruka vulgaris ön tanilari ile lezyondan alinan 3 mm punch biyopsi materyalinin histopatlojik incelemesinde yüzeyde parakeratoz, epidermiste hipergranüloz, perivasküler lenfositik infiltrasyon ve multinükleer dev hücreler içeren non-kazefiye epiteloid granülom yapisi gözlendi (Resim 2). Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla hastaya TVK tanisi konuldu. Hastaya Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) önerdigi sekilde 2 ay dörtlü (Isoniasid 300 mg/gün, Rifampicin 600 mg/gün, Ethambutol 1500 mg/gün, Pirazinamid 1500 mg/gün) ve 4 ay ikili (Isoniasid 300 mg/gün, Rifampicin 600 mg/gün) antitüberküloz tedavi önerildi.


Tartisma

Tüberküloz gelismis ülkelerde ender görülmesine ragmen gelismekte olan ülkeler için halen önemini korumaktadir. DSÖ verilerine göre dünya genelinde her üç kisiden birinde hastalik gelisim riski bulunmaktadir (6,7). Pulmoner tüberküloz sikligindaki artis ile paralel olarak ekstrapulmoner tüberküloz olgulari görülme sikligi artmaktadir. Deri tüberkülozu son yillarda HIV enfeksiyonun görülme sikliginin ve immünsupresif ilaçlarin kullanim alanlarinin artmasi nedeni ile gelismis ülkelerde artan siklikta gözlenmektedir (2-4). Deri tüberkülozu morbiditesi çok yüksek olmamakla beraber, kronik seyir göstermesi ve çok ilaçli tedavi gerektirmesi nedeniyle unutulmamasi gereken ayirici tanilar arasinda yer almaktadir (8-10). Deri tüberkülozu gelismekte olan ülkelerde deri enfeksiyonlarinin %0,1-2,5’ini olusturmaktadir. Deri tüberkülozlarinin klinik sekilleri kisilerin basil ile daha önce duyarlanip duyarlanmamasina, immünitelerine, basilin deriye giris sekline ve basilin virülansi gibi pek çok faktöre bagli olarak degismektedir. Deri tüberkülozlari kisilerin daha önce basille duyarlanma durumlarina göre primer (daha önce basille duyarlanmamis kisilerde), sekonder (duyarlanmis kisilerde) olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Immün cevabin yüksek oldugu kisilerde görülen lupus vulgaris, orta derece immüniteye sahip kisilerde gelisen TVK ve düsük immüniteye sahip kisilerde görülen skrofuloderma, tüberküloz kutis orifisialis ve tüberküloz gomu sekonder (reenfeksiyon) deri tüberkülozlarini olusturmaktadir (5,6). TVK daha önceden basile duyarlanmis kisilerde derideki küçük siyriklar ve travmalardan sonra Mycobacterium tuberculosis’in ekzojen inokülasyonu ile olusmaktadir (5,6,7,8,9,10,11,6,7,8,9,10,11,12). Avrupa’da lupus vulgaris ve skrofuloderma, Asya ülkelerinde ise skrofuloderma ve verrüköz lezyonlar en sik görülen formlardir (5,6,7,8,9,10,11,12,13). Bazi meslek gruplari (hekimler, hastane çalisanlari, kasaplar, veterinerler) TVK gelisimi için riskli olarak degerlendirilmektedir (5). Bizim olgumuz veteriner hekim olarak çalismaktaydi. TVK lezyonlari bizim olgumuzda da oldugu gibi ensik derinin travmaya açik oldugu el sirtinda görülmektedir (6). Baslangiç lezyonlari genellikle eritemli halo ile çevrili küçük asemptomatik papül veya papülopüstüler lezyonlardir. Lezyon yavasça büyüyerek etrafi violese halo ile çevrili, üzerinde yer yer fissürasyonlari olan verrüköz plak halini almaktadir. Lezyondan bazen basmakla keratinöz bir püy gelmesi olabilir (6,7,8,9,10,11). TVK tanisi klasik olarak klinik ve histopatolojik bulgular, tipik öykü (vücudun baska bir yerinde tüberküloz odagi varligi, mesleki maruziyet, yavas ilerleme ve klasik tedavilere yanitsizlik) ve PPD testi pozitifligi ile konabilir (12,13). Bizim olgumuzun veteriner olusu, lezyonun el sirtinda ve yaklasik 1 yildir yavasça büyüme öyküsünün olusu, verrüköz plagin etrafinda viole renkli halo bulunmasi, PPD testi pozitifliginin olmasi ve tipik patolojik bulgularin varligi nedeniyle tanida zorluk çekilmemistir.


Sonuç

Deri tüberkülozu kronik seyir göstermesi ve çok ilaçli tedavi gerektirmesi nedeniyle unutulmamasi gereken ayirici tanilar arasinda yer almaktadir. Özellikle mesleki risk altindaki kisilerde uzun süreli, yavas büyüyen verrüköz plak tarzi lezyonlarda TVK akilda tutulmalidir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Dizayn: F.A.K, Analiz veya Yorumlama: S.P., Literatür Arama: I.C., Yazan: S.Ö. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, et al, Cutaneous tuberculosis: Diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2002,3-319

2. Handog EB, Gabriel TG, Pineda RT, Management of cutaneous tuberculosis. Dermatol Ther 2008,21-154

3. Lai-Cheong JE, Perez A, Tang V, et al, Cutaneous manifestations of tuberculosis. Clin Exp Dermatol 2007,32-461

4. Aydin F, Deri Tüberkülozu. 21. Yüzyilda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuar Tani Yöntemleri Kursu Kitabi, Samsun, 2003

5. Erbagci Z, Tuncel A, Bayram N, et al, Tuberculosis verrucosa cutis in a patient with long-standing generalized lichen planus: improvement of lichen after antitubercular polychemotherapy. J Dermatol Treat 2006,17-314

6. Gonul M, Gul U, Kilic A, Soylu S, Demiriz M, Kubar A, Coexistence of Tuberculosis Verrucosa Cutis with Scrofuloderma. Turk J Med Sci 2008,38-495

7. Verma R, Vasudevan B, Pragasam V, et al, A case of extensive multifocal tuberculosis verrucosa cutis. Indian J Dermatol. 2014,59

8. Tüzün Y, Antonov M, Skrofuloderma. Dermatose 2006,2-112

9. Baykal C, Deri tüberkülozu: 64 olgunun retrospektif degerlendirmesi. Türkderm 2001,35-103

10. Ünal I, zdemir F, Kazandi AC, et al, Deri tüberkülozu: 18 yillik retrospektif degerlendirme. Türkderm 2003,37-32

11. Pereira MB, Gomes MK, Tuberculosis verrucosa cutis associated with tuberculous lymphadenitis. Int J Dermatol 2000,11-856

12. Sehgal VN, Srivastava G, Bajaj P, Re-infection (secondary) inoculation cutaneous tuberculosis. Int J Dermatol 2001,40-205

13. Foo CCI, Tan HH, A case of tuberculosis verrucosa cutis undiagnosed for 44 years and resulting in fixed-flexion deformity of the arm. Clin Exp Dermatol 2005,30-149